OBSERVATION V

M. D., lieutenant de chasseurs, arthritique, sujet au scotome scintillant, a des accès lorsqu'il se fait maigrir pour monter en courses. Sept ou huit jours après le début du régime spécial qu’il s'impose alors, il lui suffit d’une fatigue un peu grande, manœuvre ou course, pour avoir un accès le soir ou le lendemain. À

D’autres fois, c'est la fatigue intellectuelle qui paraît provoquer le scotome scintillant. Ainsi, M. Dianoux, dans sa thèse, dit avoir eu ses accès pendant la préparation de son concours d’internat, et cite plusieurs de

{1) Progrès médical,avril 1805.

ses collègues dans le mêmz cas (obs. V et VI de ‘sa thèse).

Un de nos camarades, dont nous rapporterons plus loin l’observation détaillés (obs. XVI), a eu dans le cours de sa préparation à l’Internat trois attaques survenant au bout de vingt-quatre heures : la première après deux nuits consécutives de veille; la seconde après une nuit de garde à la maison Dubois, où il avait été surmené ; la troisième le lendemain du concours de l’Internat. |

Chez d’autres personnes, le phénomène s’est produit à la suite de l’éblouissement résultant de la réverbération de la neige ou d’une course faite au grand soleil. Warlomont cite un malade qui fut pris de scotome scintillant après l’usage exagéré des cigarettes.

La sensation de gêne dans l'œil avec lourdeur des paupières qui précède immédiatement la crise comme une sorte d’auraest une particularité de notre observation. Nous n’en avons trouvé qu'un autre exemple aussi complet, celui denotre camarade (obs. XVI). Lui aussi est prévenu de son accès par une sensation particulière de raideur des paupières, avec chaleur locale et battements. Dans toutes les observations que nous avons lues ou recueillies, nous n'avons rien rencontré de semblable. Le trouble du champ visuel est généralement le premier symptôme.

Un autre point sur lequel nous insisterons, c’est l’absence de malaise accompagnant ou suivant l'accès. Nous avons déjà dit que nous attribuons la sudation

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qui avait suivi la première attaque à l'émotion qu'elle

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avait causée. Plusieurs fois nous avons pu constater chez des malades ce scotome scintillant, pur de toute migraine consécutive. Voici un exemple assez curieux par l’âge de la malade qui fait le sujet de l'observation et qui subissait ce phénomène pour la première fois.

OBsERVATION VI (clinique du D' Meyer).

Mme B., 65 ans, goutteuse, arthritique, nerveuse, sujette à des névralgies très pénibles. |

A eu pour la première fois dernièrement un accès type de scotome scintillant. Depuis une semaine elle était, sans raison, particulièrement nerveuse et émotive. La veille elle a eu une très vive contrariété pour une chose sans importance. Le lendemain matin, vers 11 heures, pendant sa toilette, elle ressent une légère chaleur à l'œil gauche et voit devant elle un point noir. Ce point grandit, prendune forme polygonale à arètes vivement colorées, qui grandit, grandit sans cesse. La malade, se cachant l’œil droit avec la main, se trouve complètement aveugle. Dans cette nuit surviennent, au bout de quelques instants, des gerbes d’étincelles, qui causentun éblouissement douloureux. La malade ouvre l'œil droit et voit très nettement tout ce quil’entoure; ellele ferme et revoit cet incendie flamboyer devant elle. Cela dura environ 20 minutes. Affolée, la malade vint nous consulter dans l'après-midi ; il fallut toute l’autorité du D' Meyer, lui assurant que c'était sans danger, pour la rassurer un peu.

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Elle n’a eu aucune sorte de malaise consécutif ou concomitant.

Cette malade est depuis plusieurs années en observation à cause d'une altération de la papille optique des deux yeux. (Excavation glaucomateuse sans aucun trou ble de la vision.)

C’est la seconde malade, ayant la même altération des papilles, et atteinte de scotome scintillant qu’ait vue M. Meyer.

