CHAPITRE IV
Résultats des examens bacté-’iologiques.
L'examen bactériologique complet, tel que je l’ai décrit, a porté sur 24 observations d’angines aiguës non diphtériques. Nous employons le terme angine parce que, dans nos observations toutau moins, nous n'avons jamais vu l’inflammation rester localisée aux amydales, il est vrai que souvent elle “avait débuté par l’amygdale, et alors il faudrait, d’après certains auteurs, employer le terme amygdalite, mais cette distinction, puremené anatomique, paraît peu importante. Les cas que nous avons étudiés peuvent se classer d’après la profondeur de l’inflammation en :
Anginés Catatrhales ARR DE 11 AnSinesEpSedO MEMPTANEUSRS ra ee dehors Angines phlegmoneuses.............+:... ere 6
Dans les angines catarrhales, l’exsudat, recouvrant la muqueuse enflammée, étant purement catarrhal, les petites masses pultacées, faisant saillie sur l’amgydale, étaient en nombre et quantité variables, mais toujours elles se dissociaient facilement dans l’eau.
Les angines pseudo-membraneuses présentaïent tous les degrés ; nous classons parmi elles tous les cas où il existait une fausse membrane fibrineuse, ne se dissociant pas facilement. Dans quelques cas, cette fausse membrane se réduisait à deux ou trois points de lagrosseur d’une tête d’épingle.
Enfin les angines phlegmoneuses étaient caractérisées par
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la production d’un abcès ouvert spontanément ou avec le bistouri.
1° Examen microscopique.
Lorsqu'on examine des préparations, faites avec un exsudat recueilli sur les amygdales ou la muqueuse du pharynx, on est étonné de voir combien toutes ces préparations sont comparables, malgré la diversité des cas d’ängines.
Au milieu de cellules épithéliales, plus ou moins déformées, de filaments du mucus ou de fibrine, on trouve une quantité considérable d'organismes microbiens dont nous décrirons quelques-uns. Les espèces les plusnombreusessontdes microcoques. L'espèce qui frappe par sa grande abondance, est constituée par un microcoque extrêmement fin dont les grains ne sont pas ronds mais ovoides, il existe presque toujours sous forme de diplocoque. Il à ainsi un peu la forme du pneumocoque, mais il est beaucoup plus petit, et les grains sont plus allongés, il forme des amas très serrés, on les rencontre surtout à l'intérieur des grandes cellules épithéliales desquamées.
Une autre espèce, presque aussi abondante, est constituée par uncoccus, se présentant sous forme de grains isolés, plus souvent, sous forme de diplocoques ou de très courtes chaînes de trois à quatre grains. Ce qui le caractérise, c’est qu'il forme des amas où on peut constater que les grains ne sont pas réguliers, les uns étant plus gros que les autres et quelques-uns légèrement ovoïdes.
Lorsqu'on rencontre des diplocoques isolés, appartenant à une de ces.,deux espèces, on peut les confondre avec le preumocoque, d'autant plus facilement que, sur certaines préparations, les cellules microbiennes sont entourées d’une auréole claire. Il ne faut pas oublier que le pneumocoque est, au contraire, entouré non pas d'une auréole claire mais d’une capsule colorable. Quoi qu'il en soit, l'erreur est facile à faire.
On pourrait nous dire que ces microcoques ne sont autre chose que le pneumocoque, mais on les trouve dans toute espèce d’exsudat de la bouche (tartre dentaire, exsudat gingival chez les personnes (qui ont des dents cariées douloureuses), de plus, on constate qu’un pareil exsudat inoculé à la souris ne contient pas de pneumocoques. D'ailleurs nous croyons avoir féussi à cultiver au moins une de ces deux espèces et alors il devient facile de les différencier.
On trouve encore d’autres microcoques de grosseur diverse, si bien qu'il nous paraît impossible de reconnaitre au milieu de ces éléments, si peu différents les uns des autres, les microbes pathogènes tels que le staphylocoque doré, le streptocoque et même le pneumocoque. L'examen microscopique seul est donc insuffisant.
