Chapitre

Villes libres hanséatiques de Lubeck, Brème, Hambourg.

Par H* Qebhard» directeur de la compagnie d'assurances des villes libres (Lubeck).

Le commencement de la lutte régulière contre la tuberculose dans une des villes libres fut fait par la fondation de l'Association des stations sanitaires. Elle sortit de Tassociation pour l'érection et l'entretien des sanatoria pour »les phtisiques indigentsc. Celle-ci avait été créée en 1888, avait son siège à Hanovre et se divisait en 3 parties: Hanovre, Brunswick et Brème. Cette dernière division se rendit indépendante et devint: ISUnion des sanatoria de Brèmec (président Dr. med. Thorspecken à Brème). Cette association fit commencer en 1892 la construction d'un sanatorium: le sanatorium de la ville d'eaux de Rehbourg. Il fut inauguré le i juin 1893 comme im des deux premiers sanatoria populaires de l'Allemagne. L'association des sanatoria de Brème a été transformée en: Union de Brème pour la lutte contre la tuberculose, et toute une série d'autres organisations prirent naissance pendant les dernières années à Brème, comme dans les autres villes libres, pour mener en grand la guerre contre la tuberculose. D'abord la compagnie d'assurances des villes libres commença par entrer en lutte avec des mesures étendues dans le district même de l'établissement, c'est-à-dire dans les 3 villes libres.

I. Mesures*) de Tlnstitution de l'assurance ouvrière des villes

libres hanséatiques.

Les mesures de l'Institution de l'assurance en cas de maladie (siège à Lubeck) se divisent en:

I** celles qui regardent les soins donnés aux assurés desquels on peut admettre que par un traitement approprié, la capacité au travail leur pourra être conservée ou que la capacité perdue pourra être reconquise, et 2° les soins à donner à ceux qui sont pour toujours incapables de travailler, ou en d'autres mots: qui sont incurables.

Pour toutes ces mesures on prend soin de 3* travailler prophylactiquement.

l. Soins à donner aux tuberculeux guérissables.

A. Tuberculose pulmonaire.**)

Il importait de répandre, dans le plus grand cercle d'assurés possible, la connaissance des premiers symptômes de la tuberculose pulmonaire, et de répandre l'assurance qu'il ne peut y avoir certitude de guérison que par l'introduction d'une médication prise à temps et appropriée à la maladie. C'est pourquoi

•) Pour les droits des compagnies d'assurances du pays, voir chap. 3. ••) Comparer »La Participation de la compagnie d'assurances des villes libres à la lutte contre la tuberculose* 1904, chez Rich. Quitzow, et les rapports annuels ainsi que les publications statistiques : Résultats sur le traitement introduit par la compagnie d'assurances des villes libres (on le trouve également chez Rich. Quitzow à Lubeck).

on rédigea brièvement un avis > Instruction sur les premiers symptômes de la phtisie et avertissement de les prendre en considération «, et on chercha à répandre cet écrit le plus possible. Cela se fit avec Taide de la caisse des malades. Cet avis fut répété dans l'intervalle de 2 à 3 ans. — Sur la demande de la société d'assurances, toutes les autorités de ladministration inférieure du district de rétablissement se déclarèrent prêtes à coopérer pour faire exécuter les mesures prises par la société d'assurances en recevant le$ demandes sur la marche à suivre de la médication. La plupart des demandes ont été rapportées à la société d'assurances par les autorités de l'administration inférieure. (Dans l'intervalle de 1891 à 1904 il y a eu en tout 14 531 demandes sur la manière du traitement, faites par des phtisiques; durant chacune des 3 dernières années, il y en eut 2000.) — La direction de la société d'assurances a mis entre les mains de > médecins de confiances le jugement Aiédical .sur ceux qui ont fait une demande. Pour le moment il y a à Hambourg 4 i médecins de confiances et deux remplaçants, à Lubeck il y en a 3, à Brème 4, à Bremerhaven j, à Cuxhaven également i pour les affaires de la médication. On ne réclame pas l'avis du médecin traitant. Il n'en résulte aucun frais pour les demandeurs — Quoique les médecins de confiance aient à donner en cela leur avis, lorsque, après avoir pu juger de toutes les circonstances qui s'y rapportent, il y a la moindre perspective motivée pour espérer un résultat dans l'idée de la loi des assurances d'invalides, il a dû y avoir beaucoup de refus. (Dans les années 1891 — 1904, sur 1453 1 demandes, on a dû répondre par un refus dans 5609 cas, par conséquent cela fait 38,5 %, dont 850 à 900 dans chacune des 3 dernières années.) L'activité que la compagnie d'assurances a accordée aux médecins de confiance dans le maniement de la médication, a hautement parlé en farcur des mesures prises. — Pour le maniement de la médication les principes suivants ont été établis et constamment observés:

I** L'institution d'assurance ne fait de médication que sur la demande du malade assuré.

2" Les productions de l'institution d'assurance pour les soins prophylactiques donnés aux malades, ne doivent pas se mettre à la place de ceux (lui incombent à d'autres qu'ont également des obligations (caisses- maladie, communes, associations pour les pauvres, fournisseurs de travail); elles doivent, au contraire, aller de pair avec celles-ci.

3° Le remboursement des frais occasionnés par le traitement d'un assuré ou d'une tierce personne, n'est pas admis.

