Chapitre

Résultats des Sanatoria pour tuberculeux.

Par le Directeur de l'Assurance contre l'invalidité et la vieillesse des villes libres

M. Qebhard, Lùbeck.

Une exposition exacte des résultats obtenus dans Tensemble des Sanatoria est une chose difficile entre toutes. Les établissements portant le nom de Sanatoria pour tuberculeux sont trop différents en eux-mêmes pour que le succès obtenu sur des personnes dans Tun d*eux puisse être reporté sur tous les autres établissements comme une formule pure et simple. Ils ne se rapprochent que par la méthode de traitement, le procédé thérapeutique hygiéno-diététique: ceci est le seul signe distinctif qui leur est commun. Le traitement hygiéno-diététique est joint à l'emploi des moyens curatifs spécifiques (surtout de la tuberculine) dans un établissement et dans l'autre pas. Ce n'est pourtant point là la cause unique d'une différence essentielle de ces établissements qui rendent si difficile une comparaison des résultats de traitement obtenus, mais surtout et avant tout dans l'hétérogénité de la tâche qui, suivant le caractère divers de leurs prestataires, leur est imposée par ces derniers. Si ce prestataire est une Assurance d'invalidité et de vieillesse*), il sera plus facile de déterminer les cas pouvant être admis dans les Sanatoria que lorsqu'il s'agit d'établissements soutenus par des particuliers ou appartenant à des associations de bienfaisance, corporations confessionelles ou autorités communales. Les Assurances sont limitées par la loi sur les Assurances (art. i8 et 47) dans leur action relative au traitement curatif de leurs assurés en ce sens qu'elles ne peuvent intervenir que si la marche de la maladie fait supposer l'incapacité de travail, ce qui motiverait la demande d'une rente d'invalidité à payer par l'Etat «ou s'il y a lieu de supposer que le bénéficiaire d'une rente d'invalidité récupérerait la capacité de travail par un traitement curatif :. De pareilles restrictions dans le choix des malades n'existent pas pour les autres prestataires de Sanatoria.

Ces restrictions doivent en première ligne nécessairement avoir une influence décisive sur le choix des personnes à envoyer dans les Sanatoria. Les Assurances doivent pouvoir se dire comme base de leurs prestations qu'il y a espoir fondé que le traitement curatif qu'elles vont engager amènera le retour de la faculté de travail; cette considération doit même les guider dans les admissions dans leurs Sanatoria tandis les autres Sanatoria ne sont pas soumises à cette obligation. Il est clair qu'on ne saurait mettre en parallèle les résultats des deux systèmes quand il s'agit, d'un côté, d'un établissement où le choix des malades admissibles a lieu strictement d'après le principe énoncé, et de l'autre côté, d'un établissement

•) Où, dans la suite, il sera parlé d'Assurances, l'on devra également comprendre les Caisses qui, d'autre part, sont chargées de l'Assurance contre l'invalidité. Le nombre de ces Caisses est de 9, celui des Assurances contre l'Invalidité et la vieillesse est de 31.

où Ton ne vise que l'amélioration de Tétat du malade, ou d'un établissement où la guérison du malade dans le sens clinique du mot est considérée comme un succès.

En vérité cependant, les divers Sanatoria ne sont nullement si strictement diversifiés. Ce qui les a sensiblement nivelés, c'est le fait que dans la plupart d'entre eux se trouvent des malades (et ils sont même en majorité) qui y ont été envoyés par les Assurances. D'autre part la délimitation, prescrite par la loi, du cercle des malades pour lesquels une Assurance peut se charger de fournir les frais d'un traitement curatif, ne s'effectue pas toujours, et notamment ne se fait pas partout avec la même rigidité. Ajoutons à cela qu'un assez grand nombre de Sanatoria ont, dès le début, sans qu'ils y eussent été forcés par la loi, toujours tenu à ce qu'on ne leur envoyât que des malades promettant de guérir ou susceptibles d'une amélioration permettant d'espérer le retour de leur faculté au travail.

Dans l'appréciation des résultats des divers Sanatoria, il faudra cependant ne pas perdre de vue la diversité des buts qui ont présidé à leur fondation. On verra que, conséquemment, la composition du nombre des malades avait été différente et, cela étant, les résultats du traitement avaient dû également être différents sans que pour cela il fallût apprécier différemment l'action médicale dans les deux établissements, et juger que le système de traitement estpius favorable dans l'un que dans l'autre.

