Chapitre

Les rapports de la tuberculose avec la mortalité

en Allemagne.

Par le Dr. A. Kayserllng, Berlin.

En face de la lutte du monde civilisé contre la tuberculose, l'attention universelle est tendue vers la statistique. Cest elle, en effet, qui jeta le cri d'alarme dans les peuples, en démontrant que, dans l'âge de la capacité de travail, 33 % des cas de mort et 50% des cas d'invalidité sont dûs à la tuberculose. C'est encore à la statistique de proclamer si la lutte engagée a été couronnée de succès et si les résultats obtenus sont en rapport avec la dépense d'énergie intellectuelle et les sacrifices matériels qu'on y a faits.

Ce n'est pas la première fois que cette question se pose à la statistique; au XVir et au XVIIP siècle déjà, on essaya de se rendre maître de la tuberculose par des lois coercitîves; les statistiques de cette époque ne montrèrent pas un succès décisif des mesures appliquées et l'on abandonna la lutte. Il n'y a guère, dans l'histoire de la civilisation, de spectacle plus saisissant que cette lutte de l'humanité contre l'un de ses pires ennemis. En voyant les ravages causés par la maladie on chercha à s'en défendre par des moyens parfois rigoureux, qui échouèrent, et, dans le désespoir, on accepta les méfaits de la tuberculose comme] un triste sort sous lequel il faut se plier.

La lutte actuelle est intimement liée aux progrès de la science et du développement social de nos jours. Il est permis d'affirmer que le succès de la lutte antituberculeuse est la pierre de touche de ces progrès.

L'Allemagne se trouve aujourd'hui au milieu de la nouvelle époque qui date de la découverte du bacille de la tuberculose en 1882. La devise de cette époque est: Guérison des malades, protection des bien-portants!

Avant d'examiner l'efficacité des mesures prophylactiques et thérapeutiques établies sur cette devise, il faut étudier comment elle peut se manifester dans la statistique de la tuberculose. Cette maladie a un caractère exceptionnel par le fait qu'elle est à la fois infectieuse et chronique.

Le but des mesures prophylactiques est d'empêcher de nouvelles infections, et leur efficacité ne peut se constater directement que par la. statistique des cas de maladie. Il est regrettable que l'Allemagne ne possède jusqu'à présent aucune base pour une statistique nosologique et que nous soyons réduits à une statistique des causes de décès. La période au bout de laquelle l'efficacité des mesures prophylactiques peut se manifester dans une statistique des causes de décès, correspond à la durée d'incubation de la maladie, à partir du moment de l'infection jusqu'à

Mémoire du Congrii antituberculeux. I

réclosion des premiers symptômes morbides, plus la durée de la maladie jusqu'à la mort Pour les maladies infectieuses aiguës, cette durée est de quelques semaines; pour la tuberculose, au contraire, la durée de la maladie jusqu'à la mort est de 8 ans, lo ans ou davantage. En supposant, par conséquent, que les mesures prophylactiques amènent un recul de la tuberculose, cet effet ne se trahirait dans une statistique des cas de décès, qu'au bout d'une période de 7 à lo ans.

Les mesures thérapeutiques amènent soit une guérison, soit une amélioration en prolongeant l'existence du malade.

Les guérison s diminuent le nombre absolu des tuberculeux. Mais la multiplication des guérisons ne provoquera pas immédiatement une diminution du nombre des décès dans la statistique, car, dans la grande majorité des cas, les guérisons se produisent au début de la maladie et les tuberculeux de cette catégorie, étant abandonnés à leur maladie, sans influence thérapeutique, ne seraient morts que dans une série d'années.

Il s'ensuit que l'effet des moyens thérapeutiques ne saurait non plus se manifester immédiatement dans la statistique de la mortalité. Le succès des mesures thérapeutiques comme celui des mesures prophylactiques ne pourra s'y accuser qu'au bout d'une période plus ou moins longue. Encore faut-il tenir compte du fait que la thérapie peut influencer la courbe de la mortalité de la tuberculose en prolongeant l'existence des malades par l'amélioration de leur état Si ces améliorations se multiplient en grand nombre dans un court espace de temps, il en résultera évidemment une diminution dans la mortalité de la tuberculose. Supposons, par exemple, qu'en 1890, mille tuberculeux (jui, sans influence thérapeutique, auraient succombé au bout de cinq ans, eussent joui, grâce à la thérapie, d'une amélioration telle que leur existence se serait trouvée prolongée de trois ans; ces mille tuberculeux ne seraient donc morts qu'en iSqS au lieu de mourir déjà en 1895. L'année 1895 accuserait alors, ceteris paribus, une diminution de la mortalité de la tuberculose duc aux mesures thérapeutiques appliquées en 1890.