On trouve encore un microcoque, gros, presque aussi gros que certaines sarcines, il forme des amas de trois à quatre ou cinq éléments ; 1l est quelquefois à l’état de diplocoque; ce qui le caractérise, c’est qu'il est entouré d’une capsule se colorant très mal; on ne le trouve jamais qu’en très petite quantité.
On trouve encore de grands filaments, répondant à ce qu’on décrit sous le nom de leptothrix, presque toujours en petite quantité; de grands bacilles longs et minces, des bacilles en forme de fuseau, de petits bacilles courts et trapus.
Enfin danscertains cas (surtout quand l’exsudat est fétide), on trouve des bacilles virgule, formés par de petits bâtonnets incurvés et très mobiles. On trouve aussi de longs filaments, extrêmement fins, lentement mobiles, se colorant d’une façon très pâle et enroulés de façon à former plusieurs spires. La première espèce est sans doute le spirillum sputigenum et la deuxième la spirochæ&te denticola.
Toutes ces espèces microbiennes, qui ne sont sans doute pas les seules, sont en quantité variable, l’enduit dit pultacé, les masses caséeuses qu'on trouve dans les cryptes, sont presque exclusivement formés par ces microbes.
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20 Cultures.
Par la culture, on pouvait espérer isoler toutes ces espèces microbiennes et connaître ainsi leur identité, malheureusementiln’enestrien.Les spirilles et les spirochètes nese cultivent pas sur nos milieux ; nous n’avons jamais pu obteunir de cultures des bacilles longs et minces, des bacilles en forme de fuseau. Beaucoup de ces espèces sont anaérobies; en effet, dans les cultures à l’abri de l’air nous les avons vues se multiplier en dégageant une odeur extrêmement fétide, rappelant l'odeur de la matière caséeuse des cryptes amygdaliennes, mais jusqu’à présent nous n’avons pu obtenir de cultures pures.
Quand on ensemence l’exsudat, comme nous avons dit à la technique, on voit, sur les premiers tubes, une nappe confluente de colonies, très fines et disséminées, d’autres colonies, grosses, épaisses, les unes blanches, d’autres jaunes. Sur les tubes de gélose, où l’ensemencement a été plus dis-
cret, on voit que les colonies, formant la nappe confluente
sur les premiers tubes, sont composées par des colonies de différentes espèces. Les plus nombreuses sont de petites colonies fines, transparentes, ayant un aspect un peu opalin. D’autres extrêmement fines, à peine visibles, plus petites que celles des pneumocoques.
Les grosses colonies sont, en général, en quantité bien moindre. |
On peut ainsi isoler quelques espèces microbiennes, dont la présence est constante dans l’exsudat amygdalien, mais on les rencontre à peu près de la même façon dans la bouche et les amygdales normales, et, d'autre part, elles ne sont pas pathogènes. Nous les décrirons brièvement, car il faut les connaître au moins pour ne pas les confondre avec d'autres espèces microbiennes des angines qui, elles, sont pathogènes. $
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1° Streptocoque de la salive. — On trouve, en première ligne, comme importance, tant au point de vue de la quantité que de la constance, un streptocoque. C'e streptocoque est celui qui donne toutes ces colonies fines, bleutées, dont nous avons parlé. Il se présente sous forme de cellules, rondes, isolées, ou de diplocoque, il peut former des chaînettes de plusieurs grains. Souvent les grains d'une même chaînette
. sont irréguliers et de grosseur différente. Il se colore bien
par les couleurs d’aniline et par la méthode de Gram.
Ensemencé sur gélatine, et cultivé 4 20°, 25°, il donne de petits points blanes, discrets, serrés les uns contre les autres le long du trait de piqûre. [l ne liquéfie jamais le milieu.
Ensemencé sur gélose, il se développe en formant de petites taches, peu épaisses, assez fines, confluentes, ou séparées selon la quantité ensemencée. Par transparence elles ont un aspect opalin, bleuté.
Sur sérum, ce streptocoque forme des petites colonies très fines.
