I. La phtisie peut être guérie

L'image de Hermann Brehmer, cet homme qui a consacré sa vie à trouver le moyen de guérir la phtisie, se pré.sente involontairement à l'esprit en même temps que cette question. Hermann Brehmer avait déjà choisi comme sujet de dissertation pour sa thèse de doctorat cette phrase d'Hippocrate, que la phtisie est guérissable à ses débuts, et il a prouvé l'exactitude de cette thèse par les travaux de toute sa vie. La médecine était encore à cette époque dans le signe du chaos et considérait particulièrement la phtisie comme un mal dont l'issue fatale ne pouvait être évitée par aucune force humaine. Lorsqu'un phtisique venait à guérir, on soulevait aussitôt des doutes au sujet de l'exactitude du diagnostic. Contrairement à l'opinion alors répandue l'esprit ardent de Brehmer était entièrement convaincu et dominé par cette idée, que la phtisie est guérissable. En 1854 il fonda à Grôbersdorf un petit sanatorium pour phtisiques. Partant de l'idée de Rokitansky, abandonnée aujourd'hui, que le cœur des phtisiques est trop petit et

trop faible, il voulait agir sur les malades dans le but d'en faire pour ainsi dire d'autres hommes, c'est-à-dire des hommes d'une autre constitution. Il attachait au choix de la localité une importance décisive. A son avis un établissement de ce genre ne pouvait être situé qu'au milieu d'une région montagneuse relativement immunisée. Dans cet établissement il introduisit la méthode de traitement par la diète et les moyens physiques (physico- diététique). Il chercha à combattre la perte de poids par une nourriture abondante et riche en matières grasse*. L;i force des muscles, du cœur particulièrement, devait être augmentée par des promenades dont la durée et l'exercice, quant à l'escarpement des pentes à gravir, augmentaient légèrement chaque jour, sans aller jamais jusqu'à la fatigue. Il chercha à exciter les fonctions de la peau et à endurcir ses malades par un traitement hydropathique. Tous ces moyens de traitement devaient être employés, non pas seulement d'une façon rigoureusement individuelle; ils devaient aussi varier suivant l'état du malade tous les jours et même presque toutes les heures. Rien que pour cette raison déjà il était nécessaire d'interner les malades dans un établissement fermé, afin que le médecin pût les surveiller d'une façon continue et agir sur eux à chaque instant. Dans bien des cas il devait également remplir un rôle d'éducateur et agir sur le moral des malades. Au début Brehmer ne fut pas pris au sérieux par la majorité des médecins et il ne fut soutenu que par le nombre fidèle des malades guéris. Mais sa clairvoyance et la vue des succès obtenus dans son établis.sement accrurent la conviction dont il était profondément pénétré, et c'est avec une énergie inf;itigable et une constance inébranlable qu'il parvint enfin à faire valoir ses idées. Le petit établissement fondé à Gôrbersdorf avec les moyens les plus modestes devint un grand sanatorium qui attira les regards du monde entier et qui fut le lieu de pèlerinage des phtisiques cherchant leur guérison.

Un élève de Brehmer, Pierre Dettweiler, qui fut lui-même un des malades guéris par son maître, se chargea en 1876 du sanatorium de Falkenstein dans le Taunu.s, aux environs de Francfort s. Mein. Tout en maintenant les principes généraux de la méthode de Brehmer, il modifia cette méthode sur des points importants. Il émit d'abord l'opinion (ju'il n'était pas indispensable d'être dans une région v relativement immunisée*, et que la phtisie pouvait être guérie dans un établissement situé dans un climat ne présentant pas d'extrêmes, exposé au soleil, dans une forêt au milieu d'un air pur et sans poussières. Il introduisit également, surtout au début du traitement, le repos en plein air, couché, au lieu des promenades méthodiques, et il fit coucher ses malades la fenêtre ouverte, nuit et jour.

Nous renvoyons pour plus de détails sur l'histoire des sanatoriums et de leurs efforts, au fascicule II des travaux sur la tuberculose, à l'Office Impérial d'Hygiène, préparé par Mr. le Dr. Hamel.

