CHAPITRE XI
ÉTAT ACTUEL DE LA CHIRURGIE
Dans ce chapitre, je voudrais essayer de montrer d’une façon simple et accessible à tous (car le faire autrement serait écrire un traité de thérapeutique chirurgicale) quelles sont actuellement les indications, la technique et les résultats des opérations chirurgicales.
Les indications majeures, celles qui rendent absolument nécessaire l’intervention du chirurgien, sont restées en grande partie, ce qu’elles étaient autrefois, car l’action de la chirurgie a des limites naturelles que je préciserai; le très grand progrès accompli depuis quarante ans, en chirurgie, a consisté bien plus en une meilleure réalisation de ces indications et en leur extension à un nombre de cas toujours plus grands qu’en la découverte d’indications entièrement nouvelles ; c’est ce que je voudrais démontrer ici.
Avant d’entreprendre la description détaillée de ces principales indications de la thérapeutique « chirurgicale », je tiens à faire remarquer que je supposerai forcément que dans chaque cas particulier un bon diagnostic a été préalablement posé. C’est qu’en effet le diagnostic chirurgical, qui peut être considéré en un sens comme la partie la plus difficile de la chirurgie, est le but essentiel de la clinique : avant d’en arriver à l’acte opératoire, il est absolument indispensable
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d’avoir fait un diagnostic aussi complet que possible. Cet établissement du diagnostic rendra le plus souvent nécessaire aujourd’hui l’application à tel ou tel cas particulier, de toutes les ressources que la médecine comme la chirurgie modernes ont à leur disposition. L’examen radiographique ou radioscopique, l’examen du sang, l’examen chimique et bactériologique des urines ou des différentes humeurs de l’organisme, quelquefois aussi la « biopsie », c’est-à-dire l’examen microscopique d’un fragment de tissu prélevé sur le malade, en un mot, tous les procédés d’exploration clinique autres que l’inspection, le toucher, le palper, l’auscultation et la percussion devront être employés suivant les cas : cette simple énumération montre combien il est nécessaire aujourd'hui d’être à la fois instruit des choses de la médecine comme de la technique chirurgicale proprement dite, si l’on veut être un chirurgien complet, c’est-à-dire pouvant luimême poser et réaliser une indication opératoire; je reviendrai d’ailleurs sur ce point important dans le dernier chapitre.
Arrêter une hémorragie , dont la persistance va mettre en danger la vie du malade, c’est un des devoirs les plus impérieux du chirurgien, aujourd’hui comme de tout temps. L’hémorragie qui se fait à l’extérieuf, par une plaie, est évidemment le cas le plus simple : saisir le vaisseau blessé avec des pinces à forcipressure et en faire la ligature, c’est la règle formelle qui doit toujours être appliquée dans ces cas; s’il est impossible de mettre une ligature (cas en somme très exceptionnel) on peut laisser la pince « à demeure » pendant quarante-huit heures et obtenir ainsi l’arrêt définitif de l’hémorragie. La suture des artères, mise au point par les travaux expérimentaux récents, serait évidemment l’idéal théorique; mais
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elle est rarement applicable en pratique; il faut d’ailleurs reconnaître que sauf dans certains cas particuliers (par exemple blessure de l’artère carotide, dont la ligature pourrait causer une hémiplégie) elle n'est pas indispensable. Lorsqu’il est pratiquement impossible de faire de suite une ligature de l’artère d’un membre blessé, on peut recourir en attendant l’acte chirurgical, à la compression de ce membre par un garrot ou une bande élastique, mais à la condition formelle de laisser le moins de temps possible en place cet agent de constitution totale du membre, sans quoi on risquerait fort de voir survenir des accidents de gangrène; c’est ce que nous avons vu si souvent malheureusement pendant la guerre de 1914-1918.
Le grand danger de l’hémorragie secondaire qui est due comme nous le savons aujourd’hui à une infection de l'artère au niveau de sa blessure, menaçait autrefois un grand nombre des blessés dont on avait lié une artère; aujourd’hui cette redoutable complication est entièrement conjurée, quand la plaie opératoire reste aseptique, ce qui est presque la règle dans la pratique civile ; mais lorsque les plaies sont gravement infectées, ces hémorragies secondaires, peuvent aujourd’hui encore s’observer assez souvent, comme nous avons tous- pu l’observer pendant la guerre.
Le plus grand progrès qu’ait réalisé la chirurgie moderne, en ce qui concerne le traitement des hémorragies, c’est la possibilité qu’elle a acquise d’opérer utilement un certain nombre d 'hémorragies internes , ce que ne pouvaient absolument pas faire les anciens chirurgiens : leur plus grande audace se bornait à ouvrir quelquefois avec succès, le crâne par trépanation, pour arrêter certaines hémorragies intracrâniennes à la suite des fractures. Aujourd’hui, grâce à la technique aseptique, le principe essentiel de
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l’hémostase directe, c’est-à-dire de l’arrêt du sang par ligature du point qui saigne, peut être appliqué dans beaucoup de cas où l’expérience a démontré, d’une part que la persistance de l’hémorragie était vraiment menaçante pour la vie du malade et que d’autre part l’opération était réalisable sans faire courir au malade des risques excessifs. En raisonnant a priori et en appliquant trop largement ce principe de l’hémostase directe, on pourrait en effet aller trop loin et par exemple, sous prétexte d’arrêter l’hémorragie qui se produit dans l’intérieur du cerveau (apoplexie), faire une besogne inutile et certainement dangereuse. De même dans les cas de plaie de poitrine, l’indication d’ouvrir le thorax peut être fournie dans les plaies certaines du cœur et quelques plaies graves du poumon; ces opérations hardies sont certainement une des belles conquêtes de la chirurgie moderne : savoir suturer à temps une plaie du cœur, c’est dans la grande majorité des cas empêcher la mort presque fatale d’un blessé; mais pour un grand nombre de plaies du poumon, l’expérience montre que l’opération n’est pas absolument nécessaire et même qu’elle ferait souvent courir au blessé, si on l’appliquait trop systématiquement, des risques certainement excessifs. Pour les hémorragies qui se produisent dans la cavité abdominale, il est un cas spécial, où la chirurgie actuelle est toute puissante et permet de sauver bien des malades : c’est la rupture de grossesse extra-utérine avec grande hémorragie à l’intérieur du péritoine ; de même aussi dans les contusions violentes de l’abdomen, lorsque le foie, la rate ou le rein saignent, il est indiqué aujourd’hui, presque dans tous les cas, d’intervenir sans tarder. Enfin, en présence de cette menace continuelle d’hémorragie mortelle qu’est un anévrisme artériel, la chirurgie moderne est très bien armée et son action est efficace, du moins pour toutes les
artères des membres et celles du cou; l'anévrisme aortique, malgré quelques tentatives plus ou moins complètes d’opération, reste actuellement au-dessus de nos ressources chirurgicales.
Lorsque ce n’est pas une artère qui saigne, mais une hémorragie en nappe qui se produit au niveau d’une cavité, comme les fosses nasales ou la cavité utérine par exemple, c’est au tamponnement serré qu’il convient aujourd’hui comme autrefois, de savoir recourir. De môme si une varice se rompt ou si des hémorroïdes saignantes anémient gravement un malade, il faut enlever ces varices ou ces hémorroïdes. Dans certains cas même, des hémorragies repétées et incoercible pourront entraîner le sacrifice d’un organe comme l’utérus ou même très exceptionnellement le rein.
Traiter les traumatismes accidentels , qu’il y ait eu production d’une plaie ou au contraire que le traumatisme qui intéresse les os et les articulations soit fermé (luxations, fractures, contusions des cavités thoracique ou abdominale), c’est aujourd’hui, comme de tout temps, l’une des indications les plus évidentes de la chirurgie. Réduire une luxation récente ou remettre aussi bout à bout que possible les fragments d’une fracture fermée récente et la maintenir réduite, ce sont là des actes quotidiens que le chirurgien de nos jours accomplit d’une façon en somme très peu différente de celle qu’employaient les chirurgiens hippocratiques, il y a vingt-quatre siècles. Le chirurgien moderne a le très grand avantage d’avoir à sa disposition l’anesthésie générale qui lui permettra d’obtenir la détente complète des muscles et de réduire ainsi plus facilement; il possède aussi la radiographie qui rendra toujours possible un diag-
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nostic plus sûr et plus précis des lésions osseuses ; grâce aux appareils plâtrés et aux appareils â extension continue (déjà employés par Guy de Chauliac au xive siècle), nous disposons de moyens très efficaces de contention ou de réduction des fractures : mais en somme et à tout prendre, il n’y a pas, dans tout ce domaine, de différence radicale avec le passé le plus lointain ; c’est certainement là une des parties de la chirurgie qui a le moins varié au cours des siècles.
Le grand progrès dans le traitement des fractures et des luxations que la chirurgie moderne a permis de réaliser, c’est de pouvoir ouvrir, dans certains cas bien définis, le foyer de fracture ou l’articulation luxée : si la réduction est impossible ou si l’expérience enseigne qu’il y aura presque fatalement un mauvais résultat, si on laisse la guérison naturelle se faire, nous pouvons aujourd’hui, sans crainte d’infection grave, remettre en place la tête articulaire luxée ou faire la suture des os fracturés, par des moyens variés que je n’ai pas a décrire ici en détail. Cette chirurgie ostéo-articulaire réparatrice primitive est une des très belles conquêtes de la chirurgie moderne et certainement l’une des plus utiles.
Lorsque la contusion violente d’un membre, avec rupture des grosses artères ou bien encore son broiement ont provoqué des désordres tels qu’il n’y a vraiment aucune chance de voir ce membre échapper à la gangrène, il faut évidemment aujourd’hui, comme de tout temps, en pratiquer l’amputation immédiate : ces cas sont heureusement rares en pratique civile (accidents de chemin de fer) bien plus fréquents en chirurgie de guerre.
Lorsque le traumatisme s’est accompagné de la production d’une plaie, le grand danger qui menace le blessé, c’est l’infection due, nous le savons aujourd’hui, à la pénétration dans les tissus blessés des
microbes venus de l’extérieur (sol, vêtements, peau). Aujourd’hui, comme autrefois, les cas de traumatisme grave avec plaie restent sérieux et malgré tous les perfectionnements actuels, on peut voir survenir, à leur suite, des complications graves, quelquefois même mortelles. Ceci me paraît demander quelques explications, car souvent ceux qui ne sont pas initiés à la pratique chirurgicale, ont tendance à croire que l’antisepsie est une sorte de panacée toute puissante et qu’elle peut empêcher l'infection dans tous les cas. Il n’en est rien cependant et il n’est pas très difficile d’en trouver la raison. Les tissus contusionnés, souvent gravement lésés dans leur nutrition par la blessure simultanée des vaisseaux sanguins et des nerfs, offrent au développement des microbes qui y pénètrent un terrain des plus favorables; les germes trouvent en effet dans les débris cellulaires et dans le sang épanché, des aliments tout préparés : d'autre part, la défense naturelle de l’organisme contre l’infection, qui se fait, comme on sait par la phagocytose et les secrétions humorales normales, se trouve toujours dans ces cas plus ou moins gravement compromise; elle peut même faire complètement défaut, s’il s’agit d’un traumatisme grave : enfin, quelquefois aussi, la souillure des tissus est très profonde ets’accompagne de la pénétration de « corps étrangers » dont la présence aggrave toujours et d’une façon très marquée le pronostic de toutes les plaies. Si ces conditions fâcheuses se trouvent réunies, l’antisepsie seule est impuissante à empêcher le développement de l’infection ; je veux dire par là que si l’on se contente de badigeonner, d’une façon plus ou moins attentive, cette plaie grave avec un antiseptique fort, ea .iphéniquée, sublimé, teinture d’iode, eau oxygénée, le résultat sera bien souvent nul. 11 faudra de toute nécessité dans ces cas graves (les seuls naturellement auxquels je fais actuellement allusion), faire une véri-
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table « opération chirurgicale », c’est-à-dire ouvrir la plaie dans une étendue suffisante pour pouvoir anatomiquement l’explorer, la « débrider », comme disaient les vieux chirurgiens qui avaient bien remarqué l’importance extrême qu’il y a à ouvrir les plaies profondes pour en faciliter la guérison ; il est vrai qu’à leur époque, ils attribuaient les accidents des plaies non « débridées » à 1’ « étranglement » des tissus, explication certainement très insuffisante, comme nous le savons aujourd’hui ; c’était 1’ « explication » théorique inexacte par laquelle on justifiait une pratique dont l’efficacité avait été vérifiée expérimentalement. Lorsque la plaie aura été bien explorée, il faudra enlever avec soin les tissus gravement contus et « dévitalisés » ainsi que les corps étrangers, faire l’hémostase, suturer tendons et nerfs, réparer anatomiquement en un mot de son mieux la région blessée et permettre ainsi à l’organisme de faire le mieux possible les frais d’une bonne cicatrisation, car n’oublions pas que c’est lui qui travaillera le plus efficacement à sa guérison et que notre rôle à nous chirurgiens, n’est que de l’aider. Dans les cas de plaie pénétrante de l’abdomen, si un viscère, surtout appartenant au tube digestif est blessé, il faut opérer^ c’est-à-dire ouvrir l’abdomen, explorer avec soin, suturer les plaies viscérales et de plus arrêter les hémorragies souvent graves qui ont pu se produire dans ces cas. Tout cela est aujourd’hui possible, grâce à la technique aseptique ; les guérisons de ces plaies autrefois mortelles seront même fréquentes, si l’intervention a pu être faite à temps, c’est-à-dire le plus tôt possible après l’accident.
