BA

De nombreux auteurs se sont occupés de numérer les globules rouges et de rechercher la valeur globulaire au cours de la diphtérie. Pour Bouchut et. Dubrizay il y aurait diminution dans le nombre des globules rouges.

D’après Binault, la diphtérie s'accompagne toujours d’hypoglobulie qui est sans rapport avec l'intensité et la gravité de la maladie, ni avec la leucocytose.

D’après A. Paris, dans les cas graves, cette hypo— globulie resterait stationnaire ou augmenterait encore. Dans les cas moyens ou bénins, il apparaitrait rapidement uue légère hyperglobulie réactionnelle.

Marfan dans ses leçons cliniques a écrit : « Le nombre des globules rouges reste à peu près normal dans la diphtérie mais la teneur en hémoglobine de chaque globule diminue d’une manière appréciable ; elle diminue d'autant plus que la maladie est plus grave. Cet affaiblissement de la valeur globulaire explique l’anémie des sujets atteints d’angine maligne. En ce qui concerne l’action du sérum sur les hématies, même désaccord que pour les globules blancs, les uns soutiennent que le sérum fait augmenter le nombre des globules rouges, d’autres qu'il le fait diminuer temporairement ou d’une manière durable, ce qui n’est pas en rapportavec les données de l'observation clinique. »

Bezançon et M. Labbé dans leur traité d’hématologie, font remarquer que en général dans les maladies infectieuses on n’observe pas d’hypoglobulie ou tout

au moins si elle existe, elle est légère au moment

an

de la période fébrile, le sang subissant une concéntration relative qui peut aller jusqu’à donner de l’hyperglobulie. Ils trouvent que c’est dans la diphtérie que l’hyperglobulie de la période fébrile est la plus fréquente. L’anémie se montre quand la fièvre cesse ; l’hémoglobine s’abaisse dans des proportions considérables.

Aviragnet, Weill-Hallé et P. L. Marie ont écrit : « Comme toutes les toxi-infections, la diphtérie s’accompagne de modifications du sang. Le nombre des hématies diminue plus ou moins etsans qu’on puisse établir de rapport entre cette baisse et la gravité morbide. D’après Quinquaud, dès le débutet tant que les fausses membranes persistent, il se produit une diminution progressive de l’hémoglobine dont le pouvoir absorbant pour l’oxygène diminue à mesure que la maladie s'aggrave. Toutefois Barensky et Biehler n’ont trouvé que des modifications insignifiantes du taux de l’hémoglobine sauf dans les cas où la pâleur de l’enfant était intense. »

Lereboullet et Boulanger-Pilet dans leur manuel de la diphtérie ont écrit : « Les hématies diminuent de nombre sans que le degré de l’anémie ait un rapport net avec la gravité de la maladie ; l’hémoglobine diminue également. »

Nous avons numéré les globules rouges de 80 diphtériques parmi lesquels 19 formes malignes dont neuf mortelles etdix quiont évolué vers la guérison. Au cours de nos neuf formes mortelles (obs. 6, 7, 10, 12, 21, 22 23, 4, 47, nous avons obtenu dans

huit cas des chiffres variant entre 3.800.000 et 4.500.000 ; la moyenne est de 4.100.000 environ. Le taux d’hémoglobine est compris entre 75 et Jo. La valeur globulaire est légèrement inférieure à 1. Dans un cas seulement, le chiffre des globules rouges descendait à 3.300.000 ; il s'agissait de l’enfant T... (obs. 45), atteint de paralysie généralisée.

Les deux enfants qui ont succombé à lanurie (obs. 6 et 7) avaient 4.000.000 et 4.200.000 globules rouges.

Chez nos dix enfants atteints de diphtérie maligne à évolution favorable (obs. 1, 3, 4, 9, 25, 33, 42, 43, 49, 50), nous avons trouvé des chiffres variant entre 3.200.000 et 4.480.000 dans neuf cas. Seul, l’en— fant F... (obs. 1), qui a eu une néphrite azotémique est descendu jusqu’à 2.300.000 globules rouges avec 50 % d’hémoglobine et une valeur globulaire de 1.

Les chiffres les plus bas furent trouvés dans les numérations faites à la fin de la période aiguë fébrile, au début de la convalescence. Dans la majorité des cas, la valeur globulaire est au-dessous de 1, le taux de l’hémoglobine à 70 ou 75.