Tandis que les sanatoriums de Gôrbersdorf et de Falkenstein prenaient de plus en plus d'importance à la suite de leurs succès, on éprouva bientôt le besoin de s'occuper aussi des classes non fortunées. Car ces établissements n'étaient guère accessibles plus ou moins qu'aux riches. Le premier ^ sanatorium populairec établi en Allemagne pour les tuberculeux fut fondé par Dettweiler à Ruppertshain près de Falkenstein. Le propriétaire de Falkenstein, l'Association pour les soins à donner aux convalescents, à Francfort s. Mein, une sorte de société anonyme, dans laquelle Maurice Schmidt occupe une situation prépondérante, ne distribue à ses membres qu'une part relativement faible du bénéfice.

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Le sanatorium populaire de Ruppertshain fut fondé avec le surplus accumulé. Il fut décidé en 1892 et inauguré en 1895.

Dans l'intervalle, stimulé surtout par Ernest von Leyden, un mouvement avait pris naissance en vue de créer des sanatoriums populaires dans le genre de celui de Ruppertshain. Dans plusieurs conférences Leyden avait demandé la création de sanatoriums ou hôpitaux spéciaux pour phtisiques, surtout de la part des communes, et il avait apporté toute son autorité comme professeur de clinique en faveur du traitement physico-diététique.

Dans le chapitre 2 de ce mémoire Mr. le Professeur Pannwitz traite des Associations qui ont entrepris de propager et d'encourager ce mouvement. En sa qualité de secrétaire général du Comité Central Allemand pour la création de sanatoriums il a été non seulement témoin, mais aussi agent actif et zélé de la propagande entreprise dans ce but. Le Congrès de Berlin de 1899 a contribué notamment à attirer l'attention publique sur l'importance des sanatoriums. C'est ainsi que l'Association des Dames Badoises, dont l'organisation est un modèle, (voir chap. 23) doit sa création à ce Congrès.

Mais il eût été impossible de donner au mouvement en faveur des sanatoriums toute l'importance qu'il a prise aujourd'hui, si les établissements de l'assurance obligatoire ne l'avaient pas secondé. C'est surtout le traitement préventif dû à l'assurance-invalidité et inauguré par Mr. H. Gebhard, Directeur des établissements d'assurance hanséatiques, qui a donné aux sanatoriums l'extension qu'ils ont actuellement et qui dépasse toutes les espérances. Ces sanatoriums font donc partie des bienfaits que la législation sociale a répandus en Allemagne. Le chapitre 3, dû à la plume très compétente de Mr. Bielefeldt, Conseiller Intime, de l'Office Impérial des Assurances, contient des renseignements précis sur l'assurance obligatoire et la tuberculose.

Il serait superflu de motiver le fait que ce mémoire, qui a trait à la lutte contre la tuberculose en Allemagne, s'occupe en détail des sanatoriums. Dans le chapitre 4, les architectes Mr. H. Schmieden et Mr. Boethke, qui ont sous ce rapport une très grande expérience personnelle, traitent de l'installation des bâtiments et des frais de construction, en même temps qu'ils donnent des descriptions illustrées de quelques sanatoriums. Sous ce dernier rapport le manque de place a obligé à des limites restreintes. D'autres sanatoriums sont mentionnés aux chapitres 20 — 26. La carte contenue dans le supplément de ce mémoire indique la répartition des sanatoriums en Allemagne.

Mr. le Professeur Mo e lier a décrit au chapitre 5 le traitement dans les sanatoriums d'une façon claire et précise. Il ressort de cette description que le traitement employé n'est pas uniforme, et que les malades sont traités individuellement et non pas d'après une méthode unique. Enfin le traitement physico-diététique n'exclut pas l'emploi de moyens différents (tuberculine etc.); au contraire, sans être intolérant, il représente la forme de phtisiothérapie reconnue comme la meilleure.

U y a maintenant huit ans que l'on fait usage des sanatoriums d'une façon appréciable. On peut donc examiner déjà, à l'aide des renseignements donnés par la statistique, la question des succès obtenus par le traitement dans les sanatoriums. Mr. Gebhard s'est chargé de cette question difficile au chapitre 6, avec son habileté et sa compétence habituelles; plusieurs points du chapitre 3 touchent également toutefois à cette question.