4*^ 11 ne peut s'agir que d'un traitement pour guérir des états de maladie qui aient occasionné ou menacent d'occasionner l'incapacité de travail, mais par lequel il y ait la perspective bien motivée, que cette triste conséquence soit absolument écartée par le traitement à suivre et qu'on puisse avoir l'espoir que la capacité au travail puisse être reconquise ou qu'elle puisse être fortifiée d'une manière durable. Par conséquent il ne pourra pas y avoir de cas si graves qu'on ne puisse plus compter à l'avance sur ce résultat, et si simple qu'un traitement particulier ne devienne inutile.

S'' Si l'obtention du succès désigné laisse supposer qu'une guérison, dans le sens clinique, se fasse attendre, du moins, celle-ci doit elle être en perspective et cela avec une certaine probabilité Mais ce qui est décisif, c'est qu'il faut chercher à atteindre non »la guérisonc, mais la capacité de travailler pour le malade en traitement.

6» Le malade doit être au nombre des assurés de la compagnie d'assurances du

pays. On ne demande pas un n^inimum de teiQps d*a3$urance, pas plus qu'un nombre proportionnel de timbres d'assurances, mais on exige que la durée de Tassurance corresponde à la durée du travail assuré depuis le moment où Tassuré est entré dans Page obligatoire de s'assurer.

^'* L'assurance volontaire vaut l'assurance obligatoire.

8* Les personnes qui sont sorties de l'association en réclaqient le rembpMrsement des contributions payées, ne seront pas adrnises à un traitement.

Il fallut aussi bientôt régler la question de la répétition du traiten^ent. Conséquemment aux propositions des médecins de confiance on a posé les principes suivants:

Pour qu'un second traitement pût être accprdé, il faut que la capacité au travail qu'on avait regagnée par le premier traitement, ait duré au moins un an et pour qu'un troisième puisse être accordé; il faut que le bon résultat obtenu par le second, c'est-à-dire, le recouvremept de la capacité de travail, ait duré 3 ans au moins.

Exceptionnellement on se charge encore des frais d'un qujatrième traitement; il faudra que, dans ce cas, la capacité de travail reconquise, ait duré au moins 5 ans après le troisième traitement (Jusqu'^ présent ce n'est arrivé qtj'Mne seule fois que la même personne ait suivi 4 traitements.)

Dans l'exécution du traitement des phtisiques pour les personnes envoyées par la compagnie d'assurances des villes libres, on ne s'est servi jusqu'à présent que du traitement hygiéno- diététique. Ordinairement les malades sont admis dans des sanatoria fermés, cependant comme complément on a dû avoir recours aux stations de cures d'air, après que l'institution d'assurance eût pris les dispositions nécessaires pour la surveillance des malades, et tout organisé pour leur placement. Au commencement on a souvent dû avoir recours à cette manière de placer les malades, mais maintenant ce n'est plus qu'une exception quand on* le fait; depuis 1899 on ne l'emploie plus jamais pour les femmes malades et durant les 3 dernières années, elle n'a eu lieu chez les hommes que dans 11,5% de cas.

L'institution d'assurance a créé un sanatorium lui appartenant:

I* Pour les hommes malades, le sanatorium Oderberg près de St. Andreasberg dans le Harz (voir page 92).

2* Pour feipames malades:

a) Le sanatorium Gluckauf près de St. Andreasberg (une partie fyt ouverte le 13 Juin 1899, tovit l'établissement le ^3 Juin 1901; voir p^ge 94);

b) la station sanitaire pour convalescentes ^ Grpss-Hansdorf près de Hambourg (ouvjerte le ii Décembre 1900);

c) 1^ station sanitaire pour cpnyîilescéntes près de Westerland .dstns l'île de Sylt (affermi de 1899 jusqu'au printemps ]L(^o^] en 1903 Revenue la propriété de la compagnie d'assurances et agrandie en 1903 et 1904 par différentes annexes).

Outre les stations sanitaires cj-dessus nommées, on a encore en usage .toute une série d'aytreç stations où on accueille les phtisiques envoyés par l'institution d'assui:ance (comparer page 65 à cause du sanatorium ^dmundstal près de Hambourg). On procède ordinairement d'après les principes suivants quant ^ux propositions 4es médecins concernant la répartitpn des m^ades dans les différents sanatoria. D^ns les stations sanitaires destinées aux hommes (excepté Oderberg, et principalement Sulzhayn etLippspringe) on envoie les malades sans faire de distinction sur la gravité de leur maladie. On ne fait de distinction que par rapport à la situation plus élevée de Oderberg (650 au-dessus du niveau de la mer) dans des cas isolés pu l'envoi dans .ce sanatorium ne conviendrait pas à certains malades. Le sanatorium GlUck-

auf est réservée aux femmes malades d'une tuberculose trés-accusée; avec restriction cependant, le sanatorium de Gluckauf étant situé à 640 m au-dessus du niveau de la mer. Pour les femmes malades d'une tuberculose prononcée, vient en second lieu la Sophienhaus situé près des eaux de Salzuilen. Pour cette maison on choisit des malades femmes chez lesquelles la tuberculose pulmonaire est jointe aux scrofules.