Quant à l'appréciation des résultats du traitement dans les Sanatoria, elle est dominée par le point de vue d'où l'on envisage cette question. Au point de vue des Assurances il y aurait plein succès pour toutes les personnes qui sont en traitement, si elles pouvaient recouvrer à jamais leur faculté de travail ou, dans le cas où celle-ci n'aurait été que périclitée, si elles voyaient cette force raffermie au point de pouvoir y compter pour toujours, indépendamment du fait si la maladie locale était ou non influencée. Par contre, celui qui n'envisage que le côté médical de la chose ne parlera d'un plein succès que lorsque la maladie sera écartée, >guérie« et que le retour en sera prévenu; à ce point de vue il y aurait plein succès alors même que les malades en traitement ne pourraient plus vaquer à leur besogne, exercer leur métier, pourvu que leur vie ne soit plus à l'avenir en danger par suite de la maladie combattue. Le philanthrope qui dans l'extension du traitement des tuberculeux ne voit qu'un moyen, rendre plus supportable et d'atténuer les souffrances de l'humanité, sera content si l'on obtient ce résultat partiel, même s'il n'y a ni guérison ni retour au travail. Au point de vue de l'économie sociale quand on ne s'identifie pas avec les Assurances en ce qui concerne le but du traitement curatif, on se félicitera, notamment au point de vue du futur développement de toute la nation, que ce traitement des tuberculeux diminue le danger de la contagion de la maladie, soit parce que les malades en question ne portent plus en eux les germes de contagion, ou même s'ils les possèdent, ne les propagent plus, cessant ainsi de mettre les autres en danger.

Ces divers points de vue ne sauraient être séparés par le critique sous pein e de tomber dans l'étroitesse qui, dans une affaire aussi importante et si vaste que celle qui nous occupe ici, serait fort mal placée. Ce qu'on a à considérer comme résultat global des Sanatoria se compose de ce qu'ils ont fait dans différentes directions. Cela est nécessaire, afin qu'on puisse se rendre compte de la portée de ce succès global autant du moins que cela est possible en raison du court espace de temps écoulé depuis la création des Sanatoria et en raison de la nature des choses qui exclut la possibilité d'exprimer en chiffres ronds les résultats de leur action.

Un point fort important pour l'appréciation de l'affaire doit encore être mentionné, savoir la durée du traitement curatif dans les Sanatoria. Il n'y a

pas de doute que pour atteindre „la guérison^ des tuberculeux par la méthode hygiéno-diétédque, la durée du traitement, telle qu'elle est observée dans es Sanatoria, n'est suffisante que dans un nombre très restreint de cas.

Pour les malades qui paient eux-mêmes ou pour lesquels les paiements se font par des particuliers, des fondations de bienfaisance et des sociétés, la durée de ce traitement se règle suivant les moyens pécuniaires. Malheureusement e moment où les ressources viennent à être épuisées n'arrive que trop tôt, selon les cas; on ne saurait guère déterminer un laps pour le temps que doit durer le traitement de telles personnes. Il en est à peu près de même pour les personnes dont les frais d'hospitalisation sont payés par les caisses-maladie ou les communes. Mais la chose change quand une Assurance se charge de subvenir aux frais. Il est vrai qu'il n'y a pas de prescriptions légales portant que le traitement ne doit pas dépasser une certaine durée. Ce qui doit donc préoccuper c'est de chercher à atteindre ce but consistant à rendre à la personne munie d'une assurance la faculté du travail, si elle l'a perdue, ou à la conserver encore si elle est périclitée. En conséquence il faudra suspendre le traitement dès que ce résultat est atteint ou qu'on voit avec certitude ou une grande probabilité qu'il ne pourra pas être atteint L'expérience*) ayant démontré que ce résultat — ne pas le confondre avec la guérison — là où il peut être obtenu, exige un traitement d'environ trois mois. C'est ce laps de temps que les Assurances ont établi comme durée de traitement. Ici encore il y a eu des différences, les unes ont fixé trois mois comme durée régulière et en tout cas maximale du traitement, les autres ont adopté ce délai comme durée moyenne. Cette dernière manière de voir permet donc de supposer que le traitement sera prolongé d'un ou de quelques mois quand on saura que le résultat cherché pourra être atteint par suite de cette prolongation, et abrégé quand le retour de la faculté de travail s'est effectué déjà plus tôt.