Dans le courant de ces huit années les établissements d'assurance régionaux seuls ont dépensé 33 millions de marks pour la construction de sanatoriums et

35 millions pour le service de ces sanatoriums (voir page 27). En outre ils ont prêté à un faible taux 178 millions à des communes, associations, etc. pour des établissements de bienfaisance agissant dans le même sens que les sanatoriums. Il faut encore ajouter à ces sommes importantes les capitaux également très importants versés par d'autres associations, corporations etc., dans le même but. Les sanatoriums forment donc une fraction notable du patrimoine national et ce serait de la négligence, au point de vue économique, que de ne pas se demander si des capitaux aussi importants rapportent un profit quelconque.

Or, les établissements d'assurance nous fournissent également sous ce rapport un concours dont l'importance ne saurait être trop appréciée, c'est-à-dire une statistique excellente. Dans le courant des huit dernières années ici 806 personnes ont été prises en traitement contre la phtisie, dont 83213 dans des sanatoriums (voir page 27). Tous ces malades, même après leur sortie, sont soumis à une surveillance continue, telle qu'elle n'est possible que dans le cas de personnes d'une classe limitée et réunie par des caisses de corporations. Le résultat obtenu au début dans les sanatoriums s'affaiblit considérablement après la sortie de l'individu, mais 30% des personnes traitées sont encore, cinq ans après leur sortie du sanatorium, dans un état de rétablissement tel qu'il n'y a pas lieu de prévoir l'invalidité dans un temps rapproché. Elles sont donc guéries au point de vue social. Dans le courant des huit dernières années 25 000 membres des caisses d'assurance ont été ainsi guéris de la phtisie par les sanatoriums et par l'intervention des établissements d'assurance. Cela pourra paraître peu si l'on songe qu'il y a en Allemagne un million de phtisiques, mais pour chacun de ces 25 000 individus cela est tout, et c'est considérable au point de vue du bien-être social.

La statistique des établissements d'assurance repose sur des renseignements officiels recueillis par des autorités médicales compétentes, sans souci de flatter les chiffres. C'est pourquoi ces résultats sont dignes du maximum d'intérêt. Il est vrai qu'ils ont un défaut, c'est qu'ils envisagent en première ligne la capacité de travail de l'individu, et non son état au point de vue clinique. Mais on peut admettre qu'un phtisique qui a conservé toute sa capacité de travail au bout de cinq ans après sa sortie du sanatorium, et chez lequel il n'y a pas lieu de prévoir l'invalidité dans un temps rapproché, peut être considéré également comme guéri au point de vue clinique.

Néanmoins la statistique des établissements d'assurance présente une lacune qui empêche de. l'utiliser telle qu'elle est pour juger des résultats du traitement au point (le vue clinique. L'Office Impérial d'Hygiène s'est efforcé de combler cette lacune. Nous renverrons à ce .sujet aux renseignements et aux tableaux contenus dans le chapitre 6. On y trouvera également un témoignage éclatant des bons résultats donnés au point de vue clinique par le traitement dans les sanatoriums. Cela ressort de la façon la plus frappante des tableaux des établissements d'assurance hanséatiques, dont la statistique est la plus ancienne et mentionne les meilleurs résultats au point de vue de la durée (voir page 175). Suivant les communications de Gebhard dans ce mémoire, on ne pourra plus entendre reprocher aux sanatoriums que leurs résultats ne valent pas les sommes «ju'ils coûtent, ni la peine et les soins qu'ils exigent, d'autant moins que non seulement le nombre des phtisitjues traités dans les sanatoriums augmente constamment, mais aussi que les résultats sont toujours meilleurs d'année en année, peut-être par suite de ce qu'on choisit de plus en plus judicieusement les cas de maladies à traiter. Car les

chiffres ont montré que plus les signes caractéristiques de la maladie sont graves chez l'individu au moment de son entrée dans un sanatorium, moins il y a de chances que le traitement soit couronné de succès. Ceux qui ont attendu des sanatoriums plus que ces derniers ne donnent en réalité, ont trop exigé de ces établissements. Un administrateur aussi froid que H. Gebhard se déclare satisfait de leurs succès après une étude approfondie (voir page 196), et en effet un traitement de trois mois seulement en moyenne d'une maladie comme la phtisie ne peut guère donner plus de succès que ceux dont les sanatoriums peuvent se vanter.