La conséquence que l’on peut tirer immédiatement de ces remarques importantes, c’est que dans toutes les plaies graves, profondes, ouvertes à l’extérieur, surtout si elles s’accompagnent de la pénétration de corps étrangers, le facteur de gravité le plus certain
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ce sera le temps écoulé entre le moment où la blessure aura été produite et celui où le blessé pourra recevoir les soins nécessaires. En effet, l’intervention chirurgicale rapide est absolument indispensable dans tous ces cas ; si elle n’est pas faite ou mai faite, l’infection se développera, variable naturellement en étendue et en intensité suivant les cas, mais certaine; on observera tous les intermédiaires, depuis le simple phlegmon local avec abcès consécutif, sans gravité sérieuse jusqu’aux infections du type gangrène gazeuse qui pourront causer la mort, quoi qu'on fasse, en un temps très court. Naturellement les injections de sérums antitoxiques (tétanos, infections gangréneuses) doivent aujourd’hui être associées, dans ces cas, à l’acte chirurgical. Si un foyer de fracture ou si une articulation est ouverte par le traumatisme, l’indication d’opérer est encore plus pressante; si l’on n’intervient pas ou seulement tardivement, il y aura fatalement des complications infectieuses osseuses ou articulaires (ostéomyélite ou arthrite suppurée) qui pourront entraîner la mort ou la perte du membre (amputation secondaire) ou tout au moins une absence de consolidation des os fracturés (pseudarthrose) ou une ankylosé complète de l’articulation; au contraire une intervention chirurgicale précoce et complète permettra presque toujours d’éviter ces graves complications et conservera au blessé un membre utile.
Je dois ouvrir ici une parenthèse, pour montrer d’une façon en quelque sorte expérimentale, la vérité de ces notions sur le traitement immédiat et chirurgicalement bien fait des plaies. Lorsque la guerre européenne de 1914-18 commença, personne ne s’était rendu compte de l’importance qu’allaient jouer ces principes qui étaient pourtant bien connus des chirurgiens civils ; ceux-ci savaient que les fractures ouvertes restaient encore graves, malgré l’antisepsie, et que même dans des hôpitaux modernes bien
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outillés, à la suite des accidents de chemin de fer, par exemple, on pouvait encore, de temps à autre, observer des cas mortels de gangrène gazeuse. Mais ces faits, exceptionnels en somme, n’avaient pas retenu suffisamment l’attention de ceux qui étaient censés détenir la vérité en fait de « chirurgie de guerre » (l’expérience montra plus tard que la chirurgie de guerre était un mythe, en tant que spécialité, et qu’il y avait seulement la chirurgie, tout court, pratiquée pendant la guerre, ce qui est bien différent). Bien plus, des guerres récentes (guerre des Boers et des Anglais, guerre Russo-Japonaise, guerres Balkaniques) avait conduit les autorités chirurgicales militaires à des conclusions que l’événement montra être absolument fausses : dans ces guerres, en effet, on observa surtout chez les blessés des plaies par balles de fusil, balles de petit calibre et à grande vitesse initiale, qui traversaient souvent les membres et aussi le thorax sans faire de trop grands dégâts, même lorsqu’il y avait blessure d’un os ou d’une articulation ; fréquemment ces blessures par balles étaient remarquablement peu graves et elles guérissaient dans nombre de cas, sans autres précautions qu’un ou deux pansements superficiels : on en avait conclu trop vite que « l’abstention systématique » devait être la règle en chirurgie de guerre et qu’il n’était pas nécessaire d’opérer de suite les blessés, mais qu’il fallait leur faire simplement des pansements antiseptiques et les évacuer ensuite le plus loin possible : « panser et évacuer », tel devait être, le rôle du chirurgien à l’armée, d’après les prescriptions officielles du début de la guerre.
L’application de cette méthode basée sur des faits mal interprétés fut un vrai désastre. Les événements montrèrent que s’il y avait en effet un certain nombre de plaies par balles qui guérissaient parfois presque spontanément, la très grande majorité des autres
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blessures, celles par éclats d’obus, en particulier, s’accompagnaient avec une grande fréquence d’accidents infectieux graves : malgré le premier pansement « antiseptique », tétanos, gangrène gazeuse, arthrites suppurées, ostéomyélites graves : on vit réapparaître tous ces accidents chez les blessés du début de la guerre non opérés de suite, mais simplement pansés plus ou moins sommairement, avec application de « teinture d’iode » (la panacée du moment) et évacués à grande distance. On pouvait croire à la faillite de l’antisepsie et avec elle de la chirurgie moderne tout entière. 11 fallut bien, malgré les avis antérieurement exprimés en haut lieu, reconnaître l'erreur et changer radicalement de méthode : l’intervention chirurgicale immédiate, dans la grande majorité des cas, fut reconnue comme absolument nécessaire. On refit donc d’abord ce que faisaient les chirurgiens d’armée du passé, on « débrida » les plaies, on enleva les projectiles inclus, on fit le tamponnement antiseptique des plaies ainsi ouvertes et de suite les accidents très graves du début devinrent plus rares; les injections de sérum antitétanique souvent négligées au début, furent pratiquées plus fréquemment et plus régulièrement : on ne pouvait faire plus à cette époque (fin de 1914) où il n’y avait (j’en parie par expérience) ni autoclave, ni radiographie, ni installation chirurgicale quelconque convenable, dans la grande majorité des ambulances. Bientôt, sous l’influence de quelques chirurgiens civils mobilisés, qui s’étaient trouvés dans de meilleures conditions matérielles d’installation et avaient pu opérer convenablement leurs blessés, on fit non seulement le débridement des plaies, leur exploration, l’ablation des projectiles, l’excision des tissus contiïsionnés, mais aussi on tenta la suture immédiate, la réunion de ces plaies jusque-là toujours si. graves et si longues à guérir : les résultats furent, dans l’ensemble, très
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satisfaisants et la méthode tendit à se généraliser. C’était la réhabilitation de la chirurgie moderne, dont la réputation avait paru un instant si gravement . compromise. L’expérience acquise à ce moment enseigna même des choses nouvelles et fort intéressantes, qui resteront ; par exemple, la possibilité, si l’on opère assez tôt (c’est essentiel), de suturer de suite et sans drainage une articulation qu’un traumatisme a ouverte, après l’avoir explorée et débarrassée des corps étrangers ou bien de réparer complètement un foyer de fracture récente par projectile de guerre avec réunion immédiate des fragments osseux.
Malheureusement, ces résultats brillants n’étaient possibles que dans certaines circonstances ; en effet il fallait , pour réussir, que deux facteurs essentiels fussent réunis : d’abord que les blessés fussent amenés le plus rapidement possible au chirurgien, ensuite que celui-ci disposât du matériel nécessaire et pût employer toutes les précautions aseptiques que la chirurgie moderne réclame, impérieusement, pour son exécution correcte sous peine d’être plus dangereuse qu’utile. Aussi, quand ces deux conditions indispensables n’étaient pas remplies (ce qui malheureusement par la faute des événements et aussi des hommes, arrivait souvent), on voyait reparaître les accidents d’infection des plaies, moins graves certes qu’au début, mais tout de même fréquents et sérieux.
Ainsi se trouva réalisée pendant la guerre de 1914- 1918, une expérience gigantesque qui confirma la démonstration de plusieurs faits chirurgicaux des plus importants; à savoir :
1° que le badigeonnage d’une plaie grave et profonde avec un antiseptique quelconque ou son remplissage avec une poudre douée également de propriétés antiseptiques ( in vitro ), sont des mesures absolument illusoires pour en prévenir l’infection.
2° que la seule façon d’empêcher celle-ci, c’est
d’opérer complètement la plaie, de l’ouvrir, de l’explorer, de la débarrasser des corps étrangers, d’en faire l’hémostase exacte, d’exciser les tissus contus et frappés de mort et même de la suturer immédiatement dans certains cas favorables.
3° mais que ce traitement « aseptique » des plaies récentes, infiniment supérieur a tous les traitements antiseptiques, n’est possible que si les blessés sont opérés tout de suite après leur blessure.
4° que la chirurgie moderne ne donne les beaux succès qu’elle doit permettre fréquemment d’obtenir que si elle est pratiquée par des mains exercées et armées de son outilage complet (autoclaves, étuves, pièces opératoires spéciales, gants de caoutchouc, etc.) et si les soins consécutifs et la surveillance de la convalescence des blessés sont garantis dans des conditions hygiéniques aussi bonnes que possible.
Enlever un corps étranger , introduit accidentellement dans les tissus ou développé spontanément dans l’organisme (calculs des voies urinaires, des voies biliaires, etc...) quand il cause ou entretient des accidents d’infection, ou lorsqu’il est très douloureux, telle est encore l’une des indications les plus anciennes et les plus certaines de l’intervention du chirurgien. Les primitifs savent enlever les flèches qui les ont blessés et nous avons vu les héros homériques le faire comme eux. La « taille ». par excellence, celle de la vessie contenant un calcul est aussi l’une des plus vieilles opérations de toute la chirurgie. Aujourd’hui ces interventions pour corps étrangers profondément situés dans les tissus et pour calculs variés (voies urinaires et voies biliaires) sont très bien réglées et même rendues dans une certaine mesure faciles par
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la radiographie qui permet de localiser toujours avec précision les projectiles métalliques et souvent aussi certains calculs, d’une constitution chimique particulière. La lit hotritie (c’est-à-dire le broyement du calcul dans la vessie), aux lieu et place de la taille, est devenue une opération très sûre, alors qu’elle était encore grave avant l’antisepsie. Pour l’ablation des corps étrangers introduits accidentellement dans l’œsophage, et les voies aériennes, le perfectionnement des méthodes d’exploration par des tubes métalliques, armés d’un bon éclairage électrique, a été un très grand progrès. L’indication dans tous ces cas est nette et précise, une fois le diagnostic posé; des opérations comme l’ablation d’une vésicule bourrée de calculs, vésicule douloureuse ou infectée, des calculs du cholédoque, du bassinet, du rein ou de l’uretère, sont vraiment parmi les plus belles et les plus utiles conquêtes de la chirurgie moderne.
