ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il nous paraît intéressant de rappeler quelques détails d'anatomie et de physiologie normales sur le grand épiploon avant d'aborder l’étude anatomopathologique des torsions du grand épiploon. Ceci nous aidera à comprendre les différents stades qu’on peut trouver dans les phases successives de la torsion. Le grand épiploon, appelé aussi épiploon gastrocolique, est, chez l’homme adulte, un vaste repli du péritoine, fixé en haut à l'estomac, depuis l’épiploon gastro-splénique jusqu'à l’angle sous-hépatique du duodénum et du côlon transverse le long de son bord antérieur; situé immédiatement derrière la paroi abdominale antérieure, 1l s'étale au-devant de la masse intestinale. Au point de vue de sa structure histologique, l’épiploon de l’homme adulte est réduit à une lame unique, présentant de nombreux orifices, plus ou moins surchargés d’une graisse jaune rougeàtre. Il est constitué par des travées agencées de façon à former des mailles et il apparaît sous la forme d'un réseau élégant et très régulier. Les mailles de forme polygonale ou arrondie, sont de dimensions

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très inégales, et les plus petites sont comblées par des cellules migratrices. Les travées sont de volume très variable, les plus fines ne sont pas vascularisées, toutes sont recouvertes d’un endothélium et sont formées par des faisceaux et des cellules de tissu conjonctif. L’endothélium est formé de cellules lamellaires, polygonales, dont les noyaux sont saillants : ces cellules sont semblables en tous points à celles qui tapissent le péritoine et le mésentère. Telle est, grossièrement résumée, la structure normale de cet organe, elle va nous faciliter l'étude de ses lésions inflammatoires. Si l’on consulte la littérature chirurgicale, on voit que les torsions de l'épiploon sont, la plupart du temps, accompagnées d’une hernie.

Dans le cas que nous avons à notre disposition, et qui nous intéresse plus spécialement, l'épiploon, ou plutôt une frange épiploïque assez développée, adhérait au sac herniaire par de solides adhérences qu’elle avait contractées à ce niveau. Cette masse épiploïque était étranglée dans l'anneau crural; l’incision, en donnant du jour, fit voir que la frange épiploïque était en position rétrograde et que son extrémité distale était fortement sphacélée à son pôle supérieur, ce qui, par suite, aurail pu produire des accidents infectieux.

Dans le cas de Bayer, dont nous rapportons l’observation, nous avons un étranglement rétrograde, mais accompagné de torsion épiploïque. L'extrémité inférieure de l’épiploon s'insérait au sac, au voisinage de l'anneau par un pédicule aminet plusieurs fois tordu. La seconde portion siégeait dans l’abdomen

Te immédiatement au-dessus de l’anneau et rattachait la portion herniée à l’épiploon abdominal resté sain. Ce qu'il y a de remarquable dans ce cas, et qui corrobore notre façon de voir à ce sujet, c’est que la portion tordue n'était pas étranglée dans le trajet inguinal. Seul un petit fragment épiploïque, se détachant de la masse principale et suivant un trajet rétrograde, était venu se couder el s'étrangler sur l’anneau interne.

Dans le cas de Schmid, relaté dans le Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, du 7 mars 1906, il s'agit encore d'une anse épiploïque apparaissant après incision du sac. La branche inférieure de cette anse s’amincissait en s’enroulant en spires el disparaissait dans l'abdomen. Cette disposition nécessila une ouverture plus large pour pouvoir atteindre la portion rélrograde de l’anse lésée atteinte d’épiploïte.

Ainsi, pour faire une classification de formes suivant le siège de la lésion, nous pouvons les rattacher à trois types bien différents :

1° Etranglement rétrograde situé entre deux points fixes (cas de Bayer);

2° Etranglement rétrograde avec un seul point fixe {cas de Schmid rapporté par Guinard) ;

3° Etranglement rétrograde simple sans torsion (cas de M. le professeur agrégé Patel).

Le volume est très variable et 1l est sous la dépendance de la laxité de l’épiploon ou des adhérences à un organe plus ou moins mobile (kystes, tumeurs).

Si maintenant nous voulons considérer quelles sont

nr re les différentes lésions microscopiques que l’on peut constater, nous les grouperons en deux catégories.

À. — Altérations secondaires si l’on s’en rapporte aux cas de torsion.

Elles semblent toutes provenir de l'obstacle apporté à La nutrition de l’organe et à ce sujet nous pouvons distinguer plusieurs lésions d’épiploïte.

Epiploïte congestive :

L'ouverture du sac montre une frange de coloration très foncée, rouge brun, parfois noirâtre et infiltrée de sang ; au début, sa consistance est dure, mais les lésions de gangrène assez avancée la rendent molle et friable.

Des vaisseaux dilatés sillonnent l'épiploon : la cireulation, quoique partiellement entravée, suffit néanmoins à assurer la nutrition de l’organe.

Il est probable qu'il existe une forme hernio-abdominale, où la phlegmasie se propage rapidement à l'épiploon abdominal. L'infiltration doit se faire prooressivement par l'intermédiaire des leucocytes et des cellules embryonnaires. Il peut se produire des ruptures vasculaires quand la congestion est très intense, avec des vaisseaux très dilatés. Il se produit alors une infiltration hémorragique se présentant en nappe plus ou moins étendue, le sang épanché s'infiltre entre les faisceaux conjoncüfs et les dissocie de ce fait. On se trouve alors en présence d’une forme d’épiploïte hémorragique comme c’est relaté dans la thèse de Reyner (thèse de Paris, 1899).

Enfin, il existe une autre forme plus rare, l’épiploïte

MR Tee herniaire simple avec une forme suppurée, hernioabdominale, qui peut aboutir à une épiploïte gangréneuse (Walter, france médicale, 1885).

primitives. Ce sont des altérations inflammatoires

A côté de cela nous avons des altérations

chroniques. Elles sont beaucoup plus rares que les premières, nous pouvons y retrouver à l'origine une poussée d’épiploïte primitive. La péritonite masquant les signes physiques, ilne faut pas trop compter sur eux pour reconnaître l'extension du processus inflammatoire de l’épiploon.

Les douleurs et les symptômes fonctionnels disparaissent à la suite d’une poussée d’épiploïte, mais la hernie ne rentre plus, elle est désormais irréductible parce que des adhérences se sont faites entre l’épiploon et le sac, pendant la phlegmasie qui vient de rétrocéder. Ces adhérences revêtent la forme d’une tuméfaction, mollasse, pâteuse, plus ou moins volumineuse et présentant des noyaux durs et dépolis. On n’en peut trouver de trace que dans l'aspect fibreux des cordons, si la nécrose n'est pas trop avancée, et aussi dans l'impossibilité où l’on se trouve de distendre le lambeau épiploïque ou en s’en rapportant à l'examen microscopique.

L'épiploon altéré retentit sur l’état des organes voisins, ce qui fait que parfois la paroi abdominale présente une infiltration séreuse du tissu cellulaire et des muscles. Le péritoine épaissi est de coloration rouge. Moresco, en juin 1902, rapporte un cas de péritonite diffuse fibrino-purulente.

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: On trouve fréquemment l'ascite. Souvent il y a des adhérences avec l'intestin, qui compliquent singulièrement les difficultés opératoires.

Telles sont les différentes lésions que l’on trouve le plus souvent dans les torsions de l'épiploon et que l'on peut appliquer dans le cas d’étranglement rétrograde.

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