Le fait que le succès est d'autant plus grand que le traitement a commencé plus tôt a conduit à créer des moyens de diagnostiquer la maladie le plus tôt possible. Il faut mentionner ici en première ligne l'analyse gratuite de la salive, qui est entreprise par des instituts spéciaux (voir page 333 etc.), ainsi que par les établissements de prévoyance. Grâce à l'initiative du directeur ministériel Mr. Althoff on a créé à l'Université de Berlin une polyclinique pour la tuberculose, qui sert non seulement d'établissement de recherches et d'instruction, mais aussi à faire des diagnostics à temps et à les communiquer aux médecins traitants (voir M. Wolff, La polyclinique pour la tuberculose à l'Université. Compte-rendu de la première réunion des médecins traitant la tuberculose, 1903, page 20, et État de la lutte contre la tuberculose, 1903, page 40).

Mais en Allemagne on n'obéit pas à un culte aveugle en ne faisant usage que de sanatoriums, et on a également recueilli des résultats d'expériences avec d'autres moyens de guérison; on trouvera des renseignements à ce sujet dans les comptes-rendus sur le traitement dans des établissements de guérison ouverts (chapitre 7) et avec des moyens spécifiques (chapitre 7), ainsi que dans le tableau de la page 27. Il y a lieu de citer également ici les maisons de rétablissement forestières (voir les chap. 9 et 10 et page 21). Mais on n'a pas réussi encore à trouver un autre mode de traitement équivalent à celui des sanatoriums comme succès, ou même le dépassant.

IL La tuberculose est une maladie contagieuse.

»Dans l'état actuel de la science, la tuberculose est une maladie contagieuse pouvant se propager d'un individu à l'autre, particulièrement sous sa forme de phtisie pulmonaire ou laryngienne.* Cette phrase, formulée par moi, a été établie le 24 juin 1904 par l'Office Impérial d'Hygiène, et le 16 juillet le Chancelier de l'Empire l'a portée à la connaissance générale pour qu'on s'en inspire (voir page 325). Son exactitude n'est du reste contestée aujourd'hui par personne. Or, si nous consultons l'Histoire de la Médecine, nous voyons que la tuberculose a été considérée à plusieurs reprises comme maladie contagieuse, mais que cette idée a constamment fait place à d'autres opinions. Le grand Morgagni par exemple tenait la phtisie pour tellement contagieuse qu'il ne voulait disséquer aucun cadavTe de phtisique. A. Kayserling a pubhé (Berhn 1904) la traduction d'une loi édictée le 11 novembre 1754 par la ville de Florence pour prévenir la phtisie, ainsi que d'une instruction populaire sur la contagion de la phtisie, parue à Naples en 1782. Bien qu'il ressorte clairement de ces mesures prises par les autorités italiennes une profonde conviction que la phtisie est une maladie contagieuse, jamais pourtant cette idée n'a pu s'implanter d'une façon générale ni durable. C'est seulement par la voie expérimentale que ce résultat a été obtenu. Bien qu'il existe toutefois quelques devanciers, par exemple Klencke, l'ère des