Enfin, nous avons également examiné à ce point de vue, le sang de 11 enfants atteints d’angines diphtériques moyennes et légères et n'avons trouvé qu'une faible diminution du nombre des globules rouges dans ces cas, avec une valeur globulaire à 1 ou 0,9, le taux de l’hémoglobine était en moyenne de 80 %.

En résumé, le nombre des globules rouges n’est

guère diminué dans la diphtérie au moment de la

oi

phase aiguë fébrile, même dans les formes à évolution fatale ; mais ce nombre baisse un peu au début de la convalescence. La richesse globulaire subit une légère diminution pendant tout le cours de la maladie. L’azotémie d’origine diphtérique peut, comme toute azotémie grave, être une cause d’anémie. La numération des globules rouges ne peut en aucune façon permettre d'établir un pronostic de la diphtérie.

2° Globules blancs.

Les globules blancs furent découverts en 1768 par Spallanzani, et ce fut Virchow en 1853 qui, le premier distingua les polynucléaires des mononucléaires.

Les leucocytes se trouvent dans le sang normal chez l’adulte au nombre de 6 à 7.000 par mme. Au moment de la naissance, ils atteignent 14 à 20.000 puis ce chiffre diminue pour atteindre 9 à 10.000 à l’âge de 5 ans; à partir de 11 ans, les chiffres sont semblables à ceux de l’adulte.

Les polynucléaires chez l’adulte normal sont au nombre de 67 %, les mononucléaires de 33 %. Chez l’enfant le rapport n’est plus le même, jusqu’à 3 ans, le chiffre des polynucléaires ne dépasse guère 40 % ;: vers 8 ans, il atteint environ 5o, puis il s’accroît progressivement pour devenir semblable à celui de l’adulte vers 14 ou 15 ans.

Dans la majorité des cas, les maladies infectieuses aiguës s’accompagnent d’hyperleucocytose avec polynucléose; pourtant dans certaines infections, comme

la fièvre typhoïde, il y a mononucléose pendant la période d'état.

Les lois générales des réactions leucocytaires au cours des infections ont été établies par Dominici qui distingue 4 stades successifs : au début hypoleucocytose avec mononucléose ; à la période d'état hyperleucocytose avec polynucléose et diminution des éosinophiles; à la défervescence mononucléose; enfin les éosinophiles réapparaissent à la convalescence.

Un très grand rombre d’auteurs ont étudié les leu— cocytes au cours de la diphtérie,. mais les résultats n’ont pas tous concordé.

Bouchut et Dubrizay, en 1868, considéraient qu'il y avait un rapport étroit et constant entre la gravité de la diphtérie et l'augmentation du nombre des leucocytes.

Von Lunbeck aboutit en 1893 aux mêmes conclusions que Bouchut.

Pour Lowett Morse, il y aurait une leucocytose pré— coce accentuée, évoluant parallèlement à la maladie, sans rapport constant avec sa gravité.

Gilbert, puis Rieder, trouvent qu'il n’existé aucun rapport entre le nombre des leucocytes et la gravité de la diphtérie.

En 1894, Gabritchewski oppose la leucocytose de la diphtérie, maladie toxique dans laquelle lhyperleucocytose progressive est d’un pronostic fatal à celle de la pneumonie dans laquelle elle est au contraire d’un pronostic favorable.

Ewing, puis Billing, Schlessinger, Sunanotto-

Ettoré considèrent que l’on ne peut baser un pronostic sur l’hyperleucocytose, pourtant pour Schlessinger la répétition des examens permettant l’établissement d’une courbe leucocytaire est un assez bon moyen de contrôle.

Pour Bize : « Selon l’état préalable de la leucocytose, selon qu’il y a hypo, hyper ou leucocytose normale, le sérum augmente, diminue ou ne modifie pas le nombre des leucocytes. »

A. Paris, dans sa thèse, dit que la leucocytose de la diphtérie est entre 10.000 et 30.000 et que le nombre des leucocytes ne permet pas l'établissement d’un pronostic. Il étudia expérimentalement la question chez le lapin et obtint de même des résultats inconstants. Il trouve que chez l’homme, dans la majorité des cas, la sérothérapie entraîne un abaisse-— ment du nombre des leucocytes.

Besredka rapporta le résultat de ses études expérimentales et cliniques. Il trouve que dans les intoxications massives, le nombre des polynucléaires décrit une courbe avec un maximum vers la 16° heure, puis il ya chute progressive jusqu’à la mort ; malgré la diminution des polynucléaires, l'hyperleucocytose persiste car il y à augmentation du nombre des mononucléaires. Dans les intoxications lentes, la courbe des polynucléaires subit des oscillations et reste au-dessus du taux normal. Les diphtériques en voie de guérison présentent de la leucocytose avec nolynucléose durant 12 à 15 jours, tandis qu’au contraire

les malades qui malgré la sérothérapie ne doivent

pas guérir n’ont ni hyperleucocytose, ni polynucléose.