Dans les stations de convalescentes de Westerland et de Gross-Hansdorf on envoie les femmes qui n'ont encore que les tout premiers symptômes de la tuberculose; à Westerland celles qui y joignent les scrofules dès le commencement de la tuberculose; à Gross-Hansdorf on envoie celles qui sont anémiques avec des symptômes de la tuberculose. (Des sanatoria appartenant à la société d'assurances Oderberg et GlUckauf sont uniquement destinés aux tuberculeux, les autres institutions reçoivent aussi d'autres malades et d'autres convalescents, qui sont cependant séparés des tuberculeux. — Quant à la durée de la cure, on admet en principe que c'est le jugement du médecin traitant qui doit être décisif On attend des malades qu'ils n'interrompent pas le traitement jusqu'à ce que le médecin consente à leur départ pour l'une ou l'autre des raisons indiquées ci-dessus. On n'exerce cependant sous ce rapport aucune contrainte sur les malades.

La direction part de cela que la durée de la cure ne doit pas être fixée de prime abord, que, ce qui doit être décisif dans tous les cas, c'est de voir si le but, qu'on voulait atteindre d'après le jugement primitif (voir chap. 3) par les soins prophylactiques donnés aux malades, est atteint ou s'il ne peut pas l'être. Dès qu'il est atteint ou que, au contraire, selon toutes probabilités il ne peut pas l'être, il faut cesser le traitement. Pour que dans chaque cas particulier ce principe soit observé et pour éviter l'uniformité, les médecins traitant les malades dans les sanatoria et les villes d'eaux, sont tenus de faire à la direction de la société d'assurances, à des intervalles réguliers — ordinairement toutes les 4 semaines — un court rapport sur le cours du traitement suivi jusqu'au moment, et, les perspectives qu'offre la continuation de ce traitement.

Dans une maladie comme la phtisie pulmonaire, il était cependant nécessaire, tout en tenant compte du principe qui vient d'être indiqué, de s'en tenir à une certaine limite de temps. La délimitations fixée pour les cas demandant considération fut en moyenne d'une durée de 3 mois. On ne veut pas dire par là, que si en prolongeant la cure au delà de ce temps on pouvait attendre avec certitude le succès désiré, ce traitement ne dût pas être prolongé jusque 4 ou même 5 mois. Comme les secours accordés, d'après la loi sur les assurances d'invalidité, ne sont pas toujours suffisants aux proches parents de ceux qui, alors en traitement, avaient jusqu'ici, par leur travail, pourvu aux besoins de la famille, on augmente ces secours, d'après les circonstances, et dans certains cas on va, jusqu'au double du montant légal (voir chap. 3). — Pour déterminer les personnes traitées dans les sanatoria à mener sans cesse un genre de vie de manière à écarter autant que possible tout ce qui peut être nuisible à leur santé, non seulement les médecins traitant ces personnes ont à leur donner les indications nécessaires, mais encore on donne à chaque personne sortante un fil conducteur, brièvement rédigé ^Conseils aux phtisiquess, qui fait ressortir d'une manière facile à comprendre, les points les plus importants pour mener une vie conforme à la santé. La direction fait à chaque occasion distribuer ces sConscils* à tous ceux qui peuvent en tirer profit.

D'après l'opinion de la direction de la société d'assurances, si la lutte contre la tuberculose doit être méthodique, le riche matériel qui s'accumule dans les villes hanséatiques sur de nombreux tuberculeux, ne doit

pas rester sans qu'on le fasse valoir; il s'agit plutôt de le rendre accessible aux autres places qui se sont imposé le même devoir, que ce soient des organes de l'administration dans le ressort desquelles tombe le soin des malades indigents ou l'amélioration de l'état sanitaire populaire, ou que ce soient des organes travaillant volontairement, ou bien des Bureaux d'assistance qui se sont imposé ce devoir. La direction s'offrit donc de faire savoir cela à tous ces participants effectifs, moyennant un formulaire écrit:

1. Chaque fois qu'une personne, demeurant dans la localité désignée, a fait une demande pour suivre un traitement contre la tuberculose pulmonaire, qu'on ait fait droit à la demande ou non;

2. Chaque fois qu'une personne quitte l'établissement, ayant été malade et soumise à un traitement, que celui-ci ait eu du succès ou non;

3. Chaque fois qu'une personne malade a fait une demande pour obtenir une rente d'invalidité, que cette demande ait été accordée ou non;

4. Chaque fois que le receveur d'une rente d'invalidité a été reçu dans une maison de retraite pour hommes tuberculeux ou qu'il en est sorti:

L'offre en a été acceptée par l'administration médicale, par l'établissement de l'Assistance publique, à Hambourg, et par l'association pour la lutte contre la tuberculose, à Brème. Conformément à cela, les communications indiquées ci-dessus se font régulièrement.

Le contrôle fait régulièrement par des employés de l'établissement pourrait amener sous les yeux, de ces cas dans lesquels l'intervention des commissions, cidessus désignées, serait particulièrement nécessaire, parce qu'il s'y trouve des états au plus haut point favorable à l'extension de la tuberculose, ce qui entrave particulièrement la guérison des malades. C'est pourquoi on a élargi le cercle des faits sur lequel le contrôle sevait s'étendre; seront tout particulièrement y compris: la grandeur et l'état des logements où vivent les personnes à contrôler; le nombre et l'âge de ceux avec lesquels ils partagent le logement; savoir si les malades ont un lit pour eux seuls, se rendre compte de la propreté ou de la malpropreté dans laquelle ils vivent et, chose importante, de quelle manière on se débarcasse des expectorations. — Les rapports sont également envoyés aux endroits désignés, afin qu'on se rendit compte si chaque cas particulier donne occasion d'intervenir. Comme l'état de l'affaire est le même pour tous ces endroits, c'est absolument égal que le traitement soit ordonné par la société d'assurances ou non, les mêmes dispositions sont prises pour chaque cas exigeant un nouveau traitement. Les rapports sur ces cas particuliers seront envoyés à qui de droit pour intervenir en cas de nécessité.