Le bouillon est légèrement troublé, et, au fond des tubes, il se forme des petits grumeaux qui sont facilement dissociés par l’agitation.
Enfin, sur pomme de terre, la culture se fait en formant de petits points blancs, ayant l'aspect de petits grumeaux de-lait. Ces petits points blancs restent discrets et n’atteignent que rarement la grosseur d’une tête d’épingle.
Inoculé, à différentes reprises, à la souris, au lapin, au cobaye, il ne s’est jamais montré pathogène.
On voit que ce streptocoque possède presque tous les caractères du streptocoque pyogène, cependant je suis convaincu que ce sont deux espèces différentes. J'ai cultivé pendant longtemps, rigoureusement dans les mêmes conditions, ce streptocoque de la salive et le streptocoque pyogène en les comparant tous les jours, je me suis ainsi assuré qu’il y avait des différences faibles, mais constantes.
Au point de vue morphologique, le streptocoque de la
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salive a les grains presque toujours irréguliers, quant à la forme et quant à la grosseur, cette irrégularité est toujours plus notable que chez le streptocoque pyogène.
Les colonies poussant à la surface de la gélose ont de légères différences. Celles du streptocoque de la salive sont plus translucides, «et elles ont, par transparence, un aspect opalin et bleuté que n’ont pas les colonies du streptocoque pyogène Il faut évidemment les examiner avec soin et surtout avoir les deux colonies l’une près de l’autre pour les comparer, car cette différence est peu appréciable, quoique constante. Ce caractère me servait pour pouvoir isoler les deux espèces de streptocoques lorsqu'ils étaient ensemble dans un exsudat.
Ce qui est plus facile à constater, c'est que le streptocoque de la salive donne des colonies blanches sur pomme de terre, tandis que le streptocoque pyogène ne donne pas de culture apparente. Ce caractère est le meilleur pour la différenciation.
Enfin le streptocoque de la salive est dénué de virulence. On sait bien que le streptocoque pyogène perd facilement sa virulence, mais on peut la lui rendre par des passages suc-
cessifs. Jamais je n'ai pu en donner au streptocoque de la -
salive.
On dira sans doute que le streptocoque pyogène, en vivant dans la bouche, perd sa virulence et se modifie pour devenir ce que j'appelle le streptocoque de la salive. Mais comment se fait-il qu'on ne puisse pas faire repasser inversement le streptocoque de la salive à l’état de streptocoque pyogène ? Enfin dans les angines, j'ai trouvé constamment le streptocoque de la salive sans virulence et, avec lui, dans le même exsudat, J'ai trouvé le streptocoque pyogène avec toute sa virulence. Les deux espèces existaient donc chez le même malade sans s'être confondues, sans s'être transformées.
est plus que probable que nombre d'auteurs ont dû confondre ce streptocoque de la salive avec le streptocoque
pyogène ; c’est ce qui explique ces contradictions sur les caractères du streptocoque des fausses membranes, ces discussions sur l'identité ou la non-identité du streptocoque des angines et du streptocoque pyogène. C’est pourquoiil faut se défier des observations d’angines à streptocoque lorsque l'examen bactériologique n'a éte fait que par la culture.
C'est sans doute ce streptocoque de la salive que Marot a trouvé dans certaines angines et qu’il a bien étudié dans son excellente thèse ; il est analogue à une de ces espèces que V. Lingelsheim décrit sous le nom de streptococcus brevis; en effet, il a une tendance à donner des chaînettes, moins longues que le streptocoque pyogène. Les espèces appartenant au streptococcus brevis poussent sur pomme de terre et ne sont pas pathogènes. À ce propos, il est nécessaire de faire une remarque. Dans un cas, j'avais obtenu une culture d’un streptocoque qui, d'une part, tuait la souris, et d'autre part donnait des points blancs sur pomme, J'ai étudié avec soin ce fait contradictoire, et, après des cultures successives, je me suis aperçu que la culture était impure, elle contenait en même temps le streptocoque de la salive et le streptocoque pyogène ; en effet, j'ai réussi à les séparer, et les cultures pures possédaient chacune leurs propriétés particulières, un des streptocoques poussait sur pomme et n’était pas pathogène, l’autre tuait la souris et ne poussait pas sur pomme. Cette erreur peut arriver souvent, et elle est difficile à dépister lorsqu'on n’est pas prévenu ; elle a certainement contribué à obscurcir cette question si difficile des streptocoques. .