Cette régularisation de la chose conçue non pas au point de vue de la nguérison^ de la tuberculose, mais sous celui de la reprise du travail, a, en raison de la prépondérance des malades envoyés dans les Sanatoria par les Assurances, exercé une influence très décisive sur la fixation de la durée de la cure. Il est donc naturel que ceux qui croient ne devoir juger les Sanatoria que d'après le chiffre plus ou moins grand des „guérisons" ne seront pas contents des résultats d'un traitement s'effectuant sur une pareille base, même si les résultats venaient à être satisfaisants sous le point de vue qui avait motivé la cure.

Si, d'après ce qui précède, il est difficile de grouper nettement les établissements dits populaires, en raison de leur diversité, la chose devient impossible quand on veut étendre ces considérations aux établissements destinés pour le traitement de la tuberculose des personnes aisées. Il n'y a pas de doute <iue dans ces établissements dont les anciens ont servi de point de départ pour la création des Sanatoria populaires et de modèles pour leur organisation, des guérisons et des améliorations importants de cas assez graves de tuberculose ont été opérées et obtenues en assez grand nombre; mais les conditions sous lesquelles elles se sont effectuées diffèrent considérablement de celles présidant au traitement pratiqué dans les Sanatoria populaires. Mais ce qui fait que les Sanatoria ouverts aux personnes aisées sont moins favorablement placés, c'est qu'une sélection des malades suivant les chances de guérison ou probabilités de non guérison ne peut se faire que sur une échelle plus petite que lorsqu'il s'agit d'envoyer les malades dans les Sanatoria

•) Engelmann, Arbeiten aus dem Kaiserlichen Gesundheitsamt, vol. XVIII (1901) 156.

populaires. En revanche, ces Sanatoria sont plus favorisés en ce sens que la durée du traitement de leurs pensionnaires peut, en général, s'étendre beaucoup plus longuement que chez les malades des Sanatoria populaires. Enoutre une grande partie des personnes soignées dans les établissements destinés aux personnes aisées, peuvent arranger leur genre de vie de façon à conserver dans une large mesure les résultats obtenus, ce qui, le plus souvent, n'est pas possible dans la même mesure aux malades sortis des Sanatoria populaires. L'exposé ci-après des résultats obtenus par le traitement des tuberculeux dans les Sanatoria allemands n'englobe pas parsuite de ces réflexions, les Sanatoria destinés aux malades fortunés.

Les rapports sur les résultats du traitement des malades dans les Sanatoria populaires sont élaborés par l'Office Impérial d'hygiène publique (Kaiserl. Gesundheitsamt) et l'Office d'Assurance ouvrière de l'Empire (Reichsversicherungsamt). Les comptes-rendus de ce dernier sont rédigés dans un autre sens que ceux faits par l'Office Impérial et les représentants de chacun des Sanatoria. Nous parlerons donc de chacun d'eux séparément. Considérons d'abord les résultats des travaux de l'Office Impérial d'Hygiène.

Les résultats des travaux de l'Office Impérial sont consignés dans deux articles du conseiller gouvernemental Engelmann*) et deux élaborats assez volumineux du Dr. Hamel.**) Les deux premiers cherchent à dégager des matériaux recueillis, les chiffres permettant de faire certaines conclusions systématiques: le premier article est basé sur les questionnaires (Zâhlkarten) que les médecins de la plupart des Sanatoria existant à cette époque envoyaient sur les malades en traitement jusqu'à fin 1898, et le second sur les questionnaires envoyés depuis le commencement de 1899 jusque vers le milieu de 1900. Le premier article parlait de 2610 malades, le second de 6273 malades. Le résultat a été le suivant:

Déduction faite des cas de décès, il y a eu, sur cent malades renvoyés des sanatoria, pour la période 1896/98 1 899/1 900

capables de travail complet pour l'ancienne

profession 65,7 % 67,3 %

capables de travail complet, mais pour une

autre profession 6,5 % 7»i %

capables de travail partiel 12,8 7o i4»6 %

incapables de travail 15,1 % ii»o %

Il ressort, en général, du résultat final du traitement que

sur chaque cent de malades traités dans les périodes 1896/98 1899/ 1900

ont été guéris ou améliorés 84,6 % 87,7 %

non améliorés 9iO % 8,8 7^

sortis aggravés 3,7 7o 3,i %

morts 2,6 0/0 0.5 %

•) Arbeiten aus dem Kaiserlichen Gesundheitsamt XV^III (190 1) 143. ••) Tuberkulose-Arbeiten aus dcm Kaiserlichen Gesundheitsamt, cahier 2, 1904 et cahier 4, 1905.