Supprimer un obstacle mécanique qui provoque l’oblitération complète ou incomplète d’un conduit naturel (présence d’un corps étranger ou altération organique des parois) ou qui comprime ou étrangle par une cause extérieure ce conduit, c’est une indication chirurgicale majeure que l’ancienne chirurgie ne pouvait guère remplir utilement que dans quelques cas bien peu nombreux; comme par exemple, l’étranglement herniaire, le rétrécissement de l’urèthre ou celui du larynx. L’opération de la hernie étranglée, la dilatation ou la section d’un rétrécissement uréthral, la trachéotomie autrefois appelée bronchotomie sont en effet des opérations pratiquées depuis fort longtemps. Les indications actuelles se sont beaucoup étendues : rétrécissement de l’œsophage, rétrécissement du pylore ou de l’intestin, du rectum, toutes les variétés d’occlusion intestinale par bride, torsion, invagination, etc., l’obstacle créé à l’évacuation de la vessie par une hypertrophie prostatique, toutes ces
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lésions aujourd’hui peuvent et doivent être par conséquent utilement traitées par la chirurgie. Quand il est impossible de supprimerla lésion qui cause l’obstacle, ce qui est théoriquement l’idéal, on le contourne, comme dans les très nombreuses opérations d’anastomose du tube digestif (gastro-entérostomie pour rétrécissement du pylore) ou bien encore, on fait une ouverture au-dessus ou au-dessous de l’obstacle suivant les cas (trachéotomie ou gastrostomie faites au-dessous d’un rétrécissement du larynx ou de l’œsophage, au contraire anus artificiel pratiqué audessus d’un rétrécissement de l’intestin). Dans quelques cas l’obstacle n’estque temporaire, spasmodique, sans altération grave des parois de l’organe et cependant la chirurgie peut être appelée à combattre utilement ce spasme (dilatation forcée de l’anus par exemple dans les cas de fissure).
Enlever une tumeur bénigne quand elle est gênante ou dangereuse (par compression par exemple d’un organe important) et une tumeur maligne, dans tous les cas où on peut le faire, c’est encore une indication chirurgicale très importante et fort ancienne. Autrefois l’ablation des tumeurs bénignes n'allait pas bien loin en profondeur; elle était limitée à quelques tumeurs superficielles des membres, de la tête et du cou ; d’autre part les seules tumeurs malignes auxquelles les chirurgiens s’attaquaient étaient aussi les tumeurs malignes des membres (sarcome des os), celles du sein, des téguments, du testicule (castration) ou des organes orificiels, lèvres, langue ou terminaison du tube digestif. Les résultats étaient d’ailleurs très médiocres, car le chirurgien ne coupait guère que la tumeur elle-même, sans enlever ni les tissus voisins dans une étendue suffisante, ni les ganglions lymphatiques correspondants. Aujourd’hui l’ablation des tumeurs bénignes et malignes est l’un des plus vastes domaines de la chirurgie opératoire. Pour les
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tumeurs bénignes (les fibromes utérins, certains kystes de b ovaire, les goitres kystiques, les tumeurs du sein, certaines tumeurs qui compriment le cerveau et la moelle) l’opération est vraiment excellente dans ses résultats immédiats et lointains. On peut classer ici, à côte des tumeurs bénignes, certains kystes parasitaires, bien qu’ils en diffèrent beaucoup au point de vue dé l'anatomie pathologique; les « kystes hydatiques » du foie ou du poumon, ou encore ceux qui siègent bien plus rarement dans d'autres organes, doivent toujours être opérés, car ils constituent un très grave danger pour celui qui les porte (destruction progressive de l’organe, infection du kyste); la chirurgie moderne a fait faire au traitement de ces kystes hydatiques de très grands progrès.
En ce qui concerne les tumeurs malignes (cancer épithélial et sarcomes), il est actuellement établi par l’expérience qne le moins mauvais traitement dont nous disposions, c’est leur ablation chirurgicale, à condition que celle-ci soit faite très précocement et très largement. Les autres traitements récemment proposés contre le cancer comme les rayons X ou le radium n’ont une action vraiment favorable, semblet-il, que dans certaines tumeurs malignes (celles delà peau surtout et aussi certains sarcomes) ; leur application ne peut être dès maintenant généralisée à tous les cas : c’est d’ailleurs une question de thérapeutique encore à l’étude et sur laquelle il ne sera possible de se faire une opinion que dans plusieurs années.
Le traitement chirurgical moderne d’une tumeur maligne vise à enlever la totalité de la tumeur maligne avec le plus possible des tissus sains voisins et les groupes ganglionnaires lymphatiques correspondants. Ce sont là des opérations délicates souvent très importantes et forcément graves ; elles peuvent donner des survies de dix, douze ou quinze ans, ce qu’aucun
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autre traitement ne peut faire actuellement: malheureusement, on observe aussi des récidives fréquentes après l’opération et surtout la repullulation à distance du cancer, dans des organes éloignés (foie, os, cerveau, etc...); mais ces récidives ou ces généralisations ne sont pas des arguments sérieux contre le traitement chirurgical du cancer, puisque actuellement nous ne disposons d’aucun meilleur mode de traitement contre le mal terrible. Il est donc du devoir strict du médecin de prescrire une opération précoce à tout malade atteint de cancer situé dans un organe accessible ou chirurgicalement enlevable, et les opérations pour cancer du sein, de l’utérus, du rectum, de l’intestin et de l’estomac, de la langue, des lèvres, etc... doivent être rangées parmi les conquêtes les plus utiles de la chirurgie moderne. Lorsque le cancer est chirurgicalement inopérable et qu’il détermine des accidents d’obstruction mécanique, ceux-ci doivent être traités palliativement, c’est-à-dire sans espoir de guérison définitive, mais avec soulagement momentané et souvent suppression complète des douleurs, ce qui est tout de même un bénéfice appréciable.
Savoir réparer une malformation congénitale comme une hernie ou acquise , consécutive par. exemple à une cicatrisation vicieuse (brûlure) ou à l'évolution naturelle d’une affection des os ou des articulations, c’est souvent, dans certains cas, un des beaux triomphes de la chirurgie moderne. Nous avons vu apparaître autrefois, en chirurgie, les autoplasties (méthode indienne et méthode italienne); on tenta ensuite de réparer les becs de lièvre et les voiles du palais divisés de naissance. Il y a un siècle environ, on fit des ténotomies pour le torticolis et la rétraction du tendon d’Achille et les autoplasties de la face revinrent en honneur au milieu du xixe siècle ; les opérations de redressement forcé des déformations du rachis et des membres sont
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fort anciennes également et l’opération pour imperforation congénitale de l’anus était déjà pratiquée dans l’antiquité. La cure opératoire des hernies est devenue aujourd’hui une opération régulière et souvent très efficace.
Mais c’est seulement depuis que la chirurgie est armée de la technique aseptique que le domaine de la chirurgie réparatrice et orthopédique s’est étendu au point de former de nos jours une des branches les plus importantes de la chirurgie opératoire, surtout chez les enfants. Les techniques se sont beaucoup perfectionnées, les opérations sont devenues très hardies et toujours plus ingénieuses; actuellement les opérations de bec de lièvre simple ou compliqué, les opérations de division congénitale de la voûte et du voile du palais, le torticolis, les pieds bots, les luxations congénitales de la hanche, le genu-valgum, les ankylosés vicieuses, l’hypospadias, voire même l’absence du vagin, toutes ces malformations congénitales ou acquises sont opérées avec le plus grand succès.
La greffe osseuse est entrée depuis quelques années de plus en plus dans la pratique : nombre de « pseudarthroses », c’est-à-dire d’absence de consolidation de fracture, ont pu être ainsi opérées et guéries : on a fait des déplacements de tendons, et même des greffes tendineuses pour corriger des malpositions du pied ou de la main. On peut adjoindre à ce chapitre de la chirurgie réparatrice, les fixations d’organes déplacés ou déviés, le rein et l’utérus par exemple : autrefois (je veux dire il y a vingt ou trente ans), ces néphropexies, ces hystéropexies étaient très souvent pratiquées : aujourd’hui, on en fait beaucoup moins parce que l’expérience a montré que leurs résultats éloignés étaient trop souvent médiocres, à cause surtout de l’état mental et de l’hyperémotivité particulière des malades chez qui ces déviations d’organes sont dou-
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loureuses; c’est une chirurgie dont les indications sont très limitées, et je crois qu’il convient aujourd’hui d’être assez sobre de ces opérations, d’ailleurs très simples.
Evacuer une collection purulente d’accès facile, un « abcès », une « apostème » comme disaient nos pères, c’est probablement l’une des indications les plus anciennes et les plus évidentes de la chirurgie : chez les primitifs, chez les anciens civilisés, partout nous voyons pratiquer l’ouverture d’un abcès qui tend lui-même à venir s’ouvrir au dehors. Le chapitre des suppurations des membres, des suppurations périanales et de leur complication fréquente, les fistules anales, est certainement un de ceux qui furent le plus anciennement connus de toute la chirurgie, comme celui des fractures et des luxations.
Mais jusqu’à l’avènement de la chirurgie moderne, ces incisions d’abcès étaient en somme limitées aux collections purulentes superficielles ; l’évacuation d’une pleurésie suppurée était considérée comme une opération grave et très aléatoire, parce que l’infection secondaire de la piaie se produisait le plus souvent et que la plupart des opérés succombaient. Aujourd’hui toutes ces incisions d’abcès profonds ou de collections suppurées dans une cavité pré formée, comme la plèvre, le péritoine, les articulations, sont faites quotidiennement avec succès, toutes les fois naturellement que les malades ne sont par trop profondément infectés. Enumérer toutes ces indications particulières serait interminable et sans intérêt. De même je ne ferai que signaler les incisions rendues nécessaires par la formation d’un abcès dans certains organes profonds, comme le cerveau (abcès encéphalique à la suite d’une otite suppurée par exemple), le foie (abcès
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dans la dysenterie amibienne), les reins (abcès métastatiques).
Ce qu’il est bien plus important de mettre en relief, c’est que la chirurgie moderne peut empêcher souvent, par une opération opportune, la généralisation ou la diffusion d'une infection grave. C’est là une des plus utiles indications de la chirurgie actuelle et Tune de ses plus belles conquêtes. On sait aujourd’hui reconnaître à temps et opérer, par exemple, l’appendicite aiguë, la cholécystite aiguë, les perforations du tube digestif qui vont fatalement provoquer une péritonite diffuse mortelle si le chirurgien n’intérvient pas -immédiatement. Ces opérations d’appendicite à chaud ou de perforation de l’estomac constituent un domaine entièrement nouveau, acquis par la chirurgie moderne; elles empêchent de mourir, quand elles sont faites à temps, bien des malades autrement à peu près certainement condamnés. Lorsqu’une infection invétérée d’un organe, infection qui ne veut pas se « refroidir » suivant l’expression consacrée, persiste malgré les traitements internes, il est possible aujourd’hui de guérir les malades en enlevant cet organe, quand la chose est possible, ou tout au moins en le « drainant » ; ce sont les opérations si fréquentes d’appendicite à rechute, de suppuration des trompes et des ovaires, de suppurations des voies biliaires ou des voies urinaires; il y a là tout un vaste champ d’activité chirurgicale, souvent très heureuse dans ses résultats, qui ne s’est ouvert que depuis l’apparition de l’antisepsie et surtout de l’asepsie.
Lorsqu'un membre est atteint de gangrène par suite de l’oblitération de ses artères, il est indiqué, aujourd’hui comme autrefois, de l’amputer : c’est une des plus anciennes indications de l’amputation en chirurgie : il rt’y a pas eu là de grands progrès de nos jours, si ce n’est que nous savons mieux déterminer
le point où il faut amputer et que les pansements antiseptiques qui « momifient » la gangrène permettent souvent d’attendre et d’opérer dans de meilleures conditions.
Dans des cas très rares une gangrène d’un membre consécutive à une « embolie » dans un tronc artériel, peut être évitée par l’artériotomie, c’est-à-dire l’incision de l’artère et l’ablation du caillot; cette opération très rationnelle, mais malheureusement très rarement possible, a été faite déjà plusieurs fois avec succès : c’est une belle prouesse chirurgicale, mais elle nécessite un « diagnostic » parfait et comme toujours, c’est le plus difficile.