expériences sur la tuberculose ne commence cependant qu'avec J. A. Villemin, qui prouva par voie d'expériences, dans ses Études sur la tuberculose (Paris 1868), que la tuberculose est spécifque et peut être inoculée. L*œu\Te classique de Villemin, qui produisit une révolution dans les idées répandues alors sur le scrofule et la tuberculose, fut le point de départ d'une véritable 6é\Te d'expériences dans le but de chercher la solution de ce problème fondamental. J'ai moi-même pris part à ces expériences avec mon ami Jules Cohnheim. La plupart des chercheurs allemands, £. Klebs à leur tête, se rangèrent à l'avis de Villemin. Nous arrivâmes à un point de vue contraire, que nous publiâmes dans les Archives de Virchow (vol. XLV page 216). Toutefois peu de temps après cette publication je pus me convaincre cjue les expériences ne réussissaient que dans le souterrain aux animaux de l'Institut pathologique, et en aucun autre endroit. (Voir E. Klebs, Archives de pathologie expérimentale, Livre I, page 167, remarque). Plus tard mon ami Cohnheim acquit la même conviction, et par son expérience géniale de l'inoculation dans la chambre antérieure de l'oeil il a clôturé définitivement la discussion de cette question. Dans son traité récapitulatif »I^i tuberculose au point de vue de l'étude de la contagion < (Leipzig t88i, reproduit dans les traités choisis, page 655) il arrive à cette conclusion: ^On peut considérer comme appartenant à la tuberculose tout ce qui produit la tuberculose par l'inoculation à des animaux d'essai convenablement choisis, et rien de ce qui donne lieu à inoculation inefficace, c

R. Koch fit faire un pas de géant à la question en démontrant en 1882 qu'un bacille bien caractérisé par des propriétés de couleur et de culture n'était pas seulement un satellite, mais la cause même de la tuberculose. Nous pouvons définir aujourd'hui la tuberculose en disant qu'elle est produite par les modifications que le bacille de la tuberculose entraîne dans le corps.

Malgré la foule des bacilles de même nom et de nuance analogue, résistant aux acides, le bacille de la tuberculose découvert par Koch a conservé jusqu'ici victorieusement son droit légitime à former un microbe d'une espèce particulière. Il représente un parasite obligé, ne pouvant vivre ni croître en dehors du corps, sauf dans les cultures artificielles.

C'est un microbe qui craint la lumière, les rayons du soleil le tuant en quelques heures, et la lumière diffuse même l'anéantissant au bout d'une semaine tout au plus.

La découverte du bacille de la tuberculose est de la plus grande importance pratique. C'est grâce à elle que la cause de la tuberculose a pu être rendue visible, que nous la tenons pour ainsi dire dans la main, et que nous pouvons suivre de l'œil son développement et ses progrès. C'est elle enfin qui a pennis de donner de la certitude aux diagnostics, et il est devenu impossible de soulever des doutes à ce sujet à propos des individus guéris.

Par elle toujours la proi)hylaxie se meut enfin sur un terrain déterminé, au lieu de se baser uniquement sur des considérations théoriques. Il est vrai que Villemin, à la fin de son œuvre classique (1. c.) avait déjà écrit sur la prophylaxie de la tuberculose un chapitre dans lequel il exprime l'espoir »que le virus tuberculeux trouve un jour sa sub.stance antagonique* (page 431). On trouve également dans ce chapitre ces lignes remarquables: »Que le malheureux phtisique soit entouré de tous nos soins, mais que la chambre où il habite soit largement ventilée, il ne s'en trouvera que mieux; que jamais l'air ne croupisse autour de lui, que son lit ne soit partagé par personne, que sa chambre ne soit pas une

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habitation commune, surtout pendant la nuit« (page 628). Mais ces judicieux encouragements à la prophylaxie n*ont pourtant qu'un caractère théorique et ne sont que des conclusions tirées de l'analogie avec d'autres maladies contagieuses, la morve particulièrement. C'est seulement après la découverte du bacille de la tuberculose qu'il a été possible de prendre des mesures de prophylaxie en toute connaissance de cause.