Pour l'érection de sanatoria forestiers dans les environs des villes hanséatiques, institution d'assurance a accordé des suppléments d'argent.

La collaboration précédemment exposée de l'institution d'assurance des villes hanséatiques jointe aux autorités locales et aux associations, qui toutes sont appelées au même devoir, c'est-à-dire: la lutte contre la tuberculose, chacune d'après le devoir qui lui incombe, promet pour le district des villes libres, de mûrir des résultats extrêmement importants.

B. Lupus.

Au commencement de l'année 1905 l'institution d'assurance a aussi circonscrit,, dans le ressort de son activité, la médication pour les malades atteints d'un lupus, dès qu'on à acquis l'espoir par le traitement à la phototherapie d'une guérison. La

Mémoire du Congrès andiuberculeux. 24

direction x aussi demaniiê dans ce cas-«h Uintervention des caisses de maladies pour faire savoir d^Jibord aue Tinstininan esc prftce. pour autant que les lois son d'accord, a taire droit :iax dt*mandi*s de Tnaiade^ atteincs d'un Inpos, en leur faisant suivre un oaitemenc a ses frais. Entre rînsciniixon d'assurance et un médecin de Hambourg (Dr. mêd. Wîchmanni il v eut on arrangement, d'après lequel il devait organiser et entretenir on institut pourvu «ie sans les arrangements nécessaires au traitement du lupus, àurrout pour ceux :ui exigent le traitement phototérapique. On lui envoie de Hambourg et de LubeciL les malades pour lesquels la société paye les frais de traitement. Un arrangement analogue a été pris à Brème avec un médecin iDr. S«:hirrmacher'. auouel on envoie les malades de Brème.

X Soins pour les tnlmriJciii iiiciirmbl€&*)

Dans sa sollicitude pour les mbercnleux incapable de gagner leur vie, la direction de T institution d'assurance s est dxe pour but. dans les cas oii les soins que nécessite leur état, mant;ueni:ent de les placer cependant^ dans une situation telle i^^e des soins Leur soient donnes, et de les isoler en même temps afin que la transmission de la maladie a d'aatres. soit e.xciae. L'hospice d*invalides (Institut d'isolement pour hommes rubenruieux, ouvert le i6 juUIet 1003) fut fondée par la société des assurances, a Gross-Hansdort .terrîtctre de la ville libre et hanséatique de Hamboanj! et doit erre au ser^^ce de ces «ieux considérations.

I-es soins donnes dans cet mscrjt remplace îa pension que les malades devraient recevoir. El est entendu rie Les personnes <:[ui sont dans un état tel qu'elles doivent garder le lit constaziirtent. n'entreront pas dans la maison pour invalides, mais dans un hôpital. Cependant si I*ecat des malades, habitant l'institut, devient pendant leur séjour dans la maison teL quiis ne soient plus en état de quitter le Ht, ils y restent ;usc«u a leur nn. Le nombre des malades gardant constamment le lit, est en moyenne ce ^ 4 ou ^ ^ du nombre total des malades.

L admissi. n des malades r.a 'ùeu que sur leur propre demande. L'isolement auquel ils -e soumetten: est. par conse^;uenc. volonraire. Pendant L\ première année ^,4 per^onr.es ont été -soignées d.ins 1 inscrit ; 3 des malades s'y trouvent depuis i ir.au^-iration de linsntut; 24 m.ilades son: morts pendant ce temps.)

IL Mesures prises dans chacune des viUes libres.

On fait .l'rjstraction des mesures prises à Lubeck pour la lutte contre la tuberculose, parre que res mesures ne sont pas encore arrêtées >L'e.\position des mesures pri,ses se home donc à ce -^u on a tait sous ce rappon à Brème et à Hambourg.

A* La ville libre et hanséatique de Brème.

('e ({m est caractéristique dans les mesures prises à Brème, c'est le travail rri'^'tho^iique, r^ui entre dans les plus petits détails, qui est accomplit la main dans la rn;iiri ft \,hT les autorités compétentes de l'état et l'activité privée.

L'obligation f»our les médecins de déclarer les cas de maladie de la tuberf iiloH/:, n'frxiste pas ju.S'^ju'à présent. La commi>sion médicale du sénat (président:

•; Cf : »}'artirifiation de {institution d assurance en cas de maladie et d'invalidité des vilî*»:; hîinvaîiques ;i la lutte contre la tuberculose*. Lubeck; 1904. chez Rich. Quitzow, L'ib^'k, f>'ij('; 76; ^ircbhard. La maison pour les invalides tuberculeux (Institut d'isolement) \tri'% r|c ^/ro«i>-H;in^lorf. article, dans la revue périodique *Tuberculosis«, année 1905, \t',%^*' 265; *Tifiri les rapports annuels de la société d'assurances.

sénateur Stadtlânder) s'est bornée, jusqu'ici animée par Tassociation des médecins, à conseiller à tous les médecins de déclarer deleur propre mouvement, tous les cas de tuberculose chez lesquels se montre une matière infectueuse, contenant des bacilles, et par qui il y a grand danger de transmettre le germe de la maladie à d'autres personnes. La déclaration doit être faite à » l'Association pour la lutte contre la tuberculose «. Cette association met gratis à la disposition des médecins des formulaires imprimés et affranchis.