L’infection tuberculeuse des organes est quelquefois aussi une indication d’opérer : autrefois on ne connaissait guère que l’abcès «■ froid » dont l’ouverture simple était très redoutée, car l’abcès se lislulisait, s’infectait et la majorité des malades succombaient quand la suppuration venait d’un os ou de la colonne vertébrale (mal de Pott). Les « tumeurs blanches » des articulations, connues depuis longtemps aussi, étaient surtout traitées par l’amputation ou par quelques résectionsgénéralement suivies de médiocres succès. Avec l’antisepsie, les choses changèrent du tout au tout; l’infection secondaire des plaies étant évitée, on put soigner par ponction répétée les abcès tuberculeux et même quelquefois les ouvrir largement ou mieux les extirper complètement. La chirurgie conservatrice des membres par résection ostéoarticulaire fit, avec Ollier, d’immenses progrès et actuellement les résections articulaires pour tuberculose sont une indication bien établie et souvent heureuse dans ses résultats. La tuberculose des ganglions lymphatiques peut être aussi parfois traitée par l’ablation chirurgicale, mais on tend aujourd’hui à être moins opérateur qu’il y a quelques années dans ces cas. L’héliothérapie et l’hygiène, le séjour au
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bord de la mer ou à la montagne sont des traitements qui ont fait leurs preuves dans nombre de cas de tuberculose ganglionnaire, osseuse et articulaire. Les opérations d’ablation du rein tuberculeux, de l’intestin tuberculeux sont très légitimes dans certains cas ainsi que l’évacuation d’une ascite tuberculeuse et peuvent donner de bons résultats, toujours à condition que l’état générai des malades permette de les pratiquer; c'est d’ailleurs là une règle formelle dans toutes les opérations pour lésion tuberculeuse quel qu’en soit le siège.
Les suppurations qui ont été mai ou insuffisamment traitées peuvent donner lieu à la production de « fistules ». Ces fistules surtout fréquentes à la suite de l’évolution des lésions tuberculeuses, sont généralement incurables sans un traitement chirurgical actif (fistules péri-anales et péri-rectales, fistules osseuses, fistules pleurales etfistulesintestinalés, etc.). Le traitement chirurgical de ces fistules, souvent fort difficile, a fait de grands progrès depuis l’avènement de la chirurgie moderne; nous pouvons aujourd’hui disséquer largement un trajet fistuleux, réséquer les organes malades dans certains cas, chercher profondément les séquestres (ou fragments d’os morts qui entretiennent la suppuration), surtout grâce à la radiographie. Mais malheureusement il faut reconnaître que lorsqu’il s’agit de tuberculose, il y a encore bien des échecs, malgré les opéralions les mieux conduites.
En dehors de ces collections suppurées, à évolution aiguë ou au contraire torpides et « froides », le chirurgien peut être appelé quelquefois à .intervenir pour évacuer une collection de liquide séreux ou séro-fibrineux amassé dans une cavité telle que la plèvre, le périloine, la tunique vaginale du testicule ou les séreuses articulaires : ce sont là de bien vieilles opérations chirurgicales : la « paracentèse »
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de l’abdomen est déjà décrite dans les ouvrages hippocratiques : de même les opérations pour hydrocèle sont très anciennes, ponctions, incisions de la tunique vaginale avec ablation partielle de celle-ci étaient pratiquées par les chirurgiens grecs. On fait encore aujourd’hui toutes ces opérations, naturellement avec bien plus de sécurité et elles sont mêmes devenues les plus simples de toutes les interventions de la petite chirurgie : il est du reste assez difficile de les classer, car la signification de certains de ces épanchements séreux (hydrocèle, hydarthrose non tuberculeuse) est encore aujourd’hui tout à fait obscure. Quand nous intervenons dans ces cas, nous n’en savons guère plus que nos ancêtres et nous faisons comme eux de l’empirisme pur ; dans ces lésions l’intervention est rendue légitime, non pas par l’interprétation scientifique que nous pouvons donner de son mode d’action, mais seulement par les résultats favorables qu’elle donne expérimentalement.
Enfin sectionner un tronc nerveux qui est le siège de douleurs extrêmement vives, de névralgies rebelles, c’est une indication relativement récente de la chirurgie : les premières névrotomies faites pour ces névralgies remontent au milieu du xixe siècle : mais avant l’antisepsie, le nombre des opérations de ce genre était resté bien minime. Depuis trente ans, ces indications de sectionner ou d’arracher un nerf sensitif siège de douleurs névralgiques rebelles se sont beaucoup multipliées (racines rachidiennes postérieures et surtout domaine du nerf trijumeau). L’audace chirurgicale n’a, pas reculé devant l’ablation du ganglion de Gasser, sur la face supérieure du rocher : aujourd’hui, on tend à remplacer cette opération, toujours assez grave, par la section de la racine sensitive en arrière du ganglion de Gasser; les résultats sont en général excellents, mais il ne faut en arriver à cette opération sérieuse qu’en dernière
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extrémité : après avoir essayé par exemple les injections d’alcool dans les troncs nerveux, certainement moins graves et qui donnent aussi des résultats passables, au moins pendant un certain temps.
Telles sont les principales indications opératoires que la chirurgie, aujourd’hui comme autrefois, se trouve appelée à remplir. On peut se rendre compte par le rapprochement que j’ai fait volontairement entre la chirurgie actuelle et celle du passé même le plus lointain, des progrès considérables que l’acquisition de la technique antiseptique et surtout aseptique ont permis de réaliser; le lecteur peut voir combien ces indications séculaires de l’intervention chirurgicale sont aujourd’hui mieux remplies qu’autrefois et en même temps étendues à un bien plus grand nombre de cas. Il faut, en terminant ce chapitre des indications thérapeutiques de la chirurgie, que je dise aussi un mot des indications entièrement nouvelles, de celles qui n’avaient même pas été soupçonnées autrefois.
Ce sont tout d’abord celles qui reposent sur une base physiologique plus ou moins bien établie, comme par exemple l’ablation des ovaires dans certaines métrorragies rebelles (indication rare) ou . l’ablation partielle du corps thyroïde dans le goitre exophthalmique ou maladie de Basedow; on admet que cette maladie étant causée par une hypertrophie de la glande thyroïde, avec sécrétion trop abondante ou déviée de la normale, il faut enlever une partie importante de cette glande pour faire cesser les accidents. De fait, on peut obtenir ainsi des résultats thérapeutiques intéressants, sinon constants, qui sont une belle expérience de physiologie, réalisée sur
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l’homme malade. L’ablation de la rate dans certaines affections médicales (comme celle décrite par Banti et dans certains cas d’ictère qui paraissent bien dus à une lésion splénique), est également une opération d’inspiration physiologique, qui a donné des succès remarquables dans des cas bien choisis. De même, mais plus rarement et plus difficilement,, on s’est attaqué à l’hypophyse ou glande pituitaire, dans certains syndromes morbides attribués à une lésion de cet organe; de même encore la chirurgie du grand sympathique peut être considérée comme étant de la physiologie expérimentale chirurgicale; que l’on résèque le sympathique cervical pour agir sur l’œil, sur le corps thyroïde ou sur le plexus cardiaque, que l’on dépouille de leur gaine fibro- sympathique les artères des membres pour combattre certains troubles trophiques ou certaines névralgies rebelles, c’est en somme toujours une expérience que l’o'n fait; innocente, grâce à la sécurité actuelle de la chirurgie, elle peut donner des résultats remarquables, mais peut aussi échouer, car le mécanisme précis de l’action thérapeutique dans ces cas, n’est encore qu’imparfaitement élucidé. De même encore, les interventions d’élongation ou de dissociation des nerfs périphériques (le sciatique par exemple) dans certains cas de névralgie rebelle ou de maux perforants du pied, sont des tentatives chirurgicales légitimes dans certains cas qui résistent à toute thérapeutique médicale, mais toujours bien aléatoires dans leurs résultats. Citons encore la trépanation décompressive de l’encéphale dans certains cas de tumeur cérébrale; l’expérience a montré que dans certains cas de tumeur intra-cranienne, l’hyperpression du liquide céphalo-rachidien produisait des troubles graves du côté de l’encéphale et surtout du fond de l’œil (menace de cécité rapidement développée) : dans ces cas, l’ouverture de la boîte
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crânienne osseuse permet la décompression de l’encéphale et souvent l’arrêt des troubles oculaires : c'est une opération, très rationnelle qui est aujourd’hui bien réglée et donne de bons résultats. Malheureusement ceux-ci ne sont le plus souvent que temporaires, puisqu'il s’agit en règle générale de néoplasmes intra-craniens. Je rappellerai que cette opération paraît bien avoir été connue des chirurgiens grecs comme je l’ai signalé déjà (v. p. 68) il y a plus de vingt siècles .
Je-rappe lierai encore, très rapidement un certain nombre d'opérations dirigées contre les épanchements séreux de l’abdomen, appelés ascites : on a voulu empêcher la reproduction de ces épanchements après ponction, soit en drainant le liquide ascitique dans le tissu cellulaire ou même dans une veine saphène suturée au péritoine, soit provoquer des adhérences entre l’épiploon et la paroi abdominale, imitant ce que fait quelquefois la nature dans certaines ascites : toutes ces tentatives n’ont donné que des résultats misérables et on aurait pu le prévoir, car il est vraiment bien naïf déconsidérer un trouble aussi profond et relevant d’une pathogénie certainement aussi complexe qne l’ascite (dans un cas de cirrhose hépatique par exemple), comme un simple trouble mécanique que la chirurgie pourra guérir par son intervention dont l’action est si limitée et se borne à combattre, dans ce cas, le phénomène purement mécanique de l’accumulation du liquide.
J’en arrive maintenant à certaines indications nouvelles de la chirurgie moderne; enhardis parla sécurité que leur donnait l’asepsie certains chirurgiens n’ont pas hésité à opérer sur des indications extrêmement vagues, comme celle-ci par exemple. Voici, le raisonnement qui est bien déduit logiquement, mais dont les prémisses malheureusement ne sont nullement démontrées; la constipation est due à une
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« ptose avec atonie » du côlon : dans ce côlon abaissé et dilaté où stagnent les matières fécales, il se produit une résorption toxique expliquant les troubles que les constipés présentent parfois; donc pour guérir ces troubles, faisons la déviation des matières en abouchant l’intestin grêle avec la fin du gros intestin. On le fit; les résultats furent médiocres et quelquefois très fâcheux ; naturellement les auteurs de cette chirurgie hardie ne s’en tinrent pas là, il firent des ablations de la plus grande partie du côlon : les résultats restèrent généralement médiocres et souvent encore plus fâcheux qu’avec les opérations de « dérivation ». En somme, ce sont là des excès chirurgicaux basés sur des raisonnements hypothétiques, mieux faits, à mon avis, pour discréditer la chirurgie que pour la faire beaucoup progresser. Lorsqu’un malade ne présente pas de lésions anatomiques nettes d’un organe, mais seulement des « troubles physiologiques ou fonctionnels » la chirurgie reste en somme très désarmée ; il ne saurait en être autrement d’ailleurs quand on réfléchit à son mode d’action : au contraire elle est très sûre et très bienfaisante quand elle cherche à remplir les grandes et certaines indications que j’ai longuement décrites plus haut; elle est déjà moins certainement efficace dans les cas de chirurgie « physiologique » dont je viens de parler.
Elle me paraît absolument chimérique lorsqu’elle veut s’attaquer à des troubles fonctionnels purs, comme la constipation ou ladyspepsie, sans lésions viscérales visibles, troubles dont nous ne connaissons pas actuellement la pathogénie et dans lesquels la constitution particulière de l’état mental et nerveux des sujets joue un tel rôle qu’espérer une action précise de l’acte chirurgical sur eux, est bien imprudent et en tout cas assez naïf. Savoir reconnaître les limites d'action de la technique dont il dispose , telle doit être
ÉTAT ACTUEL DE LA CHIRURGIE
à mon avis, la première qualité du chirurgien qui a huen compris la signification réelle de la thérapeutique chirurgicale.
