TERRE

BTE Le

aw eours de la période: d'éruption,. doit éveiller l’idée d’une simple réaction. catarrhale. En l’absence d’autres signes, abstention opératoire, seulement quelques instillations. dans. le conduit.

IT. — Dans: les otites latentes:

Robert Rendu donne de l’otite latente cette définition : « Une otite aiguë non diagnostiquée au début, par suite de l’absence d’écoulement, d’oreille, et devenue chronique du fait même de la résistance du tympan. La formation de pus dans la caisse étant continuelle, le trop plein se déverse incessamment dans le cavum par l’orifice tubaire. L’otite latente est donc un véritable abcès fistulisé dans le tube digestif ». Cette définition ne semble pas assez précise, ni assez exacte, et il y à intérêt, pour la clarté de l’étude, en poussant plus loin l’examen. des faits, à isoler deux grandes formes d’otite latente : les otites méconnues, les otites latentes proprement dites.

A.. Otites: méconnues. On. peut. définir l’otite méconnue, une otite dans. laquelle. les. signes généraux dominent. la scène: et: où l’infection de l’oraille n’apparaît: que: comme un aceident local, noyé dans la symptomologie bruyante de l’affeetion: causale.

L’otite méconnue choisit comme: moment d’élection pour: apparaître;. la période de desquamation.. Dans. les observations. I et: V, nous: assistons à. cette évolution clinique: et: l'étude de: la courbe: thermique est, tout. à fait: instructiver à. ce: sujet.

Le: petit enfant! æ done: eommencé par marquer le

=) GS début de sa maladie en atteignant 38°, 39° au moment du catarrhe oculo-nasal. Parfois, nous venons de le voir, le tympan à pu réagir, donnant l’aspect analogue à celui que l’on observe dans l’angine rétro-nasale. Puis la courbe a marqué son mouvement de descente et a regagné 37°, 37°5, s’y maintient pendant quelques heures et, à nouveau remonte, gagne brusquement, parfois directement, à 40°. En même temps, l’enfant est abattu, triste, parfois il présente même de la raideur du Kerning, de méningisme. La cause ne tarde pas à se montrer et l’éruption qui apparaît à la face vient donner la signature de l’affection.

L'évolution a donc suivi la marche normale jusquelà, mais le soir du troisième jour ou le quatrième jour, on s’étonne de voir que la température ne marque pas de tendance vers la défervéscence. Le petit malade reste fatigué, asthénié, déjà dans un état d’anergie prononcé. C’est alors que l’on est porté à rechercher une complication, et, avant tout, on pense à une complication pulmonaire. L’auscultation est pratiquée avec grand soin, souvent elle montre les signes pulmonaires évidents et le diagnostic s’oriente vers celui de la broncho-pneumonie, qu'il S’agisse d’une forme pseudo-lobaire, à bronchite diffuse, ou plus souvent encore de la forme à noyaux disséminés.

Devant un semblable tableau clinique, on ne pense pas à rechercher l’otite. On a, en effet, trouvé la raison majeure et l'explication de l’état alarmant dans l'examen des poumons. Cependant, l’otite peut parfaitement exister, l’enfant a pu se plaindre de ses oreilles et l'examen au miroir permet de la reconnaître, ou

PRE * LPS

bien l’otorrhée pourra aussi s'établir d’elle-même et l’otite n'apparaîtra, bien à tort, que comme un accident local, noyé dans la symptomatologie bruyante de la complication broncho-pulmonaire en évolution.

Chez cet enfant déjà infecté, l’otite va venir ajouter encore ses manifestations et elle sera un élément de pronostic défavorable. Il peut, d’ailleurs, s’agir à ce moment d’une otite aiguë ou d’une otite méconnue.

Un autre aspect d’évolution de la rougeole peut aussi être observé et c’est dans celui-là surtout que l’on sera appelé à découvrir l’otite méconnue. L’éruption est bien apparue normalement mais, alors qu’elle disparait, les signes généraux persistent. On recherche donc une localisation viscérale de l’affection, mais en vain, car la lésion est à l’oreille.