L*Etat a créé une institution particulière pour le traitement des hommes tuberculeux, » La maison de cures d'air«; on commencera; la construction d'un établissement pareil pour les femmes tuberculeuses très-prochainement; pour les enfants tuberculeux il y a iLa maison de convalescence de l'hôpital d'enfants*. Ce sanatorium a trouvé place sur un grand terrain de l'hôpital central et a été construite d'après les principes qu'on a trouvés les plus favorables pour la construction de sanatoria. Elle est destinée a l'admission de tous les tuberculeux de toutes les périodes de la maladie jusqu'à leur fin. Les places destinées à la dernière période sont isolées des autres; il s'y trouve une sortie disposée de manière à ce qu'on puisse faire sortir les cadavre sans occasionner le moindre dérangement pour les malades des autres périodes. Pour l'emploi des cures de plein air il y a autour de la maison des vérandas qui sont en partie ouvertes et d'autres qu'on peut fermer. Pour les malades qui n'en sont qu'aux premiers degrés de la maladie la maison de cures de plein air n'est en général qu'une station passagère. Pour un traitement plus long, ces malades sont transportés ou dans le sanatorium de Brème à Rehburg. ou dans la station sanitaire de la société d'assurances des villes hanséatiques. La maison de convalescence de l'hôpital d'enfants, doit sa fondation à la générosité de deux citoyens de Brème. Elle est entourée d'un grand parc et est organisée pour donner de longs soins à des malades exposés. L'emploi de ces établissements par les malades comme de tous les autres de ce genre qui servent à la lutte contre la tuberculose, se fait avec le concours de l'association pour la lutte contre la tuberculose, fondée en 1904. Cette association doit sa fondation à un encouragement de l'union médicale. Sa formation et son organisation furent singulièrement facilitées en cela, que le chef de l'assistance publique de la ville de Brème (sénateur Dr. Hildebrand) en accepta la présidence et que les employés de l'hygiène publique entrèrent sans le conseil. La direction commerciale est confiée au directeur de l'institut hygiénique, Mr. le professeur Dr. Tjaden. L'ancienne association ^Association des sanatoria« se perdit dans la nouvelle (voir page 388).

D'après les statuts de l'association, elle a pour but:

1*= de travailler contre la propagation de la tuberculose en diminuant le danger de l'infection;

2« donner des soins aux habitants de Brème qui sont malades de la tuberculose.

Pour atteindre le premier point, la population doit être éclairée autant que possible sur la nature de la tuberculose et les moyens de la combattre par la parole et par des écrits; il faudra ensuite travailler à écarter des inconvénients pour la santé publique et à introduire des mesures propres à combattre la tuberculose. L'association accorde tout particulièrement:

a) Les phtisiques reçoivent des secours pour se procurer des logements et des ustensiles tels que le danger de l'infection soit amoindri pour les proches-parents du malade;

b) il aide les proches-parents des malades qui sont particulièrement prédisposés à la contagion, à relever la force de résistance corporelle;

c) il fait exécuter aux frais de l'association certaines désinfections et les mesures de propreté.

En exécution de prévoyante activité sa l'association veut, dans de certains cas:

a) procurer aux tuberculeux indigents la possibilité de faire un séjour dans un sanatorium ou dans une station sanitaire ou tout autre moyen de suivre un traitement.

b) aider les malades capables de travailler ou ceux qui ont été malades, à trouver du travail convenant à leur état; ^

c) secourir la famille des malades pauvres pendant et après le traitement dans le sanatorium ou à l'hôpital.

Pour instruire la population sur les mesures à prendre contre la tuberculose^ l'association a fait répandre un rapport spécialement rédigé pour Brème; elle invite ensuite de nombreuses sociétés ou assemblées de corps de métiers à faire des conférences pour lesquelles beaucoup de médecins se sont mis à sa disposition. Comme cette demière mesure s'est montrée comme étant surtout très efficace, l'association a l'intention de l'étendre encore et de faire faire des conférences sur d'autres sujets hygiéniques, servant indirectement à la lutte contre la tuberculose. Pour faire face à toutes ses obligations, l'association s'est divisée en plusieurs branches, dont le chef, afin de conserver l'unité de l'activité est toujours le président de l'association. Une de ces subdivisions est dirigée par l'administration du sanatorium de Brème à Rehburg. Une deuxième est dirigée par la station de prévoyance à Brème. Pour l'expédition des affaires de cette division on a institué un bureau à demeure. Pour les perceptions dans les demeures des malades sur lesquelles il faut chaque fois remplir un questionnaire, et pour exercer l'activité prévoyante, il y a eu jusqu'à présent 2 sœurs, et on a désigné deux médecins pour l'exécution des devoirs médicaux. La fonction de ces dernier (Dr. méd. Strube et Dr. méd. Mahrt) est gratuite. Ils ont à examiner le malade et à déterminer d'après cet examen si les secours des soeurs leurs seront accordés et quelles mesures prophylactiques il y a à prendre. Le médecin de l'association ne se charge cependant pas du traitement, celui-ci revient au médecin ordinaire, à celui de la maison, de la caisse ou au médecin des pauvres. Des dissentiments entre le médecin traitant et le médecin de l'association n'ont pas encore eu lieu. Les moyens nécessaires parviennent à l'association par la cotisation de ses membres, par des dons ou par des legs: la première année 5000 M., la seconde année 22000 M. A côté des dépenses de l'association faites de ses propres fonds, il y a celles faites par l'assistance pubHque sous sa responsabilité, soit avec les fonds de l'assistance publique elle-même, soit avec des fonds spéciaux. Les fonds provenant du xfond spécial s ne sont pas comptés comme assistances aux pauvres. Les mesures prises dans les logements dans l'intérêt des co-habitants, surtout des proches-parents, sont celles qui sont d'usage dans les stations de prévoyance. On considère comme étant d'un très grand poids les mesures de la désinfection pour les logements. Pour l'exécution celles - ci l'association travaille d'accord avec l'administration médicale; c'est elle qui fait les déclarations nécessaires au sujel des désinfections obligatoires et qui se charge des frais si l'autorité locale ne fait pas faire cette désinfection gratis.