Streptococcus tenuis. — Ce petit streptocoque est moins fréquent que l'espèce précédente. Je l'ai trouvé sur les amygdales normales et dans plusieurs cas d'angine.
Ce streptocoque est formé de céllules très fines, beaucoup plus petites que celles de l'espèce précédente, rarement rondes, elles sont le plus souvent ovoïdes, presque bacil-
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laires. Elles sont en diplocoques ou en courtes chaînettes, chaque grain étant accolé au précédent dans le sens de son plus grand diamètre. [1 se colore par les couleurs d’aniline et par la méthode de Gram.
A la surface de la gélose, ce streptocoque forme des colonies très fines, très translucides, à peine visibles, elles sont plus petites encore que celles du pneumocoque, et il e faut de la gélose très transparente pour qu'on puisse les voir.
Le bouillon est à peine troublé, et il se forme un très fin dépôt très peu abondant. |
Sur gélatine, il ne se développe pas. Il ne pousse qu’à la température de l’étuve.
Il n’est pas pathogène pour les animaux.
Ce streptocoque n’a d'intérêt que par sa confusion possible avec le pneumocoque. Il s’en différencie cependant, il est beaucoup plus petit, plus fin que le pneumocoque ; les éléments sont plus allongés, ne sont jamais en flamme de - bougie, enfin il n’a jamais de capsule. Il se distingue surtout par ce fait qu'on ne peut lui donner de virulence pour la souris.
Ces deux espèces, streptocoque de la salive et streptococcus tenuis, forment sans doute la grande majorité des microcoques que j'ai décrits microscopiquement dans l’exsudat recueilli sur les amygdales.
Microbes divers. — Sur les tubes de gélose, ensemencés avec l’exsudat des angines, on trouve encore d’autres colonies de microbes divers, mais ces colonies sont rares relativement aux premières et elles sont moins constantes ; nous n’en dirons que quelques mots. |
1° Un gros coccus donnant rapidement sur sérum et sur gélose de grosses colonies blanches ; il n’est pas pathogène.
2° Un gros coccus donnant sur gélose des colonies jaune citron ; il n’est pas pathogène.
3° Bactérium coli commune.
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- 4 Un bacille plus court et plus trapu, plus épais que celui de la diphtérie, mais donnant sur gélose et sérum des colonies analogues ; cependant sur sérum les colonies sont plus fluides, moins opaques que celles du bacille de Loeffler. Il n’est pas pathogène.
Microbes pathogènes. — Tous ces microbes, non pathogènes, sont ceux qu'on obtient le plus facilement par la culture de l’exsudat amygdalien ; mais, dans quelques cas, j'ai obtenu ainsi directement des colonies de streptocoque pyogène et de staphylococcus pyogenes aureus ; très rarement par ce procédé des cultures j'ai pu obtenir le pneumocoque.
Le staphylococcus pyogenes que j'ai obtenu correspondait le plus souvent à l’espèce microbienne que Biondi a décrite dans la salive sous le nom de micrococcus salivarius pyogenes, je le crois identique au staphylocoque doré. Il était pathogène pour la souris et le lapin, il tuait ce dernier par injection intra-veineuse.
Le streptococcus pyogenes que j'aiisolé possédait tous les caractères du streptocoque pyogène tel qu’il est décrit dans tous les traités de bactériologie : à maintes reprises, je l'ai comparé à des streptocoques d'origines diverses (phlegmon, infection purulente) ou au streptocoque de l’érysipèle, et toujours je l’ai trouvé identique à ces espèces. Par conséquent, je considère un des streptocoques trouvé dans la gorge des malades atteints d'angine comme identique au Streptocoque pyogène ou au streptocoque de l'érysipèle, car les deux espèces n’en font qu'une. Dans tous les cas, il s’est toujours montré très virulent pour la souris et le lapin. Il suffit de quelques gouttes pure de ce streptocoques injectées sous la peau de la souris pour la tuer en deux ou trois jours, et dans ce cas le sang du cœur contenait toujours quelques diplocoques.