Ces considérations prouvent que ce n'est que sur de longues périodes d'observation qu'il est permis de baser les conclusions relatives à la prophylaxie ou la thérapeutique antituberculeuse, surtout, lorsqu'à défaut d'une statistique des cas de tuberculose on ne dispose que de celle de la mortalité. II faut alors toujours procéder de manière à com])arer des périodes de certaine durée (de cinq ou de dix ans par exemple) antérieures à l'exercice des mesures prophylactiques ou thérapeutiques avec des périodes équivalentes postérieures à ces dernières, afin que l'effet de ces mesures puisse se manifester dans la statistiiiue.

Parmi les Etats confédérés de l'AllemagrKî, la Prusse a la faveur de posséder une statistique s'étendant sur un espace de temps assez long pour permettre d'examiner, à ce point de vue, si la lutte antituberculeuse a été couronnée de succès.

La statistique prussienne est une statistique de la mortalité établie depuis 1875 sur la base et d'après les principes de la loi sur les actes de l'état civil. Les éléments de cette statistique proviennent des billets officiels de décès que l'officier de l'état civil remplit en rédigeant l'acte, à chaque déclaration de décès, et où il inscrit la cause de la mort Le fonctionnaire fait cette indication d'après les renseignements qu'il prend en recevant la déclaration de décès ou d'après des certificats médicaux. Tous ces billets sont centralisés au bureau royal de statistique à Berlin, où ils servent à une élaboration uniforme. Tous les cas de mort par la tuberculose sont réunis sous la rubrique ^.Tuberculose'*.

Quoique celte statistique ne prétende pas absolument à une certitude scientifique, puisqu'elle ne se base pas exclusivement sur des certificats médicaux, elle peut néanmoins servir de point de départ pour trancher la question dont il s'agit, les causes d'erreur restant à peu près les mêmes d'année en année grâce à la méthode uniforme d'investigation.

Le tableau suivant représente la marche de la mortalité de la tuberculose en Prusse de 1875 à 1903.

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11 en résulte qu'en Prusse, la mortalité par la tuberculose va en diminuant Tandis qu'en Prusse, la moyenne des décès par la tuberculose était de 31 sur 10,000 vivants en 1885/86, elle n'était plus que de 19 en 1901,03; autrement dit: malgré l'augmentation de la population, il y a eu en Prusse, dans les années 1903/03, 19,700 décès par la tuberculose de moins, par an, que dans les années 1885/86. ^Comparer le tableau: „Royaame de Prusse, mortalité générale et mortalité par la tuberculose.de 1875 à 1903.'*) Contn l'exactitude de cette statistique, on pourrait soulever l'objection w * qu'apparente et que, grâce au

perfectionnement «nrcgistre aujourd'hui, sous

d'autres maladies pulmonaires des affections que Ton comptait autrefois comme tuberculose.

En examinant, à ce point de vue, la statistique prussienne de la mortalité par toutes les maladies des organes respiratoires, il se trouve qu'il y a eu comme nombre proportionnel de décès par toutes les maladies de ces organes sur loooo vivants:

en 1886 22,76

Il y a donc une augmentation de la mortalité de 4 sur 10 000 vivants en chiffres ronds pour les autres affections pulmonaires.

Même en admettant que l'augmentation de la mortalité par les autres affections pulmonaires soit en rapport direct avec la diminution de la mortalité par la tuberculose, en supposant que, depuis 1886, des cas considérés antérieurement comme tuberculeux fussent enregistrés, depuis, sous d'autres maladies pulmonaires, même sous cette hypothèse, disons-nous, il restera toujours une diminution de la mortalité par la tuberculose de 8 sur 10 000 vivants, qui ne saurait être compensée par l'augmentation de la mortalité par toutes les autres maladies des organes respiratoires.