Dans le cas où l'admission des malades serait impossible, dans les établissements ci-dessus mentionés de Brème, ou dans l'un ou l'autre des sanatoria qui sont à sa disposition, l'association pour venir en aide a créé (avec le secours de la compagnie d'assurances des villes hanséatiques), en 1905, dans le voisinage de Brème une

station de cure d'air en forêt, d'abord pour des hommes malades; une semblable pour femmes sera commencée sous peu.

Les enfants tuberculeux sont envoyés à l'hospice de Nordemey en outre de la station de cure d'air pour enfants. Les efforts de l'association pour la lutte contre la tuberculose sont très-encouragés par ^l'inspection des métiersc. Leurs employés sont chargés pour leurs chefs de diriger leurs regards et particulièrement leur attention sur les ouvriers qui toussent et qui sont suspects d'être atteints par un commencement de tuberculose; ils doivent veiller à ce que les dispositions nécessaires soient prises pour empêcher, autant que possible, la transmission des germes de la maladie. — Les mesures de l'association pour la lutte contre la tuberculose sont complétées par plusieurs autres organisations de Brème:

I* par les maisons de convalescence que F. Missler a fait construire à ses frais pour des malades hommes et femmes ainsi que pour des convalescents, et qu'il entretient à ses frais aussi;

2** par un l'établissement analogue pour femmes et jeunes filles convalescentes, établissement créé par J. L. Schrage (Adelenstift) ;

3** par les mesures de l'association de Brème pour des colonies de vacances;

4* par l'envoi d'enfants malades aux eaux salines de Salzuflen.

B. Ville libre et hanséatique de Hambourg.

Les mesures pour la lutte contre la tuberculose trouvent à Hambourg un fond très précieux dans le riche matériel pour la » propagation de la tuberculose sur le territoire de l'état de Hambourg* ; ce matériel a été rassemblé dans ces 85 dernières années.*)

Les mesures des autorités se divisent en celles des autorités médicales (réunion des médecins et administration médicale) et celles de l'assistance publique. Les unes et les autres sont soutenues par l'activité très étendue d'un grand nombre d'associations pour le bien commun.

La réunion des médecins a publié en 1896 les » Conseils à la population pour préserver la propagation contre la tuberculose*; il a brièvement rédigé ces conseils sous forme > d'Avis*. Ces deux imprimés sont distribuées depuis lors chaque fois qu'une occasion favorable s'en présente; ils sont également affichés dans les édifices publics afin que tout le monde puisse en prendre connaissance.

L'administration médicale fait effectuer aussi largement que possible depuis 10 ans, et le nombre en croît encore, de désinfections de demeures, de meubles et d'habillements de tuberculeux. Le nombre de désinfections de demeures s'élevait en 1904 à 1446 cas; les désinfections de literie, linge, etc. dépasse également le nombre 1000. ♦♦)

La désinfection chez les tuberculeux est généralement gratis. Elle est faite chaque fois que l'attestation mortuaire d'un tuberculeux est remis à l'administration médicale, ensuite quand un médecin des pauvres ou des hôpitaux déclare la tuber-

•) Comparer le travail sur ce thème dans l'ouvrage édité lors du 73 Congrès de naturalistes et médecins allemands: L'état de santé de Hambourg au 19 siècle; ensuite les rapports annuels du conseil de santé siu* la statistique médicinale de l'état hambourgeois et le traité de Dr. G. H. Sieveking. La mortalité par la tuberculose à Hambourg dans les aimées 1820—1899, revue périodique pour tuberculeux et sanatoria, volume I, 1900, page 302.

•♦) Pour le règlement des désinfections compulser Reincke; l'état médicinal de Hambourg, III édition, page 397.

culose chez un malade et outre cela, lorsque les indications de la rances du pays la juge nécessaire.

Dans les hôpitaux (de Télat ou paniculiers) on isole généralement les des autres malades. Dans quelques établissements on a érigé des pavillons §» pour tuberculeux. — Pour l'analyse tles crachats des malades suspects on a rinstitut hygiénique quand c'est dans l'intcrêt sanitaire général et quand le compétent juge cette analy>e nécessaire, l'n arrangement a été conda médecins des pauvres, d'après lequel ceux-ci doivent adresser à un instinxt àt gnostique particulier dans le<|uel on fait les analyses, moyennant un prix

I^ traitement des tuberculeux de Hambourg (à part les sanatoria de la d'assurances du payN) se fait dans le sanatorium Edmundstal et dans la h Xordheim.