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30 Inoculation.
J'ai déjà dit dans la technique que l’exsudat de toutes les angines étudiées avait été inoculé à la souris. C’est par ce dernier procédé que j'ai obtenu les résultats les plus intéressants. Par les cultures seules, je n’obtenais guère que les microbes non pathogènes dont je viens de parler ; le pneumocoque m'échappait presque toujours, et le streptocoque pyogène, dans quelques cas.-Sous la peau de la souris, ces deux microbes pathogènes, même s'ils étaient en petite quantité, ne tardaient pas à se développer, tandis que les microbes saprophytes disparaissaient, il suffisait alors d’ensemencer le pus de l’abcès produit pour obtenir des cultures des espèces pathogènes.
C’est grâce à ce moyen que,dans les vingt-quatre cas d’angines observées, j'ai pu montrer la présence irréfutable du streptocoque pyogène ; 16 fois sur 24, le pneumocoque était associé au streptocoque.
Le pneumocoque aïnsi isolé possédait toutes les propriétés de culture et tous les caractères morphologiques attribués au pneumocoque de la pneumonie, mais Le plus souvent il ne paraissait pas avoir toute sa virulence. En effet, la souris inoculée avait des pneumocoques en abondance dans le pus de l’abcès local, mais il y en avait très peu ou pas du tout dans ie sang de la circulation générale. Or, on sait que le pneumocoque est d'autant plus virulent qu’il se généralise plus vite. D'ailleurs ce pneumocoque atténué recouvrait rapidement toute sa virulence par quelques inoculations SUCCESSIves.
Résumé.
En résumé, la gorge des malades examinés contenait les microbes pathogènes : le streptocoque pyogène, 24 fois sur 24 ; le pneumocoque virulent ou atténué, 16 fois sur 24 ; le
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staphylocoque doré, ? fois sur 24. Ces deux derniers microbes étaient toujours associés au premier, je ne les ai jamais trouvés seuls.
Ces mêmes malades avaient en outre sur les amygdales de nombreux microbes non pathogènes, dont le principal, à cause de son abondance et de sa fréquence, est le streptocoque de la salive.
"CHAPITRE V | Interprétation des faits.
En entreprenant ces recherches. nous nous étions proposé de résoudre le problème suivant : Certaines angines sont-elles causées par des microbes ? Quels sont ces micro bes ? Nous avons déjà dit quels moyens nous avions employés pour arriver au but, et pourquoi nous avions été forcé d'employer ces moyens. Nous sommes ainsi arrivé à enregistrer des faits, cherchons maintenant à les interpréter.
Tous les microbes trouvés dans la gorge des malades examinés peuvent se diviser en deux séries :
Les premiers, les plus nombreux, ne sont pas pathogènes pour les animaux.
Les seconds sont pathogènes pour les animaux et même pour l’homme, puisqu'ils sont capables de produire chez ce dernier des affections bien connues.
On est tout d’abord tenté d'attribuer la maladie à ces derniers et celasemble très logique; je crois cependant qu'il est nécessaire de le discuter. En effet, dans la fièvre typhoïde, par exemple, les ulcérations intestinales contiennent à leur surface des microbes pathogènes, staphylocoques, streptocoques, etc., et cependant ce ne sont pas ces derniers qui causent la maladie, il se pourrait donc aussi que les streptocoques, pneumocoques, qu'on trouve dans les organes, soient des parasites surajoutés. Voilà pourquoi nous devons examiner systématiquement les arguments en faveur de telle ou telle hypothèse.
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Lorsque, dans un organe malade, on trouve un microbe, en plus grande quantité que les autres, on est en droit de l'incriminer.