Trousseau avait soin de dire que l’attention doit se porter à l’oreille quand la température reste élevée. Variot écrit : « Quand un nourrisson fait de la température et crie, que l’examen du tube digestif ou de l’appareil broncho-pulmonaire est négatif, allez systématiquement à l'oreille ét vous trouverez l’explication de ces syptômes, il s’agit d’une otite moyenne. Si vous méconnaissez cette règle de pédiatrie, au bout de quelques heures ou de quelques jours, le diagnostic s’imposera à vous par une tache sur l’oreiller et la présence de muco-pus dans l'oreille. »

Dès le début, l’aspect que prend la courbe thermique est tout à fait particulier. C’est une courbe à grandes oscillations, s'étendant de 37 à 40°. Ces brusques sautes sont tout à fait caractéristiques. Il existe dans l’or-

ganisme un foyer de suppuration; l’examen au miroir

ae —

montrera qu'il siège à l’oreille, et la paracentèse pratiquée dès le début viendra, « à grand effet », mettre un terme à l’affection et donner la clef du diagnostic en même temps que la thérapeutique guérissante.

L’examen du tympan au miroir va poser le diagnostic. Les signes physiques que l’on observe diffèrent suivant qu'il s’agit d’un nourrisson ou d’un petit malade de la première enfance.

CHEZ LE NOURRISSON. Le tympan du nourrisson, à l’état normal, présente une obliquité très marquée. Il regarde très en bas et forme avec l’horizontale un angle très aigu. Sa coloration est gris terne.

S'il y a otite méconnue, le tympan apparaît, tantôt rosé, tantôt jaune, tantôt de coloration normale. Ce qui importe, c’est la modification de la teinte de la membrane de façon uniforme. Le plus souvent le tympan bombe fortement, surtout dans le segment postérosupérieur. On affirmera encore son diagnostic par la recherche de ces différents éléments :

En général, toute la membrane tympanique est prise. On ne voit pas de reflet lumineux. Enfin, l’unilatéralité et la discordance de l'aspect des deux tympans est aussi un bon élément en faveur de l’otite.

Mais les difficultés d'interprétation viennent s’ajou+ ter aux difficultés de l'examen. La voussure peut être purement mécanique étant occasionnée par les cris du pêétit malade. La rougeur elle-même peut être provoquée ou accentuée par les cris du nourrisson. Elle peut encore être due au contact d’un porte-coton, car le

plus doux contact d’un porte-coton est, à lui seul, capable de modifier la coloration du tympan et cette difficulté est aisément augmentée par les mouvements vio-

Jents de l’enfant.

Faire l’examen otologique est donc peu aisé. Il faudra savoir associer une extrême douceur à une grande patience. On aura avantage à employer un spéculum à diamètre restreint mais à pavillon de taille habituelle. Pour affirmer l’existence d’une otite .méconnue, il faudra s’appuyer sur les éléments suivants, que nous répétons encore une fois : unilatéralité de la réaction, prise en totalité de la membrane, modifications de sa forme et de sa coloration.

Ces données étant acquises, on complète l’examen par la recherche d’une réaction mastoiïdienne, de l’œdème rétro-auriculaire, du décollement léger du pavillon. La pression sur la mastoïde peut augmenter les cris. 11 ne s’agit pas, bien entendu, des cas où une mastoïdite extériorisée s'impose au premier examen.

On vérifie l’état des yeux, on recherche le nystagmus spontané, une paralysie oculaire (syndrome de Gradenigo). On regarde avec attention s’il existe une paralysie faciale; soit une paralysie évidente, soit une simple parésie ?

L'observation suivante est particulièrement intéressanté à ce sujet :

l.. Rogér : il s'agit d'un énfañt dé 27 mois, entré le 27 mars 1924, au pavillon dé rougeole des Enfants- Malades. Il présente alors une éruption généralisée d'aspect caractéristique ; le Koplick n'est plus trouvé. La température est à 39°, Le lendemain, elle monte à 40°, puis ébauche une descente régulière pour

Sont

atteindre, le matin du 5° jour, 37,6. L'état général est alors très satisfaisant. Brusquement, le soir du 5° jour, la fièvre remonte à 39, puis elle continue sa courbe ascendante, et va osciller entre 40 et 41. L’examen pulmonaire permet de mettre en évidence un foyer à la base gauche. Le diagnostic de bronchopneumonie est donc nettement posé.

Le 3 avril, on reconnaît une paralysie faciale gauché : celle-ci est d’un diagnostic délicat. Au repos, on note bien, à un examen approfondi, une très légère déformation de la bouche, avec déviation vers le côté sain, mais C'est au moment des cris de l'enfant que la paralysie devient évidente. Le facial inférieur est seul touché. On ne trouve pas de nystagmus. L'enfant présente un certain degré de raideur de la nuque. Le Kernig met en évidence la contracture. L'état général est très alarmant. Devant ces signes nouveaux, on demande un examen otoscopique.

