TRANSFERTS ET ANNULATION

Vu pour transfert dans le bâtiment

ds Police du bâtiment, n° . . . Risques n° .

Cette police est à renouveler en décembre 189 ne Jen 189 Le receveur de l'Etat :

Vu pour le transfert dans le bâtiment OR Police du bâtiment, n° . . . Risques n°° ; Cette police est à renouveler en décembre 189 MR Pr lens 189 Le receveur de l'Etat :

Annulée par . . .

Er UNS CRE 189

Signature :

(L'assuré n’a pas à remplir cette partie de la police.)