Nous savons maintenant que le tuberculeux est la source principale de la transmission de la tuberculose et qu'il répand les bacilles soit par les crachats desséchés et pulvérisés (infection par les poussières. Cornet), soit par de petites gouttes invisibles pénétrant dans l'air principalement dans les accès de toux (infection par gouttelettes, Flugge). L'air et l'aspiration sont l'agent et la voie ordinaires par lesquels les bacilles passent du corps malade au corps sain. De nombreuses expériences ont prouvé que l'aspiration d'air contenant des bacilles peut produire la tuberculose. Tappeiner a fait inhaler avec succès à des animaux des crachats pulvérisés, R. Koch a obtenu le même résultat avec de pures cultures de bacilles; en faisant tousser des phtisiques sur des cobayes, Haymann inocula la tuberculose à ces animaux. L'examen pathologico-anatomique des cadavres de personnes mortes par suite d'autres maladies ou d'accidents et chez lesquelles on constata des commencements de tuberculose, tels que Birch- Hirschfeld au congrès de Berlin et J. Abrikossoff (Archives de Virchow 178) en ont parlé, a démontré que les premiers phénomènes, quelquefois perceptibles au microscope seulement, étaient de nature bronchogène et avaient été la suite d'une infection par l'inhalation. Ce n'est que dans des cas très rares que les bacilles pénètrent des glandes bronchiales dans les poumons. Mais il a été démontré indubitablement par de nombreuses recherches concluantes dans le laboratoire de Flugge qu'en toussant le phtisique répand dans l'air ambiant les bacilles de la tuberculose. Moi-même, j'ai prouvé que dans des masques de mousseline ayant été portés par des tuberculeux pendant quelques heures il y avait des bacilles contagieux de la tuberculose même à des endroits paraissant absolument purs à l'œil nu (Zeitschrift fUr Tuberkulose — Annales de la tuberculose — vol. I p. 5).

Parmi les autres voies par lesquelles les bacilles peuvent pénétrer dans notre corps on a surtout discuté récemment la transmission au moyen de la nutrition par du lait et de la viande de vaches et de bœufs tuberculeux. Cette question est devenue actuelle par suite de la conférence tenue par R. Koch à Londres. Notre éminent chercheur avait affirmé que la tuberculose bovine ne se transmet pas à l'homme. A la suite de cette assertion on a étudié profondément cette question fondamentale dans beaucoup d'endroits, et peut-être de la façon la plus intensive à l'Office Impérial d'Hygiène (voir page 326). On a prouvé ici que le bacille de la tuberculose bovine est d'un type différent de celui de l'homme (Tuberculosis, vol. 4, fasc. 2). Ce n'est que rarement que le bacille du type bovin a été rencontré aussi chez l'homme. Il faudra maintenant constater la fréquence des cas dans lesquels le bacille de la tuberculose bovine se retrouve chez l'homme tuberculeux, et il va sans dire que tant que cette question ne sera pas tranchée, le contrôle du lait et de la viande ne doit pas diminuer, au point de vue de la prévention de la transmission de la tuberculose à l'homme. Mais les résultats des recherches faites à l'Office Impérial d'Hygiène n'apportent aucune preuve en faveur de l'assertion de M. von Behring, d'après laquelle la contagion alimentaire des enfants pendant la première période de la vie serait la cause principale de la

phûsâe. Quant au contrôle du lait et à la lutte contre la tuberculose bo\ine, voir les chap. iS, 19 et 24.

Les autres voies de transmission des bacilles de la tuberculose aux personnes saines, de contagion par le toucher, etc. ne sont que d'importance secondaire au point de vue général de la prophylaxie.