Cette revue des indications de la chirurgie actuelle faite (et j’espère que malgré son côté un peu technique, elle n’aura pas trop fatigué les lecteurs non spécialistes), il nous faut maintenant expliquer plus rapidement, comment ces indications sont réalisées à notre époque et quels sont les principaux facteurs de succès.
L'importance de l’anesthésie dans la chirurgie moderne est telle que continuellement, on cherche à améliorer les procédés déjà en usage ou à en inventer de nouveaux. L’anesthésie avec l’éther ou avec le chloroforme est aujourd’hui presque partout donnée avec des appareils ou masques, qui ont le grand avantage d’assurer un certain automatisme dans la distribution des vapeurs anesthésiques, automatisme que l’anesthésie à la compresse ne permettait de réaliser qu 'assez mal : il serait cependant tout à fait imprudent de croire que le fait d’employer un masque mette siirement à l’abri des accidents : c’est une erreur complète : le rôle de l’anesthésiste lorsqu’il emploie un masque, même avec une distribution simultanée d’oxygène comme dans certains appareils, reste toujours capital du moment que l’on emploie un anesthésique général : que ce soit l’éther, le chloroforme, le chlorure d’éthyle ou le protoxyde d’azote, tous ces anesthésiques troublent momentanément, par intoxication, le fonctionnement de certains groupements cellulaires essentiels des centres nerveux ; que cette intoxication, généralement légère et passagère, soit, pour une raison qui nous échappe, dans certains cas
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très exceptionnels, brutale et plus profonde, le malade pourra être en grand danger; dans l’espace de quelques secondes, si l’anesthésisle ne fait pas la plus grande attention à l’état de la pupille, de la coloration du visage et de la respiration de son malade. Du moment que l’on recourt à l’anesthésie générale, qui n’agit que par son action, forcément toxique, sur l’encéphale, on court toujours un léger risque ; mais il faut savoir que ce risque est infime, si l’on a affaire à un bon anesthésiste, prudent et exercé : son rôle reste toujours cent fois plus important que l’emploi de tous les appareils les plus perfectionnés.
L’anesthésie localisée est excellente pour un grand nombre de petites interventions superficielles : elle est aussi très employée par les spécialistes (oculistes et laryngologistes). En chirurgie générale, elle peut être utilisée, même pour des opérations importantes, chez des malades affaiblis ou intoxiqués : malheureusement elle ne permet guère les explorations ou les libérations d’adhérences, si bien que son rôle reste forcément assez limité. L’anesthésie rachidienne ne me semble indiquée que pour opérer sur le segment sous-diaphragmatique du corps ; je sais bien que certains chirurgiens osent aller beaucoup plus haut, mais cela me semble très dangereux. Au contraire, dans certains cas bien définis, pour la chirurgie du périnée, du petit bassin et des membres inférieurs surtout, la rachianesthésie à la novocaïne me paraît être une bonne méthode qui a des indications précises ; chez les malades obèses, emphysémateux ou infectés et anémiés, elle donne souvent des résultats tout à fait remarquables : elle permet par exemple dans les opérations pour fracture du membre inférieur, un relâchement musculaire que l’anesthésie générale ne donne jamais. Je ne crois pas du tout que cette méthode d’anesthésie rachidienne soit des-
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tinée à remplacer l’anesthésie générale dans tous les cas, mais elle a d’utiles indications qu’il est important de bien connaître et les jeunes générations chirurgicales l’emploient de plus en plus.
La technique opératoire est actuellement devenue purement aseptique dans l’ensemble : elle ne peut cependant se passer de recourir à quelques antiseptiques chimiques. La désinfection de la peau du malade par exemple, nécessite l’emploi d’un antiseptique chimique suffisamment actif, pénétrant, non nocif : la teinture d’iode, depuis une douzaine d’années, est généralement acceptée pour cet usage. De même, et jusqu’à l’emploi des gants de caoutchouc, la désinfection des mains de l’opérateur et de ses aides restait l’un des gros problèmes de la technique chirurgicale : on la réalisait par de multiples actions chimiques : savon et eau, alcool, éther, permanganate, sublimé : le moindre inconvénient de ces désinfections répétées des mains était les éruptions d’eczéma chez certains, et d’autre part l’expérience bactériologique montrait que cette désinfection des mains n’était jamais tout à fait complète, surtout quand les mains avaient été au préalable profondément souillées. Aujourd’hui l’emploi constant de gants de caoutchouc stérilisés à l’autoclave donne une solution parfaite de ce problème de la stérilisation des mains ; ii faut toujours et tout opérer avec des gants , telle doit être la formule de la jeune chirurgie : laissons ici encore quelques chirurgiens entêtés se brosser les mains et se les frotter avec des antiseptiques diversement colorés.
Pour le reste de la technique, on peut le résumer d’un mot : « asepsie pure », réalisée par la chaleur à 170% dans des étuves sèches pour les instruments métalliques, et par la vapeur d’eau sous pression à la température de 120° à 130° pour tous les champs opératoires, compresses, gants, drains, fils, etc... La
l’évolution de la chirurgie
stérilisation de la blouse, de la calotte et du couvrebouche du chirurgien est également absolument nécessaire, il est à peine besoin de le dire : et cependant pendant bien longtemps, on a vu des chirurgiens qui se croyaient pourtant parfaitement aseptiques, opérer avec des blouses non stérilisées à l’autoclave, bizarre inconséquence.
Mais toute cette technique opératoire minutieuse, dans laquelle tous les détails ont leur valeur , ne peut être réalisée que dans un milieu spécial, dans un service d’hôpital bien installé^ ou une clinique privée. 11 faut une salle d’opération, construite à cet effet, sans meubles, sans étagères, avec des murs nus, facile à nettoyer par de larges irrigation d’eau ou de vapeur d’eau, bien éclairée, c’est-à-dire par une baie vitrée au plafond, ou mieux encore, peutêtre, permettant l’usage d’un éclairage électrique (miroir frontal) que l’opérateur porte lui-même et dont il dirige le faisceau lumineux sur le champ opératoire et dans les cavités les plus profondes. Les tables d’opération perfectionnées permettant toutes les inclinaisons, élévation, abaissement, sont aujourd’hui une nécessité absolue; ce ne sont pas des objets de luxe, comme certains le croient : elles sont indispensables ; la position de l’opéré en chirurgie est quelque chose de si important au cours d’une opération qu’il ne faut rien négliger pour l’obtenir facilement et automatiquement au moyen de ces tables opératoires modernes, qui se manœuvrent facilement et simplement au moyen de roues et de leviers.
De même aussi, le rôle des instruments dans la chirurgie actuelle reste capital, bien que peut-être cependant un peu moins essentiel que dans l’ancienne chirurgie ; lorsque les opérations duraient deux ou trois minutes, il fallait que les instruments fussent parfaitement adaptés à leur but et souvent l’usage
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d’un instrument spécial était tout le secret des succès. Dans certaines opérations, aujourd’hui comme autrefois, on peut dire encore que l’instrument est tout : par exemple dans l’urétrotomie interne (section d’un rétrécissement de l’urèthre au moyen d’un instrument spécial, une lame glissant dans une coulisse métallique), ou la lithrotitie (broiement d’un calcul dans la vessie au moyen d’un instrument qui saisit le calcul et permet de le broyer entre ses mors). Dans ces cas spéciaux, il est évident que l’instrument et la façon de l’employer jouent le rôle essentiel. Pour la plupart des opérations de la chirurgie moderne, il n’en est plus de même ; il existe un certain nombre d’instruments-types qui permettent de faire la plus grande partie des opérations et qui sont toujours les mêmes ; ce sont par exemple : 1° Les instruments qui servent à dégager et à éclairer le champ opératoire (écarteurs et valves de différents modèles) ; 2° les instruments de diérèse et de dissection (bistouris, couteaux, ciseaux, sondes cannelées) ; 3° les instruments de préhension, pour saisir et attirer les organes, pinces à disséquer, pinces à griffes de Muzeux, pinces sans griffes pour ne pas déchirer les organes ; 4° les instruments d’hémostase, les nombreux types de pinces « hémostatiques » de différentes longueurs, à mors mousse ou à mors à griffes, pinces plus ou moins écrasantes ou angiotribes ; 5° les instruments de suture, très variés et qui doivent l’être, car recoudre la peau épaisse du dos ou bien recoudre le gros intestin ou une artère, ce n’est pas précisément la même chose; il faut savoir ici varier avec le plus grand soin son instrumentation suivant le but que l’on se propose. La suture est une des parties essentielles de la chirurgie moderne, chirurgie « reconstructive » opposée à la chirurgie surtout « destructive « du passé : un grand chirurgien, Mikulicz a pu dire, avec beaucoup
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de raison : « Je reconnais le bon chirurgien non pas à la façon dont il coupe, ruais à la façon dont il sait recoudre ». Cette excellente remarque devrait servir de « règle d’or » aux jeunes chirurgiens de nos jours. Avec ces cinq types d’instruments, on peut faire presque toutes la chirurgie courante ; mais il ne faut rien exagérer non plus et nombre d’opérarations réclament une instrumentation spéciale : pour la chirurgie gastro-intestinale, les pinces à coprostase, celles à mors élastiques de Doyen par exemple, sont indispensables ; certaines pinces écrasantes, ou angiotribes peuvent aussi rendre de grands services ; de même la chirurgie du squelette ou des articulations réclame impérieusement une instrumentation spéciale : scies variées, scies à chaîne, ou mieux aujourd’hui en fil d’acier tordu de Gigli, rugines, ciseaux, daviers, perforateurs, trépans variés, etc.... On a de plus en plus tendance aujourd’hui à actionner électriquement ces instruments, scies, perforateurs; c’est là évidemment un avantage à certains égards, mais aussi une complication qui n’est pas toujours indispensable ; on sait combien les chirurgiens et surtout les spécialistes aiment à créer de nouveaux instruments ; ceux-ci ont pendant quelque temps une certaine vogue ; puis on les oublie et parfois longtemps après, on les réinvente ; chez un grand fabricant d’instruments de chirurgie, à Paris, il y a une pièce toute remplie de ces instruments oubliés : c’est une vraie nécropole d’outiis parfois ingénieux, mais trop souvent inutilement compliqués qui dorment là, dans des vitrines ou des tiroirs, en attendant de se réincarner peut-être un jour.
En France, on s’est attaché à simplifier Parsenal chirurgical depuis quarante ans ; c’est évidemment une très bonne tendance; mais qu’il conviendrait cependant de ne pas exagérer : certaines opérations délicates ne sont vraiment bien exécutées qu’avec une
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instrumentation spéciale. C’est donc une question de mesure et il convient de se tenir à égale distance d’une complication excessive et d’une simplification exagérée : l’essentiel est de savoir adapter sa technique et son instrumentation à chaque cas particulier et d’avoir toujours de bons instruments, bien en main, bien construits, des pinces qui ne lâchent pas des bistouris et des ciseaux qui coupent ; en France, si nos instruments de chirurgie sont en général assez chers, par contre ils sont excellents et certainement supérieurs à tout ce que j’ai pu voir à l’étranger : c’est une belle et bonne tradition chirurgicale qu’il faut savoir conserver que celle de l'outil parfaitement adapté à son but et en même temps élégant et bien fait.