Dans la gorge des malades atteints d'angine, le microbe le plus abondant est celui que nous avons décrit sous le nom de streptocoque de la salive. Je ne crois pas cependant que cet organisme joue un rôle actif dans là maladie pour plusieurs raisons. Nous le retrouvons, il est vrai, en abondance, à la surface de la muqueuse, mais seulement à la surface, ce serait bien différent si nous le trouvions aussi dans l'épaisseur de l'organe malade ; or, dans un cas où nous avons pu recueillir purement le pus formé sous la muqueuse (obs. 18), ce n’est pas ce streptocoque que nous y avons trouvé, mais-bien le streptocoque pyogène. Dans un autre cas (obs. 24) c’est le streptocoque pyogène que nous avons ‘trouvé dans l’épaisseur même de la muqueuse. Sa multiplication est donc tout extérieure.
Enfin, ce qui nous paraît très démonstratif, c’est qu'on le trouve avec à peu près la même abondance dans les gorges saines. Nous en dirons autant des autres microbes non pathogènes que nous avons décrits, aucun d'eux ne nous a paru spécial aux malades atteints d’angine.
Examinons maintenant la deuxième hypothèse : les microbes de l’angine sont les microbes pathogènes que nous avons isolés. Contre cette hypothèse on peut trouver quelques arguments qu'il faut discuter.
On dira que ces microbes (streptocoque pyogène, pneumocoque, staphylocoque) sont, eux aussi, des hôtes habituels de la bouche ; que dans les angines on ne les trouve qu’en petite quantité et qu’enfin, s'ils jouent un rôle dans la maladie, c’est à titre d'infection secondaire, la véritable cause de l’angine aiguë nous ayant échappé. Dans certaines maladies dont le parasite nous est inconnu, vaccine, variole, rougeole, etc., ne voyons-nous pas les mêmes microbes pathogènes envahir les tissus malades où cependant ils n’ont qu'un rôle accessoire, celui d'infection surajoutée ?
Évidemment cet argument n’est pas sans valeur et jusqu'à présent on n'a pas de démonstration capable de le détruire rigoureusement, mais cependant beaucoup de faits peuvent lui être opposés.
Il est vrai que les microbes pathogènes qu’on trouve dans l'angine habitent la bouche de l'homme sain, mais c’est dans une proportion très faible aiusi le streptocoque, que nous avons trouvé vingt-quatre fois sur vingt-quatre Cas d'añgine, n’existe dans la bouche saine que dans la proportion de 5,5 p. 100; il y a donc quelques relations : entre l'angine et ce microbe. Il paraît aussi difficile d'admettre qu'il n'est là qu'à titre d'élément infectieux secondaire, précisément à cause, de cette constance. Une infection secondaire est causée tantôt par un microbe, tantôt par un autre. de plus il est rare qu’on trouve une infection secondaire dans tous les cas; ici au contraire nous trouvons le streptocoque dans tous les cas, il faudrait donc que nous soyons tombé sur une série exceptionnelle.
On nous dira que nous ne l'avons trouvé qu'en petite quantité, mais il faut se rappeler que le streptocoque pousse plus difficilement que beaucoup d'autres saprophytes de la bouche, que par conséquent nos méthodes nous en montrent seulement quelques individus lorsqu'en réalité il peut y en avoir beaucoup. D'autre part, nous examinons l’exsudat susmuqueux, tandis que, en réalité, il faudrait ensemencer le tissu même de la muqueuse (1). [l est évident, par exemple, que l'expérimentateur qui, pour étudier les microbes de l'érysipèle, se contenterait d'isoler les microbes recueillis à la surface de la peau, serait bien exposé à ne pas trouver du tout le streptocoque ou à en trouver très peu.