I^ lutte contre les ravages de la tuberculose dans les classes populaires a commencé, en Allemagne, par le mouvement en faveur des sanatoriums. La guérison des malades est certainement la tâche dont l'accomplissement rencontre la plus vive sympathie dans le cœur généreux des populations et qui entraîne la majeure partie de celles-ci à collaborer activement à cette œu\Te. I>es sanatoriums ont aussi une grande importance au point de vue prophylactique. Il est certainement très important sous ce rapport que chaque année des milliers de personnes expectorant des bacilles de la tuberculose soient délivrées de ces agents de contagion (voir p. 165). Kn outre, les sanatoriums peuvent être appelés les académies du peuple au point de vue de l'éducation de ce dernier relativement à la lutte contre la tuberculose et les guéris représentent une armée de vétérans chez lesquels les règles de cette lutte ont pris racine et qui s'empressent de vulgariser ces règles. C'est une erreur de prétendre que la lutte contre la tuberculose se borne en Allemagne à la création de sanatoriums. Il se peut que le nom du Comité Central Allemand >pour la Création de Sanatoriums< ait contribué à faire naître cette erreur. Mais voici ce (|ui est stipulé dans les statuts de janvier 1899 relativement à l'objet de ce Comité: ?.Le Comité Central a pour objet de proposer et d'encourager sur tout le territoire de l'Kmpire les mesures propres à lutter contre les ravages de la tuberculose dans les classes populaires. ^ Avec un pareil but c'est uniquement par un sentiment de conser\'ation que le Comité a gardé son ancien nom. Le congrès qu'il a convociué en 1899 prouve bien qu'il s'était imposé le devoir d'organiser une lutte générale contre la tuberculose. Mais les sanatoriums doivent être con.sidérés comme un excellent moven dans cette lutte et c'est pour cette raison (lue le Comité Central s'efforce d'en encourager la création. Les mesures à prendre dans la lutte contre la tuberculose sont énumérées d'une façon claire et précise dans le schéma annexé à ce mémoire et dressé par Messieurs Pannwitz et Nictner. La plupart de ces mesures ont été discutées en détail dans ce mémoire. Qu'il nous soit permis d'ajouter les remarques suivantes:

Même avant l'existence du mouvement général en faveur des sanatoriums les autorités avaient publié des prescriptions tendant à empêcher de cracher sur le sol. Il n'y avait pas de menaces de procès-verbal, mais on se bornait à agir sur la population par l'enseignement et par l'appel à la bonne volonté. On plaça aus.si des crachoirs remplis d'eau dans les bâtiments publics. On ne saurait méconnaître (jue ce procédé ait produit des effets excellents et que la propagation des bacilles au moyen des crachats desséchés et pulvérisés ait été considérablement réduite.

Par contre il est plus difficile d'empêcher la transmission des bacilles par les gouttelettes. Le masque que j'avais proposé n'ayant pas été favorablement accueilli,. et l'hygiène de la toux que plusieurs autorités compétentes en la matière recommandent .sous des formes variées ne donnant pas des réultats satisfaisants, même si le tuberculeux e.st assez attentif, il ne resterait qu'à isoler les malades expectorant des gouttelettes dans l'air ambiant, c'e.st-à-dire principalement les personnes atteintes de

phtisie du larynx ou des poumons à Tétat avancé. Mais on ne saurait prendre des mesures coercitives, et du reste le nombre de malades est si grand qu'un procédé radical devient impossible. Si Ton veut me permettre cette comparaison, on pourrait, mutatis mutandis, adopter le procédé proposé par M. Ostertag (voir p. 337) pour la lutte contre la tuberculose bovine. II y a encore beaucoup à faire à ce sujet et c'est principalement aux villes que la solution du problème offre des chances de succès. La ville de Cologne a donné un excellent exemple (voir: Die Tuberkulose- Bekâmpfung — La lutte contre la tuberculose — 1904 p. 23), et Berlin, où il y a déjà quatre maisons de retraite pour phtisiques, est sur le point d'établir un hôpital de 500 lits pour tuberculeux. Du reste, il ne faut pas perdre de vue qu'on a beaucoup fait pour isoler les personnes atteintes de tuberculose à l'état avancé. Nous mentionnerons à ce sujet les prescriptions pour les hôpitaux, les prisons, etc., et nous renvoyons le lecteur à la discussion détaillée due à la plume de M. le prof, von Leube et contenue dans le chapitre 2 de ce mémoire. Les organes de l'assurance obligatoire ont aussi commencé à s'occuper de cette question (voir p. 34). Tout philantrope se réjouira sincèrement en apprenant avec quel entendement ces grandes institutions d'utilité publique comprennent leur rôle et en voyant qu'elles ne se bornent pas à ce que la loi leur impose, mais qu'en parfaite connaissance de cause et avec une humanité bien entendue elles s'efforcent de lutter contre la tuberculose au moyen de la prophylaxie (voir p. 35). Les bureaux de renseignements officiels et les établissements de prévoyance (voir Piitter chap. 8) s'occupent aussi de procurer à chaque tuberculeux non seulement un lit particulier, mais aussi une chambre à coucher à lui. Kn combinant ces efforts avec ceux des maisons de rétablissement forestières (voir Liebrecht chap. 9 et 10), on peut aussi obtenir cet isolement du malade dans le cercle de sa famille. Voilà encore un champ fertile pour la prévention ou du moins la restriction de la propagation des bacilles.