Il est évident que l’exécution d’une opération chirurgicale est devenue, de nos jours, quelque chose de bien différent de ce qu elle pouvait être dans le passé. Certes l’opérateur joue et jouera toujours dans l’exécution de l’ensemble de l’opération un rôle essentiel; c’est lui qui doit tout diriger et c’est sur lui que repose la responsabilité totale de l’intervention et de ses conséquences; si l’on pouvait user ici d’une comparaison- empruntée à l’art militaire, on dirait que le bon opérateur doit être à la fois stratégiste improvisateur et tacticien classique ; dans un grand nombre de cas simples, d’opérations courantes, il ne sera que tacticien classique, disposant, ordonnant ses moyens d’action suivant les'règles habituelles que l’expérience de ses prédécesseurs lui a montré être les plus efficaces et les plus sûres : mais dans les cas difficiles, exceptionnels, il faut aussi qu’il sache se révéler stratégiste, innovateur, inventant parfois un plan entièrement nouveau d’attaque de la lésion qui pourra sou-
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vent le conduire au succès, alors qu’un autre moins imaginatif ou moins hardi échouera; mais il faut que cet opérateur soit bien entouré, bien aidé, pourvu d’une bonne instrumentation, et d’un matériel parfaitement stérilisé, que l’éclairage du champ d’opération soit excellent et que le malade soit bien anesthésié; la multiplication des facteurs de succès est aujourd’hui si grande en chirurgie qu’il est absolument nécessaire de veiller avec le plus grand soin à ce qu’aucun d’eux ne fasse défaut; par exemple, donnez à opérer au chirurgien le plus habile, le plus adroit, une malade mal endormie qui « pousse » et menace à chaque instant de s’éviscérer; que fera-t-il? bien souvent une mauvaise opération, dont les suites pourront être fatales; alors qu’un opérateur beaucoup moins doué, mais qui opérera une malade parfaitement endormie, obtiendra un bon résultat final et guérira la malade. L’opérateur moderne doit viser avant tout à opérer méthodiquement, c’est-à-dire suivant un ordre toujours le même; les différents « temps » d’une opération doivent être bien reconnaissables et faciles à suivre pour les assistants. S’il se présente une complication inattendue, l’opérateur ne sera pas surpris et devra savoir trouver de suite une combinaison nouvelle ou retrouver dans ses souvenirs un procédé qui lui permettra de terminer correctement l’opération. Ceci est vrai surtout des opérations difficiles, où l’imprévu peut jouer un rôle important : c’est justement cette possibilité de rencontrer au cours de certaines opérations des difficultés inattendues qui fait que la pratique chirurgicale, malgré les règles précises et scientifiquement établies qui en sont aujourd’hui la base, reste et restera toujours « un art » ; c’est-à-dire un mode d’activité où l’individu joue un rôle prépondérant, grâce à des facultés d’invention et d’adresse particulières qui sont un don personnel et ne peuvent par conséquent pas être rigoureusement enseignées.
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L'opérateur rapide et anatomiquement précis qui ne dilacère pas les tissus, mais les coupe hardiment et nettement, aura toujours les meilleurs résultats. Pour arriver à cette maîtrise, il faut beaucoup de temps et d’application : l’expérience est un fruit qui ne pousse bien que sur un sol longtemps cultivé : « ce serait un pauvre art, a dit Gœthe dans son admirable Wilhelm Meister, que celui qui se laisserait comprendre d’un seul coup et dont les finesses se révéleraient d’emblée au premier venu » . La précipitation d’autrefois, la vitesse à toutprix n’ont plus guère de signification aujourd’hui dans la grande majorité des cas; mais il est bien évident que cela ne veut pas dire du tout que l’adresse manuelle et la rapidité opératoire, qui en est une conséquence naturelle, n’aient aujourd'hui encore et ne doivent conserver toujours une très grande valeur en chirurgie : soutenir le contraire serait absurde. L’asepsie « bactériologique », c’est-à-dire analogue à celle de l’expérimentateur qui veut obtenir une « culture pure », est un but, idéal auquel doit tendre le chirurgien dans l’exécution d’une opération : mais ce n’est qu’un « idéal » que l’on ne réalise jamais en toute rigueur, ne serait-ce qu’à cause de la présence de quelques germes dans l’air extérieur, germes dont il est à peu près impossible de se débarrasser et aussi parce que l’ouverture de certaines cavités viscérales normalement infectées (tube digestif) ou de collections suppurées, peut se produire dans certaines opérations. L’expérience montrera facilement que les chances d’infecter une plaie opératoire augmentent toujours beaucoup à mesure que l'opération dure davantage; pendant la première heure, ces chances sont en général très minimes aujourd’hui que nous sommes bien maîtres de l’infection « exogène » : mais à partir d’une durée d’une heure et demie et a fortiori de deux heures, surtout lorsqu’il s’agit d’opérations portant sur des organes infectés ou sur le tube
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digestif, les chances d’infection deviennent très rapidement bien plus considérables : la dessiccation des organes par leur exposition à l’air, la diminution de la résistance locale des tissus et de leurs moyens de défense naturels quand ils sont longtemps manipulés, la prolongation de l’anesthésie générale, etc., tous ces facteurs de gravité s’additionnent alors rapidement et le résultat d’ensemble est facile à prévoir : une opération longue est et sera forcément toujours plus grave qu’une opération rapidement conduite, sauf dans certains cas très exceptionnels. Cependant il reste essentiel de ne jamais rien sacrifier du temps qui doit être passé de toute nécessité dans une opération moderne à la « reconstitution anatomique » de la région opérée ainsi qu’à l’hémostase soignée; ce sont là aujourd’hui en effet des conditions essentielles de succès, bien autrement importantes encore que la rapidité extrême d’exécution. Dans certaines opérations sur le système nerveux central par exemple, ablation des tumeurs cérébrales, une durée de trois heures et davantage peut être considérée parfois comme nécessaire ; un chirurgien américain contemporain qui obtient les meilleurs résultats actuellement dans cette chirurgie difficile et très spéciale, insiste beaucoup sur la nécessité absolue qu’il y a à opérer lentement et à faire l’hémostase avec le plus grand soin dans ces cas, dût- on y consacrer des heures. Par contre, il y a certainement des opérations qu’il faut savoir faire vite et simplement; c’est le cas par exemple de toute la chirurgie d’urgence; une suture de perforation intestinale ou gastrique par exemple, chez un malade qui est menacé de péritonite grave; également toutes les opérations importantes chez les malades infectés ou affaiblis. Ce sont justement ces adaptations de la technique à la variété presque infinie des cas cliniques qui différencient le bon chirurgien de celui qui n’est que médiocre; ce n’est pas
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celui qui obéit à une règle rigide et immuable qui sera le meilleur : bien au contraire, c’est celui qui sera assez souple, assez « artiste », pour savoir toujours décalquer ses actes sur la complexité changeante de la réalité. Le meilleur chirurgien à mon avis, ce sera aussi celui qui fera toujours son opération comme s’il s’agissait de quelqu’un de très cher et nompour étonner une « galerie », le plus souvent d’ailleurs composée d’incompétents. Ceux-ci ne voient que des gestes plus ou moins élégants, mais sont incapables de suivre les temps de l’opération et d’en comprendre la signification précise : il est si facile de Jes éblouir que cet exercice est vraiment trop à la portée du premier venu. L’exécution des opérations modernes, minutieuses et aseptiques, réclame le « petit comité » composé uniquement de professionnels qualifiés dont le regard aigu et exercé ne laissera passer aucune faute et non l’amphithéâtre plein de naïfs qui applaudiront au moment de l’arrachement de la tumeur et s’en iront pendant l’exécution de l’hémostase.
En chirurgie moderne, il existe aussi de nombreuses conditions de succès ou d’échec, qui se trouvent en dehors de l’acte opératoire lui-même; on peut les diviser en pré-opératoires et post-opératoires. Les facteurs pré-opératoires de succès peuvent être résumés en deux mots : bon diagnostic et examen aussi complet que possible du malade à opérer; en effet, l’expérience montre que des interventions banales et généralement simples peuvent prendre une certaine gravité, du fait par exemple d'un diabète ou d’une albuminurie méconnue; un hémophile dont on ignore la maladie peut succomber à la suite d’une opération absolument insignifiante ; d’autre part, la précision du
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diagnostic pré-opératoire, la notion exacte de l’étendue exacte qu’il faudra donner à l’opération, des meilleures voies d’accès qu’il faudra utiliser, ce sont encore là des facteurs de succès très importants dans toutes les opérations graves, non seulement du succès immédiat mais aussi du résultatdurable, cequi doit être évidemment le but de tout chirurgien consciencieux.
Très importantes aussi pour le succès final d’une opération sont les conditions post-opératoires représentées par l’ensemble des soins qui seront donnés à l’opéré, dès la fin de l’opération ; l’organisation matérielle des locaux et la qualité du personnel soignant jouent ici, comme dans toute la chirurgie moderne, un rôle de premier ordre. Il est remarquable et triste de voir combien les administrations des hôpitaux, en France particulièrement, comprennent mal encore actuellement, toutes ces questions; et pourtant, replacer dans la salle commune, au milieu d’autres qui font du bruit et reçoivent des visites, un malade a qui l’on vient de faire subir une opération grave, c’est un véritable scandale à notre époque : et cependant, cela se fait quotidiennement dans nombre d’hôpitaux de nos grandes villes. If faut donc absolument multiplier les salles d'isolement ou seront soignés, dans les premiers jours qui suivent l’intervention, les malades opérés; il faut aussi que ces locaux soient bien chauffés, bien éclairés, bien aérés, toutes conditions très nécessaires à la guérison des malades. Un malade qui vient de subir une opération demande à être suivi de près, par un personnel suffisamment instruit et dévoué; pendant les heures qui suivent l’acte chirurgical proprement dit, une syncope, une hémorragie, des vomissements répétés, des gestes désordonnés du malade mal réveillé qui déplacera ou arrachera son pansement, une foule de petits accidents peuvent survenir qui compromettront le succès ou même causeront l’échec complet de l’opération la mieux faite.
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L’importance de ces soins consécutifs explique ce fait incontestable, c’est que dans les interventions graves, les succès sont plus certains dans une clinique privée ou l’on dispose d’un personnel soignant de premier ordre que dans les hôpitaux où ce personnel est parfois, la nuit par exemple, de qualité très médiocre. La profession d’ « infirmière >> ou de « nurse » comme disent les Anglais, commence à être heureusement aujourd’hui en France, placée au niveau qui convient et qui doit être socialement très élevé; autrefois les « garde-malades » étaient souvent des maritornes bavardes et ignorantes dont l’incompétence et la malpropreté ne répondaient en rien à ce qu’exige le traitement moderne des grands opérés’; aujourd’hui, heureusement, des jeunes filles bien élevées et instruites se dévouent et se consacrent aux soins des malades chirurgicaux; les préjugés stupides qui ont longtemps prévalu contre l’exercice de cette profession, très noble cependant ettrès digne d’estime, par des jeunes filles ou des jeunes femmes de la meilleure société, commencent heureusement à disparaître.
Les soins chirurgicaux proprement dits, post-opératoires, sont très variables d’importance suivant les cas : quelquefois après des opérations absolument aseptiques, tels que les hernies, les appendicites à froid et nombre d’interventions gynécologiques, ils sont réduits à très pou de chose ; jusqu’à l’ablation des fils de suture, il n’y a pas à toucher au pansement ; dans d’autres cas, au contraire, après certaines opérations comme celles qui portent sur le rectum ou les voies urinaires (la prostatectomie, par exemple) ces soins chirurgicaux consécutifs sont d’une importance telle que s’ils ne sont pas parfaitement donnés, les plus graves accidents peuvent survenir. D’une façon générale, toutes les fois qu’il y a drainage de la plaie opératoire et nécessité de pansements multiples, il faut redouter l’infection « secondaire » qui vien-
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drait tout compromettre, quelque bien exécutée qu’ait été l’opération : l’usage des gants, dans ces pansements consécutifs, joue ici encore aujourd’hui un rôle essentiel.
Cette simple énumération, que je ne puis faire plus longue, suffrt à montrer combien l’organisation d’un service de chirurgie moderne, s’il veut répondre à toutes les exigences de l’asepsie vraie, à l 'hôpital ou dans une clinique privée, est aujourd’hui une chose complexe et combien il est absurde de penser que l’on puisse improviser en cette matière, sans risquer de voir survenir les accidents les plus graves. Tout cela permet de comprendre l’immense difficulté du problème particulier de la chirurgie, en temps de guerre; l’affluence des blessés, l’encombrement, la difficulté parfois insurmontable de donner à tous ces blessés, en temps utile, les soins nécessaires, expliquent assez pour quiconque a bien saisi la complexité d’organisation d’un service de chirurgie moderne vraiment aseptique, que l’improvisation de ces services puisse, dans nombre de circonstances de guerre, être pratiquement « irréalisable » ; il vaut beaucoup mieux le reconnaître franchement que de dissimuler, derrière des mensonges officiels, la triste vérité.