Pour Pitkianen les éosinophiles qui avaient disparu pendant les premiers jours de la maladie reparaissent de façon précoce dans les formes légères et restent absents dans les formes graves.

Bezançcon et Labbé, dans leur Traité d’Hémalologie rappellent les différentes opinions émises sur ce sujet; ils citent l’opinion de Gilbert pour lequel l’hyperleucocytose peut faire défaut dans les cas mortels.

Dans la diphtérie, la leucocytose est en rapport soit avec la gravité de la maladie, soit avec l'infection secondaire. L’hyperleucocytose varie avec les périodes de la diphtérie; elle apparaît au début et irait en progressant pour atteindre son maximum au moment de l’acmé de la diphtérie puis diminue graduellement avec les progrès de la convalescence. La polynucléose dure environ 15 jours, persiste encore 5 à 10 jours après la chute de la température. Une leucocytose excessive ou l'absence de leucocytose témoignerait d’une évolution sévère de la maladie.

Marfan, dans ses leçons cliniques sur la diphtérie écrit : « Ce qui est certain, c’est qu’à la fin de la maladie, la leucocytose tend à disparaître ; la polynucléose est remplacée par la mononucléose et on voit augmenter le nombre des éosinophiles ainsi qu’on l'observe dans la convalescence de beaucoup d’autres états loxi-infectieux. La persistance de la leucocytose

lorsque les symptômes de diphtérie ont disparu

Er De

indique une complication inflammatoire (bronchopneumonie, abcès ganglionnaire du cou, otite, etc.) ».

Aviragnet, Weill-Hallé et P. L. Marie ont écrit : « Les modifications les plus importantes portent sur le nombre des globules blancs et le rapport leucocytaire. La diphtérie compte parmi les maladies à leu— cocylose accentuée, moins marquée cependant que celle de la pneumonie, de l’appendicite ou des suppurations ; elle oscille entre 9.000 et 15.000 globules blancs par mmc., mais en cas d'infection secondaire, elle peut atteindre le chiffre de 30.000, 50.000 et même 146.000 (Felsenthal). D’une façon générale, l'intensité de la leucocytose correspond au degré de l'infection, mais il est des cas où la réaction leucocytaire est absente et où l’on constate même une leucopénie avec lymphocytose d’une signification pronostique toujours sévère (Wile). La leucocytose contemporaine du début de l'infection augmente à mesure que la maladie progresse, puis diminue si l’évolution se fait vers la guérison, pour disparaître peu après la chute des fausses membranes. Dans les cas qui se terminent par la mort,elle persiste élevée. En même temps que la leucocytose, se produit une augmentation des polynucléaires neutrophiles qui atteignent 70 % chez l’enfant, au lieu de 4o %, et 85 % chez l'adulte au lieu de 65 % (Besredka). Cette polynucléose, souvent prolongée, s’atténue au bout de deux à trois semaines pour faire place à une mononucl£iose et à de l’éosinophilie. »

Lereboullet et Boulanger-Pilet, dans leur Manuel

de la diphlérie ont écrit : « Les leucocytes sont très augmentées 10.000 à 15.000 dans les formes de moyenne intensité; 20.000 et plus dans les formes compliquées d’infections secondaires. La leucocytose augmente au cours de l’évolution de la maladie et disparaît après la chute des fausses membranes ; elle persiste au contraire jusqu’à la fin dans les formes fatales. La leucocytose s'accompagne de polynucléose (50 % chez les enfants, 85 % chez les adultes), au moment de la convalescence, la leucocytose est remplacée par la mononucléose avec éosinophile.

L'action du sérum sur:la leucocytose et la formule leucocytaire est très discutée. »

Depuis que Schultz a décrit l’agranulocytose et que l’on connaît mieux les différents cas dans lesquels peut se rencontrer le syndrome agranulocytaire, certains auteurs l’ont recherché au cours de la diphtérie. Farmakidis, sur 40 diphtéries trouva 7 fois de l’agranulocytose et il publia ses observations. Nous remarquons que ces angines étaient des diphtéries à bacilles courts, que dans certains cas l’angine était bénigne, que sur 7 malades, 6 ont guéri; enfin nous notons également la fréquence des cellules de Turck dans le sang de ces malades: dans un cas non mortel

il en a trouvé jusqu’à 7 %.

