NOM ET PRÉNOMS DE L'ASSURÉ

Den — 1° Cette annexe doi être He au Denon avec le procès-verbal. 2° Les valeurs doivent être additionnées par paragraphe.

Désignation des ne Objets qui existaient Objets sauvés transcrits dans l’ordre des rubriques au moment (intacts et de la police du sinistre endommagés)

Nombre . Valeur Nombre Valeur Jre CATÉGORIE $ I. Meubles et ustensiles de ménage.

Boissdeilitr ete TO Rs ane: NA ROSES kr ha Uits en fer: -. RASE à 40 ATEN Es HR Couchettes, berceaux . act At LS ec ne SU Ur

ÉTABLISSÈMENT