En mettant en regard les chiflfres qui précèdent, on voit que les résultats de la seconde période se sont sensiblement améliorés par rapport à la première période ; la cause en est sans doute le perfectionnement survenu dans le traitement des malades, et surtout le choix plus prudent des malades pouvant être admis dans un Sanatorium. Parmi les malades envoyés aux Sanatoria il y en avait qui, au moment de leur admission, avaient encore leur faculté de travail, de sorte qu'il ne faut pas mettre sur le compte du traitement tous les cas des malades sortis capables de travail. Mais pour le grand nombre des malades renvoyés, c'était bien le cas.

Les résultats varient sensiblement selon le degré de la maladie. Pour la période 1899- 1900, il a été établi que

ont été renvoyés comme guéris comme

ou améliorés stationnaires

comme aggravés

comme décédés au Sanatorium

sur 100 malades du

premier degré 95,2

sur 100 malades du

2 e degré 89,9

sur 100 malades du

3e degré 71,5

Le stade I comprend, selon la division des stades de Turban, les cas de catarrhe du sommet pulmonaire d'un côté ou des deux côtés, d'infiltration d'un sommet ou de légère matité d'un lobe tout au plus ou de deux demi-lobes. Sous le stade II on comprend les cas chez lesquels se trouve une infiltration d'un sommet accompagné de bronchite et péribronchite étendue, une infiltration des deux sommets ou une matité prononcée et limitée de tout un lobe ou de deux demi-lobes. Le stade III comprend toutes les affections dépassant le deuxième degré.

Sur 441 parmi 5986 malades soignés où cette constatation a pu être faite, soit chez 7,4 %, l'état des poumons, à la sortie des malades, était normal ou presque normal. Les variations dans l'intérieur du groupe embrassant les malades se trouvant dans la même période de maladie n'ont pu être exprimées en chiffres.*) La façon dont s'est opérée, au cours du traitement, le passage d'une période à une autre chez une partie des malades en question, résulte du tableau ci-dessous. Les six premières colonnes contiennent le nombre des passages d'une période plus élevée à une autre plus basse, c'est-â-dire à une amélioration ou un rétablissement (o); dans les six dernières colonnes sont inscrites les transformations de formes de maladies plus légères en aggravées, ainsi que les cas de mort survenus dans chaque période.

Illenl

III en o

Ilenl

II en o

I en o

lenll lenlll'

I en mort

IlenlII

II en mort

III en mort

En somme, on put donc constater, pendant le traitement, des changements manifestes dans 1784 cas sur les 5986 cas, savoir 1681 ou 28,1 % améliorés ou en guérison, et 72 aggravés; sur 31 malades morts dans les Sanatoria, 27 se trouvaient, au moment de leur admission, à la troisième période, 3 dans la deuxième, et seulement i dans la première période de la maladie. Particulièrement fréquents

•) Engelmann, vol. XVIII, page 151.

étaient les passages d'une période en celle qui lui était immédiatement inférieure ou supérieure, soit de III en II, de II en I et de I en II, de II en III.

L'information fournie par les cartes questionnaires sur l'existence de bacilles de Koch était incomplète pour le compte — rendu de 1899/ 1900.

„Sur chaque 100 des 3582 malades, sur lesquels il y avait des données complètes:

52,8% avaient, lors de leur admission, des bacilles tuberculeux, 47, 2 ^oï^'cii avaient point, 40,2% „ „ „ „ renvoi, „ „ „ 59»o7o f*

(0,8 % étaient morts)."

Si précieux que fussent ces résultats, de nombreuses observations, notamment celles qui montraient que la durée des succès atteints laissait dans beaucoup de cas à désirer, indiquaient qu'il fallait donner de l'extension aux recherches. Ce t ce qui a été accompli par les travaux de Hamel.