Le sanatorium Edmundstal près de Geesthacht fut construit et orguàt iSqS'iSçc^ et les années suivantes, aux frai»^ de M. Edmond J. A. Sîemers de bourg. 11 est divisé en deux bâtiments séparés: l'un à Tusage des homnies c l'autre à l'usage des femmes. Le gouvernement de Hambourg donna pour es établissement un terrain de 24.1 ha et accorde un subside annuel qui se mOG&â au commencement à 60000 NL, depuis 1900 à 100000 M.*)

A la fondation de cet établissement on a pensé en première ligne aux pe^ sonnes qui n'appartiennent pas aux assurances pour la \ieillesse ni celles dmalidité. Mais outre ces malades on en soigne beaucoup d'autres aux frais de U société d*assurances du pays. L'association >Edmundstah s'est formée avec dei malades sortis du sanatorium Edinumisiai ainsi que de quelques amis de l'éablissement. Son devoir consiste à rassembler de l'argent par différents arrangemods et organisations, pour l'employer en faveur de ceux qui sont sortis de Edmundstil et qui ont besoin de secours, — La ? fondation Nordheimc est destiné aux enfants tuberculeux ; elle a été construite à Sahlenbourg prés de Cuxhaven, moyennant les sommes léguées par Marcus Nordheim; elle fut inaugurée en 1905. L'établissement est ouvert été et hiver. Le nombre de lits est de 80. On donne des bains d'eau de mer joints aux traitements médicaux et aux opérations.

La (luestion de la propagation de la tuberculose est activement étudiée par l'administration médicale dei)uis 1905. Cette administration trouve un grand appui dans les institutions de l'état et dans les institutions privées. Elle se sert {)articulièrement du matériel, qui lui est livré par les communications qui lui sont faites par la société d'assurances des villes hansèati(]uos. — Ce matériel est travaillé de fîiçon à ce (ju'un dossier soit établi sur chaque tuberculeux dont on fait communication à l'administration médicale; le questionnaire qui est joint à ce dossier est rempli par les médecins de la ville et par leurs aides. Ces relevés donneront une image exacte de la propagation de la tuberculose dans Tétat hambourgeois et créera les bases scientifiques nécessaires pour prendre de nouvelles mesures {)rophylactiques.

Les principes fixés par l'administration de la confédération par la décision du 19 octobre 1901 sur les droits des pauvres par rapport aux traitements dans le» sanatoria, sont mis en pratique par l'institution de l'assistance publique de telle façon que chaque tuberculeux indigent chez qui le traitement dans un sanatorium est le

•) Pour les plans de construction et de fondation, ainsi que les images des arrangements intérieurs, voir l'ouvrage » Hambourg sous le rapport scientifique et médical*, 1901, page 371.

seul moyen de guérison ou le seul qui puisse au moins amener une amélioration sensible, est admis dans un sanatorium et traité aux frais de l'assistance publique. Pour examiner tout ce qui a rapport aux soins à donner aux tuberculeux, on a organisé un Bureau d'assistance. Dans l'intérêt de l'organisation, l'administration de l'assistance publique a nommé un »Médecin de confiance « pour les soins à donner aux phtisiques. Ce médecin a deux fois par semaine ses heures de consultance dans le bâtiment de service de l'assistance publique. On l'occupe d'abord dans ce bureau de l'assistance des personnes malades de la tuberculose envoyés par les médecins des pauvres ou par des médecins particuliers, ou par des membres de l'assistance publique, qui, après les avoir soumises à un examen, doit décider si le malade doit entrer dans un sanatorium ou non.

A cette station de prévoyance de l'assistance publique 317 demandes furent faites en 1904. Dix-huit personnes furent renvoyées à l'Institution d'assurance ou à une des Caisses pour les malades. 296 cas furent examinés par le médecin de confiance des tuberculeux; sur 153 (36 hommes, 117 femmes) furent admis dans des sanatoria. — Dans un sanatorium il y a 120 personnes (28 hommes, 92 femmes) traités aux frais de l'assistance publique, 89 ont terminé leur traitement en 1904. Pour 4 personnes d'entre elles les frais de traitement furent payés sur le tfonds spéciale servant aux soins prophylactiques pour les pauvres. Les dépenses pour les malades soignés par l'assistance publique s'élevaient en 1904 à 19420,11 M.

L'activité du médecin de confiance ne se termine pas avec l'examen qui a lieu après la cure du malade; le médecin doit continuer à veiller sur les personnes ayant suivi un traitement et leur donner des conseils. Dès la première heure de son existence, cette institution prit un énorme développement, et il s'ensuivit la nécessité d'une activité médicale plus grande, c'est-à-dire de décentraliser les soins médicaux.

C'est pour cette raison que la situation des médecins des pauvres, pour autant qu'il s'agit des soins à donner aux tuberculeux, fut des fois complètement (en 1905) transformée. Les 51 médecins des pauvres sont — avec un traitement répondant à leurs capacités — placés au service des tuberculeux, en faveur:

I* des malades qu'on a trouvés propres depuis le moment de l'examen jusqu'à leur admission dans le sanatorium, à être admis sur les fonds publics dans un sanatorium pour tuberculeux:

2* de tous les patients sortis d'un sanatorium et ayant encore besoin de soins

(les assistés comme non assistés); 3* les soins du médecin ordinaire sont transmis à tous les assistés qui n'ont pas été admis au traitement des sanatoria, ou de leurs proches parents. Par suite de cela le médecin des pauvres est obligé de garder sous sa surveillance chacun de ces malades, de contrôler les logements, la nourriture, les occupations, de prendre soin de la désinfection qu'il y aurait à faire, d'ordonner des médicaments ou des fortifiants, pour autant que c'est possible ; et, si les secours en nature (lits, habillements, etc.) ou en argent paraissent nécessaire, d'en faire la demande au district de l'assistance publique.