Nous avons numéré les leucocytes de 30 de nos petits malades parmi lesquels 19 formes malignes dont 4 suecombèrent et dont 10 présentèrent une

évolution favorable.

Chez les 9 enfants qui succombèrent (obs. 6,7, 10 12, 21, 22, 23, 45, 47), nous avons trouvé deux fois des chiffres très élevés : chez l’enfant K... (obs. 12) qui présentait 22.000 globules blancs par mme. et l'enfant A... (obs. 23) qui avait 33.000 leucocytes. Parmi les autres nous avons constaté chez 2 enfants décédés de paralysie généralisée tardive (obs. 10 et 45), des chiffres normaux 8.000 et 9.000 ; chez un anurique (obs. 7) nous avons trouvé 8.200 leucocytes; chez trois des autres enfants (obs. 6,22, Ar), nous avons obtenu des chiffres compris entre 13.800 et 17.250. L'enfant D..., dont l’observation porte le n° {7 n'avait que 8.000 leucocytes.

Chez les dix enfants atteints de diphtérie maligne qui guérirent (obs. 1, 3, 4, 9, 25, 33, 42, 43, Ag et 5o), nous avons trouvé une fois un chiffre élevé, enfant L... (obs. 25) : 15.500 leucocytes et une fois un chiffre un peu bas, enfant S... (obs. 5): 4.500 globules blancs. Dans tous les autres cas, le nombre des leucocytes variait entre 5.200 et 10.500.

Nous avons également effectué des numérations leucocytaires sur le sang de 11 enfants atteints d’an-— gines moyennes et légères ; nous avons trouvé :

Chez l'enfant G... (obs. 79) : 13.250.

Chez l'enfant L. CG... (obs. 77) : 16.500.

Chez l'enfant L... (obs. 99) : 14.000.

Chez l'enfant C... (obs. 76) : 11.200.

Dans les 7 autres cas, le nombre des leucocytes n’excédait pas 10.000. |

L’hyperleucocytose est donc fréquente au cours de

la diphtérie, son importance ne semble pas être en rapport avec la gravité de l'affection ; néanmoins, au-dessus de 20.000 leucocytes elle paraît être d’un pronostic grave ; mais une leucocytose normale n’est pas forcément d’un pronostic favorable ; nous avons vu qu’on la rencontrait dans certaines formes fatales

I ne semble y avoir aucun rapport entre le nombre des globules rouges et le nombre des globules blancs au cours de la diphtérie.

Nous avons étudié les formules leucocytaires de 65 petits diphtériques parmi lesquels se trouvaient 38 formes malignes ou sévères dont 18 guérirent et 20 à évolution fatale.

Chez nos petits malades qui succombèrent, nous n'avons trouvé que dans un seul cas une polynucléose normale 46 % chez l’enfant T... (obs. 45) au moment de sa paralysie généralisée tardive. Un autre enfant, L... (obs. 10) avait au moment de sa paralysie 59 polynucléaires.

Chez 16 des autres enfants, nous avons trouvé une polynucléose comprise entre 60 et 35 : deux malades présentaient des chiffres très élevés : enfant B... (obs. 7), 86 polynucléaires %; enfant D... (obs. 6), 84 polynucléaires ‘.

Chez ceux de nos petits malades qui ont guéri, nous avons trouvé 3 fois une polynucléose atteignant 79 et 8o (obs. 25, 46, 6o). Dans les autres cas elle était comprise entre 57 et 72.

Nous avons également recherché la polynucléose

chez 27 enfants atteints d’angines moyennes ou légères

Une fois elle dépassait 80 (obs. 79): dans les autres cas, elle se maintenait entre 57 et 78; seul l’enfant W... (obs. 84) avait 51 polynucléaires.

Tous ces chiffres de formule leucocytaire sont ceux de la période aiguë fébrile, nos malades arrivant toujours à l'hôpital après la phase de début.

Dans 3 cas d’angines malignes, nous avons trouvé quelques cellules de Turck (obs. 21 23 49). Nous n’avons jamais trouvé d’agranulocytose au cours de la diphtérie. |

Les numérations faites au moment de la convalescence ne nous ont pas permis de remarquer l’existence d’hypoleucocytose mais parfois une éosinophilie transitoire.

La polynucléose est donc habituelle au moment de la période d'état de la diphtérie, son intensité ne nous paraît pas en rapport avec la gravité de Paffection.