D est impossible de déterminer, d'après les données présentes, quelle est la corrélation entre la mortalité par la tuberculose et celle causée par les autres affections des organes respiratoires. Cependant il est à remarquer qu'une telle corrélation ne saurait être admise pour la population des grandes villes de Prusse, puisque la mortalité par les autres maladies des organes respiratoires y est en déclin aussi" bien que celle par la tuberculose.

Dans les grandes villes de Prusse on enregistrait les proportions suivantes de décès par la tuberculose sur 10 000 vivants:

Décès par tuberculose; par les autres maladies des organes

respiratoires villes) .... 35,31 31,09

Cette démonstration est d'autant plus importante pour notre question que les éléments de la statistique des grandes villes sont les plus certains, puisque les constatations de décès y sont faites par des médecins.

La même preuve de la diminution de la mortalité par la tuberculose depuis 1886 peut se faire pour les communes allemandes de plus de 15000 âmes.

D'après les indications de l'office impérial de statistique, la tuberculose pulmonaire a causé les nombres suivants de décès sur 100 000 vivants dans les communes allemandes de plus de 15000 habitants, nombres établis d'après la moyenne de cinq années:

En examinant les influences chronologiques qui ont pu s'exercer sur la marche

de la tuberculose l'on rencontre deux événements qui ont déterminé des époques: c'est, en premier lieu, l'organisation de l'assurance ouvrière en Allemagne, créée à la suite du message de l'empereur Guillaume i, en 1881 et, en second lieu, la découverte du bacille de la tuberculose en 1882. L'oeuvre de l'assurance ouvrière entra en pratique en 1884 avec l'assurance contre la maladie, qui intéresse 9 millions d'ouvriers allemands, de sorte qu'en cas de maladie, l'assuré jouit, au moins pour la durée de 13 semaines, de soins médicaux et de médicaments gratuits ainsi que d'une indemnité. La population ouvrière a donc, en cas de maladie, la faculté de se faire soigner en temps utile et convenablement.

L'influence favorable de ces mesures sociales sur la santé de la population en général est incontestable, quand on voit que la mortalité générale en Prusse a considérablement baissé peu d'années après l'introduction de l'assurance ouvrière. La mortalité générale en Prusse sur 10 000 vivants a été

en 1876 255,90

L'effet salutaire de l'assurance ouvrière se manifeste en première ligne dans

cette diminution de la mortalité, fait que nous pouvons avancer avec d'autant plus

de certitude que des pays se trouvant dans une situation pareille à celle de

l'Allemagne, mais ne jouissant pas de l'assurance ouvrière, n'ont pas à noter de

diminution analogue de la mortalité.

Outre cette cause générale qui exerça son influence sur la tuberculose, il y en eut une particulière, ce fut la découverte de Robert Koch, qui permit d'établir la prophylaxie de la tuberculose sur une base scientifique. Depuis cette époque l'on sut au moins où trouver la matière contagieuse, et il fut plus facile que jamais de s'en défendre avec succès.

»Les mesures prophylactiques*, disait déjà Robert Koch en 1884, idoivent tendre à détruire directement les bacilles de la tuberculose par des procédés de désinfection convenables, et à garantir les bien-portants du contact avec ces bacilles dans tous les cas où une destruction certaine du parasite est impossible.*

C'est à ces deux causes: les assurances ouvrières et la découverte du bacille de la tuberculose, qu'il faut avant tout attribuer la diminution de la mortalité par

la tuberculose depuis 1886. A partir de 1890, d'autres causes vinrent s'associer aux précédentes, savoir: en 1890, l'assurance contre l'invalidité, par laquelle 13 millions de la population laborieuse ont été assurés contre l'invalidité causée par la maladie et, en 1896, le mouvement des sanatoria populaires allemands dont le développement ressort des chiffres suivants:

Le nombre des lits dans les sanatoria populaires était

à la fin de l'année 1896 750

Il y a à peine 9 ans que ce mouvement a commencé; il faut, par conséquent attendre l'expiration d'une plus longue période avant de pouvoir porter un jugement définitif sur l'effet des sanatoria. La statistique de l'office impérial de santé faite à partir de 1892, sur les causes de décès dans 10 Etats confédérés allemands (Prusse, Bavière, Saxe, Wurtemberg, Bade, Hesse, Saxe-Cobourg-Gotha, Brème, Hambourg, Alsace-Lorraine) offre, d'ailleurs déjà maintenant, des données favorables. Les résultats de cette statistique se trouvent réunis sur les tableaux relatifs aux différents Etats à la fin de ce mémoire. (Ces tableaux ont été élaborés à l'office impérial de santé.) Il en résulte que, dans les Etats intéressés, il y a eu selon la moyenne des années 1892/93 sur 10 000 vivants 26 décès, selon celle des années 1901/02, par contre, 21 décès, causes par la tuberculose; ou, en chiffres absolus: pendant les 2 années 1892/93, il y a eu 246227 décès, pendant les années 1901/1902, 229691 décès causés par la tuberculose. Malgré l'augmentation de la population, il y a donc eu dans chaque année de la deuxième période biennale 8268 décès de moins, en moyenne, que dans les années de la première période.

Pour obvier encore à l'objection mentionnée plus haut, à savoir que la diminution de la mortalité par la tuberculose pourrait être expliquée par une augmentation des décès causés par les maladies des organes respiratoires en général, nous avons ajouté la statistique des décès dûs aux affections inflammatoires de ces organes. Elle démontre également, pour l'ensemble des dix Etats en question, une diminution de la mortalité de ces dernières, qui a été, pour la moyenne des années 1892/93, de 32 sur loooo vivants, et de 27, pour la moyenne des années correspondantes 1901/02.

Cette diminution présente des variations considérables quant aux différents Etats considérés séparément. Pour la Prusse, les périodes comparatives 1892/93 et 1902/03 accusent une baisse de 5 sur 10 000 vivants de la mortalité par la tuberculose; autrement dit, en chiffres absolus, une diminution de 9484 décès. En Bavière, une baisse de 2, nombre absolu des décès par suite de tuberculose + 4 3 Saxe, > » » 4, .> ?>.>■.. — 436

> Wurtemberg, stabilité de la mortalité par la

tuberculose ^ » ^ ^-.-^ -. -[-225

> Bade, une baisse de 4, ^ - > : — 248 » Hesse, » * * 3> * ■*>■>'.■'■ >- ^40

> Saxe-Cobourg-Gotha,

une baisse de 7, ^ ^ , s v — ç^

A Brème, > > » 5, - , ^^ s ^ v 4-28

> Hambourg,

une baisse de 5, :> r;- -.-',■'.■, — 42

En Alsace-Lorraine

une baisse de 4, > -*■>'■ ^ 7> :> : — 283

Quant à la diminution de la mortalité tuberculeuse relative aux différents âges de la vie, elle ne subit guère de variations pour la première année et pour l'âge de I à 15 ans:

Cette mortalité pour la première année de la vie a été de 24 sur loooo vivants dans la moyenne de 1892/93 et de 22 sur 10 000 vivants dans la moyenne de 1901/1902.

Pour l'âge de i à 15 ans, elle a été de 9 pour la première période et de 8 pour la seconde.

Par contre, pour l'âge de 15 à 60 ans, la mortalité par la tuberculose a reculé dans les mêmes termes de comparaison de 33 à 27 et de 48 à 34 pour l'âge au delà de 60 ans.

Il est particulièrement intéressant de constater également des différences en comparant la mortalité par la tuberculose des grandes villes (de plus de 100 000 habitants), des villes moyennes (de 40000 à 100 000 habitants) et des petites villes (d'une population inférieure à 40000 habitants). La diminution la plus considérable s'accuse dans les villes moyennes où elle est de 7, viennent ensuite les grandes villes, avec une diminution de 6 et enfin, les petites villes avec une diminution de 4 sur 10 000 vivants. (Comparer le tableau page 15.)

En résumant la marche de la mortalité par la tuberculose pendant la dernière période décennale, nous avons la satisfaction de constater que le succès n'a pas manqué à la lutte poursuivie avec méthode.

Nous avons réussi à prolonger l'existence de plusieurs milliers de vies humaines, qui autrefois succombaient à la tuberculose. Et, s'il est permis de tirer des conclusions de la statistique de la mortalité, nous sommes autorisés à affirmer que la méthode suivie en Allemagne, dans la lutte antituberculeuse, a déjà eu de bons résultats et qu'elle est capable de nous mener vers le but désiré, l'extermination de la tuberculose.

Royaume