Le Prof. Charcot, le D' Meyer ont observé le phénomèëne chez des enfants, voilà un cas où il débute à un âge avancé. Avec une préférence marquée pour l'adolescence, où il s'explique facilement par les plus grandes dépenses physiques, le scotome se rencontre donc à tout âge et chez les deux sexes.

Nous devons encore signaler dans notre observation le refroidissement des pieds et des mains. Plusieurs malades, interrogés à ce sujet, nous ont dit qu'ils y avaient toujours froid, mais sans avoir remarqué si ce refroidissement augmentait ou était plus sensible au moment des accès. Puis, il faut se défier dela tendance des malades nerveux à répondre affirmativement à toutes les questions qu’on leur pose. Mais, enfin, sur nous-même le fait est assez net pour que nous l'ayons observé chaque fois. Il viendrait à l'appui du rapprochement préconisé par le Prof. Ball entre la maladie de Maurice Raynaud et la migraine ophtalmique, rapprochement qui avait aussi séduit M. Féré,

Enfin, une dernière particularité curieuse de notre observation coñsiste en ce que le scotome est monocu-

laire. Le scintillement parait l'être aussi ; mais il est impossible de l’affirmer, car il se ressent aussi bien, l'œil amblyope étant ouvert ou fermé. Cependant, lorsque pendant les accès nous avons étudié l’état de la vision dans l'œil droit, nous avons trouvé cette fonction conservée avec une telle netteté dans sonintégrité que nous pouvons croire que les sensations de scintillement provenaient aussi uniquement de l’autre œil. Ce qui ferait hésiter à adopter d'emblée cette opinion, c’est celle d’un maître comme Fœærster qui,après s'être cru pendant de longues années atteint de scotome monoculaire, vit tout à coup son scotome se produire dans les deux yeux et n’hésita pas à nier l'exactitude de ses premières observations, déclarant qu'il avait fait erreur et que le scotome devait toujours être binoculaire. De multiples observations nous ont montré qu’il pouvait en être différemment. Certainement, dans un cas de scotome hémianopsique homonyme, lorsque la moitié droite du champ visuel de chaque œil est abolie, un malade peut facilement se faire illusion et croire son mal limité à l'œil droit, mais lorsque dans l'œil qui paraît sain le champ visuel est entièrement conservé et que l’acuité visuelle y est normale, on peut le considérer comme étranger aux phénomènes qui se passent dans l’autre œil.

L'analyse que nous venons de faire de notre cas démontre qu'il s’agit d'un scotome scintillant à peu près complet, mais il arrive que l’un des symptômes fondamentaux s’atténue énormément comparé à l’autre ou peut même manquer. Aux chapitres suivants,

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étudiant séparément les caractères des deux phénomènes, nous aurons l’occasion de citer de nombreux exemples de ces formes frustes et de déterminer le cas où l’on peut rattacher au scotome scintillant, les Scotomes sans scintillement et les photopsies sans scotome.

Scotome sans scintillement.

Dans notre observation nous avions eu affaire, lors de la première attaque, à un cas à peu près typique de scotome scintillant, le diagnostic était donc facile. Il est parfois plus délicat. Nous pouvons avoir affaire à ce que M. Dianoux a nommé « des rudiments de scotome scintillant », c’est-à-dire des scotomes très atténués, au travers desquels les objets paraissent seulement estompés, ou des scotomes sans scintillement ou encore du scintillement sans scotome concomitant. Quand peut-on affirmer que ces phénomènes dérivent du scotome scintillant et quels sont les caractères propres à ce scotome ? Nous allons chercher à l’établir.

Lorsque ces cas incomplets, ou rudimentaires, se présentent chez des malades ayant eu auparavant des accès typiques, par suite au courant de leur affection, la réponse est des plus faciles. Elleest souvent à peine nécessaire, les malades ne consultant plus au sujet de leur malaise qu’ils connaissent à merveille. C’est au contraire en le questionnant qu’on arrive à la connaissance de ces formes rudimentaires. Le malade vous les décritcomme un cas curieux et, sur votre demande,

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s'étend complaisamment sur les différences qu'il a notées entre ses diverses attaques.