Depuis longtemps on a tâché de lutter contre le scrofule des enfants au moyen des colonies de vacances, etc., principalement sur les bords de la mer. Dans les dernières années on a aussi commencé de s'occuper du traitement et de la prophylaxie chez les enfants tuberculeux. Ces efforts ont été décrits au chap. 15 de ce mémoire par la plume compétente de M. le prof. Dr. Heubner.

La question de salubrité des habitations a été passée en revue dans le chap. 12 par M. le prof. Rubner, qui a donné un aperçu détaillé de ce qui a été fait et de ce qui reste encore à faire à ce sujet.

On ne saurait attacher une valeur trop grande à l'enseignement populaire au point de vue prophylactique. M. le Dr. Nietner, médecin major, a rédigé à ce sujet un rapport précieux contenu dans le chap. 17. On trouvera aussi des indications semblables dans les chap. 16 à 26.

La lutte contre les ravages de la tuberculose dans les classes populaires est devenue générale en Allemagne. Partout les autorités publiques s'en occupent activement. L'Office Impérial d'Hygiène, dont R. Koch faisait partie lors de sa découverte du bacille de la tuberculose, a déjà bien mérité sous ce rapport par ses vTraités sur la tuberculose^; les tableaux statistiques contenus dans ce mémoire ont été aussi dressés par l'Office Impérial d'Hygiène. D'autres autorités de l'Empire et des Étals fédéraux s'efforcent également avec beaucoup d'empressement et de zèle de lutter contre la tuberculose. Plusieurs chapitres de ce livre en fournissent de brillants exemples; mentionnons entre autres les rapports de MM. les docteurs Schultzen et Metzke, médecins majors, sur l'armée (chap. 13) et sur la marine (chap. 14).

Les associations marchent de pair avec les autorités publiques dans ces efforts. Les classes les plus distinguées aussi bien que les classes moyennes et les larges classes ouvrières considèrent la lutte contre la tuberculose comme une guêtre sainte. Le dix-neuvième siècle, qui a su vaincre la distance et écarter la douleur, a ajouté vers sa fin une nouvelle branche de laurier à sa couronne glorieuse de civilisation en instituant et en développant le militarisme obligatoire dans la lutte contre la tuberculose.

La lutte contre les ravages de la tuberculose dans les classes populaires n'est point désespérée. La statistique montre déjà une diminution régulière de ce fléau terrible. Nous nous référons à ce sujet au rapport présenté par M. le Dr. Kayserling et contenu dans le chap. i*'. Les tableaux statistiques dressés par l'Office Impérial d'Hygiène et annexés à ce mémoire donnent le même résultat. La mortalité par suite de la tuberculose est descendue dans les lo États de l'Empire allemand auxquels les tableaux se rapportent de 2,6 à 2,1 dans la période de 1892 à 1902 (tableau i). Et il faut remarquer que la diminution a eu lieu surtout chez les personnes se trouvant dans l'âge où elles sont capables de gagner leur vie. Le nombre des personnes entre 15 et 60 ans mortes de la tubçrculose a été de 85 906 (3,3) en 1892 et de 84 362 (2,7) en 1902. Pour citer un autre exemple (tableau 2) il y a eu en Prusse 76 161 (2,5) morts de tuberculose en 1892 et 60726 en 1902, dont 53015 (3,1) âgés de 15 à 60 ans en 1892 et 48781 (2,4) en 1902. Ces chiffres contiennent pour tout le monde une invitation pressante à ne pas se lasser dans la croisade contre cette maladie et justifient la confiance dans la victoire décisive. Puisse le Congrès de la Tuberculose Paris 1905 représenter une autre étape du dénouement heureux de cette guerre sainte.