A part les soins décrits plus hauts donnés aux tuberculeux l'assistance publique a fait entrer dans le service méthodique de la lutte contre la tuberculose, les soins à donner aux enfants ce qui se fait en partie par les secours de l'assistance, en partie aux frais du fonds spécial.

Des 1759 enfants, envoyés en 1904 par le second médecin de confiance,

chargé spécialement de cette branche, aux sanatoria d'enfants ou aux colonies de vacances, 1130 = 64,24% avaient les scrofules ou la tuberculose (fermée) resp. plus ou moins de dispositions pour la tuberculose.

Ces pourcentages se montaient à 64,78 % en 1903, 65,41 % en 1902, 63,00 % en 1901 et 63 % en 1900.

Les dépenses pour cette branche de Torganisation sanatoriale se montaient, y compris 4000 M. en chifiFres ronds pour l'équipement (vêtements), à 60 000 M. en 1904, qu'il faut répartir entre T Assistance publique, pour une somme d'environ 45 000 M., et le >fonds spéciale, qui intervient en faveur des enfants en danger, lequel a fourni 15 000 M.

Au sanatorium s'ajoute encore depuis 1904 un établissement de prévoyance pour les enfants se trouvait dans des cas graves; il compte déjà 515 de ces enfants et est sous une direction médicale secondée par des femmes. On attache dans cet établissement une importance spéciale à la nourriture qui est donnée aux enfants en partie sous forme d'aliments pour écoliers (dîner substantiel) en partie sous forme lactée pendant les récréations.

Dans les maisons de travail et les maisons hospitalières pour indigents érigées par l'Assistance publique se trouvent deux grandes salles pour tuberculeux dont une pour les hommes, l'autre pour les femmes.

Aux malades envoyés dans les sanatoria par l'institution d'assurance contre la maladie et l'invalidité, le bureau de bienfaisance fournit l'équipement nécessaire dans certains cas spéciaux.

En 1904 se produisirent 132 de ces cas avec une dépense de 5690,27 M.; cette somme s'est répartie entre »la caisse générale pour indigents c pour 1611,45 M. et le »Fonds Spéciah pour 4071,28 M.

Les mesures désignées plus haut sont complétées par les associations de secours mutuels et les fondations de particuliers et surtout par l'établissement général pour indigents, en association avec la société écolière (propriétaires du sanatorium hambourgeois aux bains salins d'Oldesloe, pour enfants scrofuleux). Pour le casement de tels enfants il existe encore:

Le sanatorium pour enfants de la fondation Christian Goeme

à Duhnen près Cuxhaven.

La station de cure Rich. Donner à Dose près Cuxhaven. La station de cure pour enfants de l'association pour soins à donner

à des enfants israëlites faibles à Duhnen près Cuxhaven. L'établissement Olga à la plage de Timmersdorf près Niendorf à la

mer Baltique.

L'asile de famille pour enfants du Dr. Ross à Westerland sur Sylt.

L'asile pour enfants, Sonnenschein près Augustenburg. Le sanatorium pour enfants, Slomann à Friedeberg sur Lommershagen. Pour les soins à donner aux femmes, surtout aux femmes en service suspectes de phtisie on a:

La maison Conring, pour femmes, et jeunes filles à Grand-Borstel près

Hambourg, L'asile de convalescence pour femmes maladives et jeunes filles à Poppen-

btittel près Hambourg.

La maison de santé pour filles fondée par le sénateur Dr. Traun à

Schleems près Hambourg.

La fondation St. Adolphe à Reinbeck.

La caisse maladie pour commerçants de Hambourg entretient un établissement sanitaire pour hommes près Trittau et un semblable pour femmes assurées près Kollow (Schwarzenbeck). La grande caisse-maladie ouvrière, utilise pour hommes tuberculeux le sanatorium près Môlln (Lauenburg). L'union de la caisse-maladie locale a (avec le secours de l'Etat Hambourgeois et de l'institution d'assurance en cas de maladie et d'invalidité des villes hanséatiques) érigé en 1905 une station de cure d'air en forêt sur le territoire ' hambourgeois pour les phtisiques-hommes.

La lutte contre la tuberculose est fortement activitée à Hambourg, par l'association iBon Laite et par la société patriotique » Cuisine lactée pour nourrissons*. La première amortit la tuberculose dans les produits lactés des environs de Hambourg; les dernières donnent à bas prix le lait fournit par les membres de l'association avec un mélange de 5 % d'une solution de sucre nutritif dans des bouteilles à portions.

Un nouvel anneau d'une grande valeur a été ajouté à la chaîne des efforts tentés pour limiter la tuberculose par les mesures prises pour l'amélioration des habitations, surtout celles de l'Etat Hambourgeois, et consistant dans la construction de nouvelles maisons, satisfaisant aux prétentions hygiéniques et élevées dans l'arrondissement sanitaire, c'est-à-dire dans les parties de la ville d'Hambourg dans lesquelles un emplacement malsain, un terrain peu favorable et des bâtises trop serrées avaient donné lieu à la tuberculose de se propager.