Pour apprécier la valeur des résultats obtenus par 1a, chirurgie actuelle, il est nécessaire d’établir d’abord quelques distinctions; il faut en effet distinguer les résultats en immédiats et éloignés, en curatifs et palliatifs. On comprend facilement la différence entre le résultat immédiat et le résultat éloigné, sans qu’il soit nécessaire d’insister beaucoup. Obtenirun bon résultat immédiat, c’est-à-dire permettre au malade de guérir de l’opération et de se cicatriser complètement, >
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c’était autrefois le but principal que les chirurgiens cherchaient à obtenir; étant donnée l’incertitude de la chirurgie ancienne, que le malade survécut à l’opération, c’était déjà un beau succès; mais aujourd’hui la qualité et la durée de la guérison doivent être cherchées avec autant de soin que le résultat immédiat; dans nombre d’opérations, il est très important que l’acte opératoire, non seulement supprime la lésion qui l’a motivé, mais encore ne laisse pas, après lui, de désordre fâcheux. Prenons un exemple : voici une femme atteinte de kyste de l’ovaire : on l’opère; on enlève le kyste; elle guérit; autrefois c’eût été un beau succès; même au prix d’une éventration secondaire au niveau de la cicatrice; aujourd’hui si cet accident tardif se produit, le résultat n’est que médiocre; on a créé par l’opération une infirmité qui peut être dangereuse et nécessitera souvent dans la suite une nouvelle intervention. Evidemment celte rigueur dans l’appréciation de la qualité des résultats éloignés ne doit pas être poussée trop loin : tout dépend de ce qu’était la lésion primitive qui a rendu l’opération nécessaire; s’il s’agit de sauver la vie d’un malade menacé de mort, d’une péritonite appendiculaire par exemple, et si on le guérit, même au prix d’une éventration, c’est un beau résultat; mais s’il s’agit d’une opération faite pour une lésion aseptique, un fibrome, un kyste de l’ovaire, une appendicite à froid, le chirurgien doit s’efforcer toujours d’avoir un résultat aussi parfait que possible, sans complications consécutives. C’est un idéal auquel il faut tendre, même si les circonstances font que quelquefois il est difficile de le réaliser complètement. De même aussi, l’appréciation des résultats éloignés, par une observation prolongée des malades, est une des nécessités impérieuses de la chirurgie actuelle ; malheureusement cela est souvent assez difficile; dans la pratique chirurgicale hospitalière, par exemple, nombre de
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malades ne peuvent être retrouvés et examinés longtemps, des années après leur opération; la clientèle privée, à ce point de vue, permet de bien meilleures observations prolongées; or celles-ci sont les seules qui permettent d’apprécier la « valeur » thérapeutique réelle d’une opération. Il faut du temps et de l’expérience pour arriver à savoir ce que vaut réellement une intervention chirurgicale en pratique, et c'est toujours une des grosses lacunes que l’on trouve dans les publications médicales contemporaines que cette insuffisance des résultats éloignés, bien observés chez des malades longtemps suivis.
J’ai dit aussi que les résultats peuvent être curatifs ou palliatifs : on comprendra facilement aussi le sens de ces mots. Opérer un malade en état d’occlusion intestinale due à un cancer inopérable de l’intestin, lui faire un anus artificiel et prolonger sa vie de quelques mois ou même de quelques années, en soulageant ses douleurs, c’est obtenir un résultat palliatif; dans ce cas on ne peut faire plus : il y a malheureusement encore bien des lésions organiques contre lesquelles nous ne sommes pas mieux armées. Le résultat curatif que la chirurgie moderne obtient heureusement souvent dans nombre d’affections autrefois réputées incurables, est justement la marque de son progrès ; j’en ai dit assez déjà, je crois pour faire comprendre que pour obtenir ces résultats curatifs, il est indispensable de réunir le concours d’un grand nombre de facteurs; malheureusement il n’est pas possible de donner de ceux-ci une idée d’ensemble suffisamment précise sans entrer dans une foule de détails qui n’ont pas ici leur nlace.
Gomment peut-on juger des résultats de la chirurgie actuelle? par la statistique : il n’y a pas d’autre moyen sérieux. La statistique appliquée aux sciences médicales, remonte à Louis, le célèbre médecin français qui s’en servit en 1835, pour démontrer que la
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saignée, tant prônée par le terrible Broussais que j’ai déjà présenté au lecteur, n’avait aucune utilité, puisque les malades atteints de pneumonie et non saignés, guérissaient dans une proportion au moins égale à celle de ceux qui avaient été saignés. Les idées de Louis furent d’ailleurs très vivement contestées à son époque, comme de juste; mais enfin l’évidence des faits l’emporta et comme pour l’emploi du thermomètre en clinique, la victoire resta, avec le temps, à la raison. Mais il faut s’empresser d’ajouter que l’usage de la statistique en médecine est des plus délicats; il faut se garder d’une cause d’erreur très grave et malheureusement très commune qui consiste à ramener à une homogénéité factice des faits essentiels hétérogènes ; or les faits médicaux le sont toujours à un certain degré. Les statistiques en médecine doivent donc être maniées avec une très grande prudence ; mais elles ont cependant une importance capitale qu’il serait absurde de méconnaître. Lorsque l’on dispose de grands nombres et que les écarts de pourcentage sont bien notables, l’évidence statistique est entière : c’est ainsi que l'on a pu démonlrer la fréquence extrême d'une syphilis antérieure chez les tabétiques ou les paralytiques généraux et aussi établir l’amélioration considérable que le sérum antidiphtérique avait amenée dans le traitement de cette infection; mais il faut se garder d’avoir la superstition du chiffre et considérer comme une amélioration du pronostic d'une maladie ou d’une opération, le fait que la mortalité en serait abaissée de 10 p. 100 à 8 p. 100 par exemple; ce faible écart peut être dû à des causes tout autres que celles dont on veut prouver l'action favorable. Il importe au plus haut point, pour apprécier la valeur d’une statistique en médecine ou en chirurgie, que les faits rapportés soient très bien analysés, que les facteurs soient dissociés avec le plus grand soin possible;
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pour arriver à ce but rien ne vaut la publication d’ « observations » aussi complètes que possible et bien comparables entre elles ; trop souvent, de nos jours, on voit publier de grosses statistiques, faites malheureusement d’éléments hétérogènes, recueillis de droite et de gauche, dans des publications médicales, et surtout insuffisamment analysés; on peut tirer à peu près ce qu’on veut de ces statistiques; c’est bien alors le « mensonge en chiffre » du sceptique Talleyrand.
Les statistiques au contraire, qui proviennent de l’expérience intégrale d’un seul homme ou d’une seule clinique, et qui sont composées d 'observations complètes bien prises, bien comparables entre elles, ont toujours une grande valeur et sont même le seul élément d’appréciation correcte de la qualité des résultats d’un traitement dans telle ou telle lésion donnée. Rien ne remplacera jamais, en chirurgie, la statistique basée sur l’expérience personnelle d’un homme qui sait voir et qui de plus est scientifiquement honnête, c’est-à-dire qui publie la totalité des cas qu’il a observés, échecs comme succès, et qui les analyse aussi bien que possible dans leurs détails. C’est le cas de rappeler l’adage de Morgagni : non numerandœ sed perpendendœ sunt observation es. Avant de les compter, il faut les peser et les analyser de près, faute de quoi, on s’expose à commettre les plus grossières erreurs. Dans chaque pays, on connaît bien la valeur personnelle des chirurgiens qui publient des résultats opératoires et l’on sait ce qu’il faut « prendre ou laisser » des statistiques. D’un pays à l’autre, on sait souvent moins bien ce que vaut exactement telle ou telle publication de résultats et le proverbe : « A beau mentir qui vient de loin » ne s’applique pas seulement aux voyageurs antarctiques mais aussi à bon nombre de professionnels des congrès internationaux. Du reste, l’épreuve du temps et l’expé-
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rience « tassent » peu à peu l’effet de ces publications hâtives qui sentent la réclame ou le journaliste et finalement on reconnaît qu’en science, comme en tout, «.honesty is the best policy ». Si l’on vous ditparexemple que sur cinq mille anesthésies au chloroforme, il y a eu une mort, ce chiffre brut ne veut pas dire grand chose ou au contraire peut être intéressant; en effet si ces cinq mille anesthésies ont été faites par le même anesthésiste, spécialiste et très qualifié, le chiffre est instructif, car on peut en conclure qu’une fois sur cinq mille, entre les mains d’un homme très compétent, le chloroforme « peut » causer la mort : mais si la statistique a été établie, en prenant par exemple toutes les anesthésies données par X et Y dans les hôpitaux d’une grande ville, elle ne précise pas grand'chose, car il est très possible que le cas mortel ait eu lieu, entre les mains d’un jeune étudiant encore inexpérimenté; rien ne dit que cette mort n’aurait pas pu être évitée par quelqu’un de plus compétent. Se méfier des chiffres globaux, mal analysés ou même impossibles à analyser, c’est le premier devoir de celui qui utilise des statistiques médicales. De même, on dit quelquefois, qu’un succès opératoire isolé ne prouve rien, je crois que c’est une erreur : une expérience positive a toujours une valeur; elle prouve qu’une chose est possible ; il s’agit de déterminer ensuite, par une analyse très fouillée, quels peuvent être les facteurs qui ont causé le succès et tâcher de comprendre comment on pourra l’obtenir de nouveau : les mots « veine » ou « chance » doivent tendre à disparaître dans une technique qui devient de plus en plus précise et scientifique ; ceux qui en font un trop grand usage et qui les ont toujours à la bouche, prouvent par là même qu’ils n’ont pas compris l’esprit même et le but essentiel de la science, qui est justement de faire diminuer de plus en plus la part du hasard dans certains ordres de l’activité humaine.
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En chirurgie, bien que nous ayions accompli des progrès surprenants depuis quarante ans» il ne faut cependant pas nous laisser entraîner par le vertige de l’orgueil; il est certain qu’il nous reste encore beaucoup à faire et que la perfection est bien loin d’être atteinte : c’est ce que tout chirurgien consciencieux doit se dire chaque jour.
CONCLUSION
CONCLUSION
Pour conclure, je voudrais montrer quelle est la place actuelle de la chirurgie dans l’ensemble des sciences médicales et comment on peut concevoir à notre époque le rôle du chirurgien.
Je rappellerai encore une fois, que quand on parle de chirurgie, il faut se souvenir que ce mot, trop général, s’il est employé sans qualificatif, renferme 1 deux idées associées : d’une part celle de chirurgie clinique qui, à l’aide de la pathologie théorique et du diagnostic clinique, pose les indications opératoires; d’autre part ceile de chirurgie opératoire qui exécute les indications; on peut également, si l’on préfère, dire que la chirurgie complète est la réunion de ces deux actes, le premier étant surtout cérébral et le second surtout manuel; ne voir que l’un des deux comme constituant toute la chirurgie, c’est en réalité tronquer celle-ci et la mutiler. Certes l’opération proprement dite, surtout de nos jours, est le plus souvent l’un des buts essentiels de la chirurgie; un chirurgien qui n’opérerait pas, ne mériterait pas ce nom. <( Ce n’est pas assez de savoir, il faut appliquer :
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ce n’est pas assez de vouloir, il faut aussi exécuter », comme a dit très bien Gœthe dans ses sentences en prose. Il n’en est pas moins certain que l’opération ne doit être qu’un résultat auquel on se trouve conduit par une suite d’actes purement cérébraux (observation, comparaison entre des expériences antérieures, raisonnements); «opérer pour le plaisir d'opérer », avec un diagnostic préalable insuffisant et des indications vagues, tout d’abord ce n’est pas le fait d’un chirurgien consciencieux et, ensuite, c’est la meilleure façon de discréditer la chirurgie. Suivant ses qualités personnelles, chaque chirurgien aura évidemment plus ou moins tendance à orienter son activité dans tel ou tel sens : nous avons tous connu certains chirurgiens qui, séduits surtout par l’intérêt et la difficulté du diagnostic clinique et par l’étude de la pathologie, en étaient arrivés à ne presque plus opérer ou à le faire seulement dans un nombre de cas très restreints, de préférence même avec l’anesthésie « localisée » ; ils étaient de très bons instructeurs cliniques, esprits fins et éloquents, mais de médiocres opérateurs. D’autres au contraire, furent de purs opérateurs, trouvant dans l’exécution de l’acte opératoire une joie physique qui leur semblait suffire à le rendre toujours légitime : ils ne faisaient que peu ou pas de diagnostic, cherchant avant tout des occasions d’opérer : grâce à leur habileté manuelle, à leur génie fécond en invention d’instruments excellents, grâce aussi à leur audace, à leur sens inné et comme instinctif de la chirurgie, ils ont créé des techniques opératoires qui sont restées. Ces deux variétés de chirurgiens, qu’on pourrait appeler les cérébraux purs et les manuels purs, ont eu évidemment chacune leur rôle dans le progrès d’ensemble; mais il faut reconnaître qu’entre ces deux extrêmes il y a place pour une plus juste proportion et une meilleure harmonie entre des qualités différentes; ici, comme
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en tout, c’est l’idéal que l’on doit se proposer d’atteindre.