En résumé, nous croyons que le streptocoque pyogène joue
(1) Dans l’unique cas où ces conditions ont pu être réalisées nous avons vu que s’il y avait peu de streptocoque pyogène dans l'exsudat, il y en avait en quantité considérable dans le tissu de la muqueuse (obs. 24) et à l'état de pureté. »
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un grand rôle dans la pathogénie des angines. En effet, nous l'avons trouvé d’une façon constante, et d’une façon eonstante il était virulent. Dans quelques cas j'ai pu prouver sa présence dans l'épaisseur des tissus (angines phlegmoneuses, angine catarrhale (obs. 18, obs. 14, obs. 24). Dans quelques cas il était en grande abondance, et enfin, après s’être localisé dans l’amygdale il peut envahir tout l'organisme, car je l'ai trouvé dans le sang du cœur.
Je crois que le streptocoque joue un rôle plus important que le pneumocoque. En effet, je n’ai trouvé ce dernier que quinze fois sur vingt-quatre cas, et encore dans ces quinze cas il ne possédait le plus souvent qu'une virulence atténuée ; or, on sait que le pneumocoque existe chez l’homme sain dans une proportion de 15,5 à 20 p. 100, proportion déjà élevée. |
Enfin, c'est le streptocoque et non le pneumocoque qu’on trouve profondément dans les tissus ou dans le sang de la circulation générale, dans les cas graves. Une des observations est très instructive à ce sujet; en effet, l'exsudat pris sur la muqueuse contenait en même temps le streptocoque et le pneumocoque ; un abcès péri-amygdalien s’étant formé,le pus de cetabcès contenait exclusivement le streptocoque (obs. XVIIT). Il semble donc que c'était ce dernier qui avait pénétré profondément dans les tissus, qui, en un mot, avait causé les lésions anatomiques, le pneumocoque, au contraire, était resté à la surface de la muqueuse.
Il serait important de savoir si ces malades possédaient dans la bouche le streptocoque et le pneumocoque avant et après leur angine, mais ces recherches de longue durée ne sont pas terminées encore. Cependant, chez un malade que j'ai pu suivre, le streptocoque virulent qui existait dans sa gorge pendant la durée d'une angine catarrhale, n’a jamais pu y être décelé, six mois après la guérison de cette angine.
Enfin nous devons dire que, dans nos cas, jamais nous
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W’avons rencontré le pneumocoque seul. Bien entendu nous ne voulons pas affirmer que le pneumocoque ne puisse causer d’angine, puisque plusieurs auteurs ont décrit de ces cas-là, mais ils doivent être relativement rares.
Quant au staphylocoque, il nous paraît jouer un rôle très effacé : en effet, nougl’avons trouvé rarement (on le trouve aussi souvent dans la bouche saine) et il était toujours en . quantité insignifiante.
Mais, dira-t-on, il y a un moyen de savoir si ces microbes sont ceux qui causent les angines ; pourquoi ne pas chercher à reproduire la maladie chez les animaux avec des cultures pures ?
Rien n'est plus facile que de reproduire l'inflammation superficielle ou profonde de la muqueuse du pharynx chez les animaux avec des cultures de streptocoques et la démonstration semble complète. Pour nous, cette expérimentation est absolument sans valeur, on reproduit ainsi une inflammation qui n’a avec l'angine de l’homme que des rapports très éloignés et artificiels, c’est une inflammation banale qu’on pourrait reproduire avec un microbe pathogène quelconque. Nous ne nous attarderons pas à cette démons- & tration qui n’a aucune rigueur scientifique.
Nous n'insisterons pas non plus sur certains faits cliniques dont l'interprétation est toujours difficile, nous voulons parler des rapports des angines aiguës avec d’autres affec-, tions dues au streptocoque, l’érysipèle par exemple. J'ai ‘observé à Saint-Fouis le fait suivant: un malade, entré à l'hôpital pour des syphilides ulcéreuses malignes de la peau, prend un érysipèle dont il meurt; deux jours après, son voisin de lit de droite avait un érysipèle de la face et son voisin de gauche une angine aiguë. Malheureusement il n’y a pas eu d'examen bactériologique. On peut croire ici que le streptocoque du premier malade a causé chez le deuxième un autre érysipèle et chez le troisième une angine.’