Mais il arrive aussi que la première attaque de scotome scintillant, parfois la seule, se manifeste par un de ces accès incomplets. Il est très important dans ce cas de bien connaître les caractères des symptômes avant de se prononcer. Nous allons donc étudier d'abord le scotome et, dans un autre chapitre, le scintillement.

Le premier caractère de ce scotome est d'être de ceux que Fœrster a nommé: scofomes négatifs, par opposition à ceux produits dans le champ visuel par des troubles des milieux transparents de l’œil ou de ses membranes profondes qu’on appelle positifs. Ces derniers apparaissent aux malades comme des taches noires recouvrant les objets regardés, tandis que les scotomes négatifs sont des interruptions dans la continuité du champ visuel dans l'étendue desquelles le malade ne perçoit pas les objets extérieurs, on ne les découvre généralement que par l'examen périmétrique. Ces interruptions peuvent être situées vers le centre du champ visuel (scotomes centraux) ou vers la périphérie (scotomes excentriques) ; la vision peut y être abolie d’une façon complète (scotome absolu) ou seulement assombrie plus ou moins (scotome relatif) avec achromatopsie pour l’une ou l’autre couleur.

Dans l'affection qui nous occupe, son caractère fondamental est d’être transitoire. Plusieurs auteurs avaient même jugé le fait si important au point de vue du diagnostic différentiel avec les amblyopies sans

lésions apparentes, amblyopieshystériques outoxiques, qu’ils avaient voulu, pour le mieux fixer, le faire entrer dans la dénomination de l'affection. D'où les noms d'Amaurosis partialis fugax (Fœrster), amaurose partielle temporaire (Dianoux), amblyopie transitoire (Antonelli).

Et non seulement il est transitoire, mais encore de courte durée, quelques minutes au plus. On peut regarder comme exceptionnels les cas où le scotome a persisté une demi-heure (Airy, Quaglino). Quand ce scotome envahit la totalité du champ visuel et persiste plusieurs heures comme chez un malade cité dans le travail de M. Antonelli, on peut presque aflirmer que le scotome est de nature hystérique, surtout lorsque, comme dans cette observation, aucun scintillement ne permet d’assimiler les accès d'amblyopie à des attaques de scotomescintillant.

Son évolution présente ce fait particulier d’être insidieuse et progressive. Que le scotome soit limité ou envahisse tout le champ visuel, uni ou bilatéral, il évolue toujours de la même façon. Il apparaît sous forme d’un ilot sombre situé à la périphérie du champ visuel. Cet îlot grandit et assez rapidement ; mais jamais il n'y a cécité brusque. D’après les dessins publiés par Charcot dans ses leçons cliniques et par M. Javal dans le Bulletin de la Société d'Ophtalmologie de Paris, dessins qui représentent le scotome aux divers stades de son évolution, il semble qu’il se développe suivant des lignes angulaires. Mais dans ces cas il s'agissait de cas de scotome scintillant, et le dessin:

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montre, non pas les limites du scotome, mais celles du scintillement en arche, en forme de roue dentée ou de dessin de fortification. Il en est de même dans la planche coloriée de la collection Charcot à la Salpétrière. Si cette arche constituait la limite du scotome, les objets disparaîtraient du champ visuel suivant des lignes irrégulières, et ce fait n’a été noté ou observé par aucun auteur, à notre connaissance. De plus, dans le scotome sans scintillement, où l'attention est moins troublée,le scotome semble progresser régulièrement, s'avançant ou s’abaissant comme un rideau. C’est du moins ainsi que cela se passe dans notre cas ; ainsi que nous l'ont rapporté quelques malades n'ayant pas eu de photopsies, ainsi que nous le trouvons décrit dans des cas semblables de Quaglino (1871) et de M. Antonelli.

L'évolution du scotome est souvent lente, parfois assez rapide, mais il n’a jamais la soudaineté du scotome hystérique ; c'est encore là un caractère bien tranché.