Actuellement, au point où en est arrivée la chirurgie dans son évolution, il apparaît de plus en plus évident que la bonne tendance doit être de légitimer parfaitement tout acte opératoire et de le rendre aussi cérébral que possible avant son exécution manuelle ; celle-ci conserve bien certainement toute sa valeur, il serait ridicule de le contester; mais cependant, pour avoir perdu, aujourd’hui, son caractère d’exceptionnelle difficulté, dans la majorité des cas, l’opération ne doit plus être considérée comme le seul but du chirurgien.
L’opérateur « quand même » peut toujours être soupçonné de ne pas avoir comme seul mobile de ses actes l’intérêt bien entendu de son client : sa valeur moraie souffre, et souvent à très bon droit, de ce grave soupçon : s’il n’y avait que de ces chirurgiens qui ne pensent qu’à couper et à tailler, je crois que le niveau de la chirurgie baisserait rapidement et que nous reverrions bien vite les chirurgiens ambulants, lés « circulatoires » du Moyen Age : la clinique et l’honnêteté doivent rester la base de toute chirurgie digne de ce nom.
La chirurgie hippocratique, la plus ancienne que nous trouvions constituée comme technique scientifique et réglée, ne connaissait pas la spécialisation : le chirurgien hippocratique n’est qu’un médecin qui fait à l’occasion acte manuel, lorsque cela est absolument nécessaire ; il emploie par exemple ses appareils ingénieux pour réduire les luxations et les fractures, mais il n’opère en somme que peu et exceptionnellement. Peut-être faut-il retrouver là une trace de ce léger mépris que professaient beaucoup de Grecs de la grande époque pour les métiers manuels; ces esprits subtils, amoureux de discussions dialectiques et d’idées générales, préféraient exercer leur activité
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cérébrale à bien connaître la science médicale dans tout son ensemble; ils ne recouraient à l’acte opératoire qu’après avoir très bien étudié le malade, en médecin, après avoir fait une « diagnose » exacte, de façon à ne pas s’attaquer imprudemment à des cas inopérables, ce qui évidemment est le meilleur moyen de compromettre sa réputation et de se voir confondu avec la tourbe des charlatans méprisables et des « lithotomistes » ignorants, qui « ne connaissent pas l’art ».
Au temps de Gelse, au début de hère chrétienne, la chirurgie grecque est déjà bien plus nettement spécialisée; à cette époque, on se rend compte que des médecins se sont consacrés plus particulièrement à cette partie de l’art de guérir et l’ont fait nettement progresser : mais ce sont cependant toujours des médecins instruits et qui connaissent la totalité de la science de leur temps : nulle part il n’apparait que la chirurgie soit considérée comme une branche absolument indépendante de la médecine; Galien, le philosophe et le dogmatique, daignait quelquefois faire de la chirurgie, comme il le raconte lui-même; c’est certainement grâce à cette instruction générale et à ce souci d’une haute culture que les chirurgiens grecs de cette époque ont porté si loin le développement de leur art.
Puis c’est la grande décadence de la chirurgie, qui va durer pendant tout le Moyen Age. La médecine et la chirurgie ont divorcé : la chirurgie devient un pur métier manuel, sans théories, sans connaissances générales : elle se borne à quelques actes opératoires exécutés par ordre des médecins et sous leur contrôle, telles les saignées et les cautérisations, plus rarement la taille et la herniotomie : ces opérations sont surtout bien faites par des opérateurs ambulants, des u charlatans » qui ont un secret de famille et tiennent évidemment plus du rebouteur que du vrai
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chirurgien. Il ne faut pas trop les mépriser toutefois, car s’ils sont ignorants, ils ont de l’adresse et de l’expérience et connaissent bien la pratique de leur métier : ils sont en tout cas bien supérieurs aux tristes médecins de l’époque, tout embourbés dans les systèmes et incapables d’aucun progrès.
Au xvie siècle, apparaissent des hommes comme Pierre Franco et Ambroise Paré, qui sortent justement des rangs de cette plèbe chirurgicale, de ces barbiers-chirurgiens; grâce à leur mérite personnel, à leurs qualités d’observateurs bons cliniciens et d’opérateurs heureux, grâce en un mot à la parfaite connaissance qu’ils ont de leur métier, ces praticiens remarquables redonnent à la chirurgie une partie du prestige qu’elle avait perdu depuis dix siècles. Une bien meilleure connaissance de l’anatomie, la faveur des rois Louis XIV et Louis XV, la fondation de l’Académie Royale de chirurgie, l’apparition d’hommes éminents comme J.-L. Petit, Quesnay, de la Martinière, tous ces faits contribuent à consolider la situation très brillante que la chirurgie acquiert pendant tout le xvme siècle. Mais malheureusement les chirurgiens de cette époque, sont encore absolument séparés des médecins avec lesquels ils ne cessent de se quereller. Après la tourmente révolutionnaire et de nombreuses vicissitudes, la médecine et la chirurgie sont enfin réconciliées et définitivement fusionnées, dès la fin de la Révolution; depuis lors, les études sont restées et doivent rester communes; le « docteur » l’est à la fois en médecine et en chirurgie; chacun suivra ses goûts personnels plus tard, mais celui qui est destiné à devenir un jour chirurgien aura commencé par recevoir la même instruction d’ensemble que le futur médecin.
Après un long détour, nous voici donc, de nos jours, heureusement revenus au point de départ : le chirurgien, comme au temps des hippocratiques, doit être
actuellement un homme qui connaîtra toute la science médicale de son temps, mais qui, grâce à ses aptitudes particulières, qui restent indispensables, et par préférence personnelle, se consacrera à l’étude plus approfondie de la pathologie chirurgicale et à la pratique de la chirurgie, c’est-à-dire de la thérapeutique manuelle et opératoire.
La division du travail en médecine est devenue aujourd’hui de plus en plus nécessaire par suite de la complexité sans cesse croissante des connaissances médicales : c’est du reste une des conditions essentielles du progrès. Mais cette division du travail ne doit être que secondaire et relativement tardive : il faut que le chirurgien reçoive d'abord la même instruction générale que le médecin avant de se spécialiser; on ne saurait trop insister sur ce fait capital. L’éducation du chirurgien réclamera certainement des connaissances particulières ou, plus exactement, poussées davantage que celles du médecin dans certaines directions. C'est ainsi que l’étude approfondie de l’anatomie humaine reste une base essentielle de la chirurgie, aujourd’hui comme autrefois : mais il v a peut-être tout de même quelque excès en ce sens, en France au moins; passer des années à apprendre et à enseigner l’anatomie, pour devenir chirurgien, c’est peut-être exagéré : il faudrait en tout cas rénover cette anatomie qui est un peu trop toujours celle des membres, étudiée par la dissection cadavérique. 11 importerait de faire davantage d’anatomie viscérale, d’anatomie radiographique, de coupes de sujets congelés, etc. De même la médecine opératoire sur le cadavre est certainement, en soi, un bon exercice d’assouplissement; mais il ne
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faut pas en abuser; les opérations cadavériques d’amphithéâtre exécutées généralement devant un public nombreux, développent trop souvent un certain goût de rapidité, de brio opératoire et de parade qui est justement à l’antipode de l’esprit même de la chirurgie aciuelle, alors qu’il répondait très bien à celui de la chirurgie préantiseptique. Connaître l’histologie me paraît aussi nécessaire pour un chirurgien que de savoir l’anatomie macroscopique : car enfin celui qui ne saurait lire que les caractères les plus gros des affiches et non les petits caractères d’imprimerie, dirait-on qu’il sait réellement lire? La bactériologie est également indispensable à connaître, au moins dans ses faits principaux, pour tout chirurgien moderne qui ne doit pas oublier que c’est cette science qui lui a permis de devenir ce qu’il est actuellement. Enfin la physiologie, la science souveraine en médecine, devrait être la préoccupation constante des futurs chirurgiens : penser en physiologiste qui répare de son mieux ce qu’il a pu faire de dégâts en opérant et non plus seulement en anatomiste, qui dissèque rapidement, coupe et s’en va triomphant, n’est-oe pas ce qui doit distinguer justement le chirurgien d’aujourd’hui de celui d’autrefois? D’autre part opérer des animaux dans le laboratoire de physiologie. par une technique tout à fait identique et avec les mêmes précautions aseptiques que celles qu'il emploiera plus tard, sur l’homme vivant, n’estce pas la meilleure des écoles pour le futur chirurgien? 11 est aussi bien certain que de nos jours, la connaissance de la pathologie mixte, médico-chirurgicale, est essentielle pour le chirurgien comme pour le médecin; il serait à souhaiter que tout interne en médecine vint passer quelques mois dans un service de chirurgie actif : il y apprendrait certainement beaucoup et la réciproque n’est pas moins vraie : actuellement, les indications les plus difficiles à poser
en pratique ne sont-elles pas justement celles qui concernent les cas médico-chirurgicaux? Le progrès est certainement dans le sens d’une collaboration toujours plus intime du médecin et du chirurgien et non dans une opposition sotte et fausse entre les résultats de la médecine et ceux de la chirurgie. Si les chirurgiens ont une place très haute dans la médecine actuelle et dans l’opinion publique, il ne faut pas qu’ils oublient qu’ils le doivent d’abord à des chimistes qui leur ont préparé des anesthésiques et puis ensuite et surtout à un autre chimiste génial qui leur a expliqué ce que c’était que l’infection qu’ils cherchaient en vain à comprendre et à prévenir depuis bien des siècles. Le chirurgien doit donc avoir aujourd’hui le plus possible les yeux ouverts sur les progrès des autres sciences biologiques et ne pas vivre et agir en pur manuel. Les très grands progrès qui restent encore à faire en chirurgie, il faut chercher à les réaliser, non pas seulement par une exécution plus brillante et plus sûre d’opérations toujours plus ingénieuses et plus hardies, mais aussi et peutêtre surtout, par une étude des causes et du traitement du cancer, des infections et du choc, des complications post-opératoires, des accidents pulmonaires et des phlébites, des accidents toxiques dus à l’anesthésie, de tous ces problèmes en un mot qui restent, pour nous autres chirurgiens, les plus pressants à résoudre actuellement; or c’est évidemment auprès des autres sciences biologiques qu’il faut chercher du secours pour faire avancer la solution de ces problèmes difficiles, comme Lister nous La montré il y a plus de 50 ans. Si la chirurgie, d’un art empirique, plein de hasards dans ses résultats et toujours difficile dans son exécution, a pu s’élever aujourd’hui au rang d’une technique bien souvent efficace et que l’on peut enseigner et apprendre méthodiquement, comme toute technique reposant
CONCLUSION
sur des bases scientifiques sûres, souvenons-nous toujours que c’est à un rapprochement génial entre la pratique des opérations chirurgicales et les expériences de Pasteur sur les générations spontanées que nous le devons surtout.