Je n’insiste pas non plus sur ces faits dans lesquels un
malade atteint d'angine voit survenir au bout d’un ou deux jours un érysipèle sortant par le conduit externe de l'oreille, j'en ai observé, pour ma part, un cas très net. On pourrait apporter bien des observations du même ordre, car il est facile de choisir et d'interpréter des faits en faveur de la thèse qu’on soutient. Nous n'avons pas à développer ces idées, nos efforts se hornant dans ce travail à une étude bactériologiqne.
D'après ce que nous avons vu, coniment pouvons-nous comprendre la pathogénie des angines que nous avons étudiées ? Le streptocoque pyogène habite normalement la bouché ; sous l'influence du froid, du surmenage, etc., les tissus, qui jusqu'alors se défendaient, se laissent envahir et le streptocoque se développe dans l’amygdale et la muqueuse. C’est une pathogénie tout à fait analogue à celle que Netter à soutenue pour la pneumonie.
Dans d’autres cas le streptocoque provient d'un autre malade par contagion. Les angines en effet sont contagieuses, nombre d'auteurs en ont rapporté des épidémies et il serait possible d'écrire un volume si on voulait rapporter les observations de contagion publiées ; on les trouvera en grande partie résumées dans la thèse de Sallard.
Ce quiest moins connu, c’est qu'une angine pseudo-membraneuse peut donner lieu par contagion à une angine simplement catarrhale, comme nous l'avons vu dans un cas ; c'ést qu'une angine diphtérique peut enfin donner lieu à uné angine à streptocoque. Ce fait a été observé depuis longtemps, mais nous pouvons maintenant l'expliquer. On sait en effet que très souvent le streptocoque pyogène vient s'associer au bacille diphtérique, par conséquent un malade, atteint de diphtérie, peut transmettre son bacille de la diphtérie, mais il peut aussi transmettre uniquement son streptocoqué. Dans une de nos observations un de nos malades, un médecin, à eu une angine pseudo-membraneuse à Streptocoques quelques jours après une visite au pavillon de la diphtérie à l'hôpital Trousseau.
Il nous est encore bien difficile de suivre pas à pas l’évolution du streptocoque chez le malade. Cependant on peut croire que le microbe, après s'être développé dans les cryptes, ou à lasurface de la muqueuse, pénètre dans la partie la plus superficielle de cette membrane; quand l’inflammation est légère l’exsudat est purement épithélial et catarrhal, mais si le derme muqueux est envahi, on obtient ces muqueuses tuméfiées œdémateuses laissant exsuder de la fibrine et alors on assiste à la production de la fausse membrane. Si le streptocoque a pénétré plus profondémentil fait un petit phlegmon et le pus, se collectant, forme un abcès. Enfin lorsque le malade a une réceptivité spéciale, le streptocoque, très virulent, peut dépasser la région où il était d'abord localisé, il va au loin faire de petites embolies où les colonies nouvelles causent d’autres lésions, arthrites suppurées, phlegmons (j'ai observé un malade portant des phlegmons diffus multiples dont le pus contenait exclusivement le streptocoque ; ce malade avait eu, quelques jours avant, une angine catarrhale), adénophlegmon du cou, etc.
Enfin il peut en se généralisant tuer par septicémie aigué, comme nous l’avons vu chez un de nos malades atteint d’angine catarrhale et chez un autre atteint d’angine phlegmoneuse.
Nous devons dire quelques mots des douleurs articulaires et des éruptions. Dans quelques cas, les malades, atteints d’angines ont des douleurs articulaires très vives s’accompagnant d’un état général grave. Dans ces cas les articulations contiennent du pus où on trouve le streptocoque, ce
sont les cas les plus rares. D'autres fois le malade a des.
douleurs articulaires multiples avec un léger épanchement ; ces douleurs sont mobiles et guérissent sans suppuration ; dans ces cas je crois quele streptocoque n'a pas pénétré dans les articulations (c'est du moins se que j'ai observé dans un cas, 0bs. 21), les manifestations articulaires chez ces malades sont sans doute dues aux toxines sécrétées par lestreptocoque