Les formes qu’affecte le scotome sont extrêmement variables, non seulement pour des individus différents, mais encore pour le même individu à ses divers accès. Dans l'étude de la forme du scotome il y a encore une difficulté inhérente au sujet. Il faut bien se rendre compte, pour l'avoir éprouvé soi-même, de la difficulté qu'il y a àdécrire ces phènomènes subjectifs ; lorsque l’on estime qu’il y a une différence entre la nouvelle attaque et la précédente, et si on n’en possède pas le dessin périmétrique, on est d’abord en droit de dou-

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ter de la fidélité de sa mémoire ou de l'exactitude de l’une de ses observations. L’hésitation augmente encore lorsqu'il faut se fier entièrement aux récits des malades.

Le scotome peut être partiel ou total.

Partiel, il peut être central comme dans le cas de Parry rapporté plus bas, et suivant son étendue constituer une interruption plus ou moins grande au centre du champ visuel. Le malade est alors obligéde regarder à côté des objets qu'il désire voir.

Le scotome partiel peut être excentrique et affecter alors diverses formes.

Fœrster rapporte que son scotome avait une forme semi-lunaire à bord concave dirigé du côté du point de fixation dont il était distant d'environ 10°, ce qui est une forme rare ; en général, les scotomes partiels sont hémianopsiques, avec conservation du point defixation, (et binoculaires, comme nous le dirons plus loin) et alors peuvent être ou latéraux, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent, ou, exceptionnellement, inférieur, ou supérieur.

Quand le scotome dépasse la ligne médiane, il s’arrête parfois avant d'atteindre la limite du champ visuel, laissant un croissant dans lequel la vision est conservée plus ou moins nette. Parfois aussi il envahit tout le champ visuel occasionnant une cécité complète de l'œil atteint. Au milieu de ce champ visuel obscurci persiste parfois une région claire dans laquelle la vision est plus ou moins conservée, parfois intacte. Dans quelques cas il persiste plusieurs deces éclaircies où la

vision est nette au milieu du champ visuel obscurci. Quelquefois, enfin, la vision se trouve conservée à la périphérie et au centre,de sorte que le scotome affecte la forme d’une couronne.

Toutes ces formes de scotome se rencontrent soit dans un seul œil, soit plus souvent dans les deux. On devrait croire que le malade lui même s’en rend compte et indique toujours exactement s’il est atteint d’un œil ou des deux; de fait, il n’en est rien. Certes, lorsque le trouble visuel provient d’un scotome central, la distinction est facile, car il se produirait une véritable cécité au centre du champ visuel, si le scotome existait des deux côtés ; s’il n'existe que d'un œil, il suffit de faire fermer alternativement chacun des yeux pour reconnaître lequel est atteint. L'erreur se produit surtout dans le cas de scotome symétrique et dans le plus fréquent de tous, dans l’hémianopsie horizontale homonyme avec conservation du point de fixation. Dans ce cas le malade ne voit plus ce qui se passe à sa droite (ou à sa gauche) ; il est convaincu que cela provient de son œil droit (ou gauche) et même l’occlusion d'un œil ne peut le tirer de son erreur. Il faut le lui démontrer par l’examen de son champ visuel à l’aide du périmètre.

De ce que le malade commet toujours cette erreur et que le médecin pouvait s’y tromper à une époque où l'examen du champ visuel ne se faisait pas couramment, devons-nous conclure quele scotome scintillant, aussi bien dans sa forme complète que dans ses formes frustes, n'existe jamais dans un seul œil. C'est là

la conclusion de beaucoup d'auteurs, qui s'appuient sur l'autorité de Fœrster et Mauthner. A notre avis, elle est erronée, car nous pouvons affirmer avoir constaté à maintes reprises l'existence de l'affection dans un seul œil, et d’autres l'ont constaté comme nous. Nous allons en fournir quelques exemples dans Îles observations de scotome sans scintillement que nous faisons suivre :