Ces travaux ont eu pour base des questionnaires envoyés à l'ofifice d'hygiène publique depuis 1896 jusqu'à fin 1900 par les différents Sanatoria allemands. Ils embrassent donc pour une partie considérable le même matériel qui avait servi de base aux travaux d'Engelmann, mais ils ont été faits d'après une autre méthode, en ce sens qu'ils ont été élaborés pour chaque Sanatorium séparément, mais d'après un plan uniforme pour tous. Nous possédons jusqu'à présent les résultats pour les huit établissements suivants : Grabowsee, Planegg, Ruppertshain, „Weickers Krankenheim" à Gôrbersdorf, Friedrichsheim, Albertsberg, Belzig et le sanatorium des caisses de mineurs (Knappschaftsheilsiàtte) Sùlzhayn.

Si les questionnaires ont été recueillis jusqu'à fin 1901 et pas au delà, c'est qu'à partir de cette date on a introduit pour l'usage général un nouveau formulaire questionnaire différant essentiellement des formulaires antérieurs.

Les principes qui réglaient l'extension ou la limitation du traitement 'l'étaient naturellement pas exactement les mêmes, et même les divergences d'opiu x sur le genre des malades étaient inévitables. Néanmoins, étant donné que l'élaboration des matériaux de l'Office Impérial d'Hygiène est faite avec le plus grand soin et la plus minutieuse exactitude,*) il n'est pas impossible d'établir, à l'aide des chiffres obtenus pour les différents Sanatoria, du moins, les points servant nécessairement à l'appréciation des succès obtenus par le traitement dans les Sanatoria. Le nombre des cas fournis par les huit établissements à fin d'observation, est tellement grand que cela paraît bien ju.stifié.

Dans les Sanatoria de Ruppertshain, Belzig et Weickers Krankenheim il y a des malades hommes et femmes, dans les autres rien que des hommes. Les exercices qui entrent en ligne de compte, le nombre et le sexe des malades résultent du tableau suivant:

Grabowsee

Weickers Krankenheim Ruppertshain ....

Knappschaftsheilstâtte

Sùlzhayn

Exercices

Nombre des malades soignés

hommes

femmes

Friedrichsheim .

Belzig ....

Ensemble 12374 10 337 2037

*) Hamel 1. c. cahier 2 page 27 etc.

Il ne peut s*agir ici que de faire ressortir v»^. t- aux volumineux que 'Office Impérial d*Hygiène a fait faire pour les malades traités dans ces établissements, de faire ressortir, disons-nous pour tous les huit établissements, la moyenne des différents points qui aident le mieux à trouver la réponse à la question de savoir si et quel succès le traitement a eu. Cette réponse a trait à l'état général des malades, leur poids, leur toux, leurs crachats et bacilles tuberculeux, s'il y a eu fièvre et sueurs, quel est l'état des poumons et la capacité de travail. Dans tous ces points il est fort important, souvent décisif, pour juger du succès, de pouvoir comparer l'état du malade au moment de son admission au Sanatorium avec <^elui du jour de son renvoi. A cet effet, les matériaux se trouvant à la disposition de l'Office Impérial d'Hygiène suffisait sous tous les rapports, sauf pour la caractéristique de a capacité de travail. Il n'y a des données que pour l'époque du renvoi, mais non celles pour l'admission. Afin de reconnaître jusqu'à que point la capacité de travail est rétablie par le traitement dans le Sanatorium, on ne peut que s'en tenir au fait déjà mentionné, à savoir que parmi les malades reçus dans les Sanatoria il s'en trouve bien quelques-uns qui, au moment de l'admission, étaient aptes au travail, mais que le nombre en est restreint, que la plupart se trouvaient dans l'état d'incapacité de travail.

La composition du contingent des malades en traitement suivant les stades de leur tuberculose au moment de leur admission (comparer pour la division des stades page 159) résulte de ce qui suit.

Il y a eu sur chaque 100 au stade à I I— II II II— m III

Grabowsee

malades hommes

Planegg

Ruppertshain

femmes

Weickers Krankenheim*)

hommes

femmes

Friedrichsheim

hommes

23iO

Albertsberg

Belzig**)

femmes

Sûlzhayn

hommes

39ii

Les chiffres moyens obtenus pour les huit établissements en question, chiffres où n'ont été pris en considération que les malades dont le traitement dans le Sanatorium s'est étendu sur un espace d'au moins six semaines, sont les suivants.

*) Sans données du stade: hommes 210, femmes 41. ••) Sans données du Stade I.

Tableau i.