O. G. — Le tympan apparaît de coloration rose pâle uniformément coloré dans toute son étendue. Aucun point ne bombe. On note une petite perforation spontanée punctiforme qui laisse sourdre un écoulement séro-purulent très peu abondant.

L'examen de la mastoïde ne permet de découvrir aucun signe de réaction mastoïdienne. Pas d'écartement du pavillon, pas d'empâtement, pas d'augmentation, des cris à la pression, et surtout le miroir ne montre pas la chute de la paroi postérieure du conduit. Une paracentèse est pratiquée. Elle donne issue à un peu de séro-pus, non sous tension.

O. D. — Le tympan droit apparaît uniformément rosé. Il tombe légèrement vers le conduit auditif externe, disparition du triangle lumineux. Une paracentèse est pratiquée au lieu d'élection ; elle ne donne pas issue à du pus mais seulement à une gouttelette de sérosité. On ne trouve, là non plus, aucun signe d'écartement du pavillon, pas de chute de la paroi postérieure du conduit.

Avant de décider l'intervention, on pratique une poncüon lombaire, dont l'examen microscopique est aussitôt pratiqué, Liquide trouble, polynucléose abon-

me Me

dante, liquide hyperalbumineux (0,40 au Ravaut). l'examen direct, pas de microbes visibles. La culture est faite, elle ne montre pas de microbes.

Devant cette formule, en présence du liquide trouble, et de la polynucléose abondante, malgré l'absence apparente de germes pathogènes, on décide la trépanation mastoïdienne d'urgence.

A l'ouverture de l'antre, on trouve du pus et on enlèv des fongosités à la curette. La Mastoïde est largement évidée et la découverte de la dure mère permet de noter qu'elle est saine.

Le lendemain, on ne trouve pas d'amélioration, et le surlendemain, on pratique la trépanation mastoidienne droite. L'enfant meurt dans la soirée.

Cette observation est intéressante parce qu’elle nous montre une otite bilatérale méconnue, se compliquant de mastoïdite double, qui, sans la réaction du facial, n'aurait pas été diagnostiquée. Les interventions ont été pratiquée dès qu'il à été possible, mais elles sont venues trop tard. L’infection auriculaire avait passé les limites de la caisse, où elle était restée pauvre en signes cliniques, et avait, d'emblée, gagné les mastoïdes. Si un examen des tympans avait pu être pratiqué à la première poussée thermique, il aurait probablement permis de diagnostiquer l’otite méconnue et peutêtre l’évolution fatale aurait-elle pu être conjurée.

PREMIÈRE ENFANCE. — L’aspect observé se rapproche en général de celui que l’on sait, dans les otites aiguës, c’est-à-dire un tympan rouge, bombant.

Nous n’avons pas eu l’occasion d'observer, à la rougeole, des formes d’otite analogues à celles décrites par M. Le Mée, formes dans lesquelles « le tympan ne présente aucune voussure, mais est dépoli, pigmenté et gra-

ART Me

nité, sous forme de petites gouttelettes de givre, comme des gouttelettes de rosée, réparties sur toute l’étendue de la membrane, qui est d’un rouge violacé, foncé, avec disparition de la saillie du manche du marteau. »

On voit donc que l’otite méconnue s’accompagne cependant de tout un cortège de signes cliniques qui guideront un médecin avisé dans ses recherches et qui permettront de pratiquer, dès le début, un traitement opératoire.

B. Otite latente. — Bien différente est l’otite latente. On peut la définir, avec Le Mée, une « otite muette » qui ne se révèle que par sa nature de fréquence. Elle ne donne lieu à aucun signe clinique habituel, en sorte que l’attention du médecin n’est pas attirée du côté de l’oreille, L’otite est une découverte de l’examen physique.

CHEZ LE NOURRISSON. — Il n’existe, à vrai dire, aucun signe fonctionnel qui puisse, non seulement indiquer, mais faire soupçonner une otite latente du nourrisson. Hallé avait recommandé d'examiner avec soin la coloration de la face du nourrisson, et le changement brusque de coloration, qui est tantôt pâle, tantôt congestionné, était pour lui un signe en faveur de l’otite latente. Ce symptôme, difficile à bien observer, paraît infidèle, et on peut affirmer que l’otite latente est une découverte de l'examen physique.

Examen au miroir. —— De gris terne à l’état normal, le tympan devient rosé, où même rouge. Parfois, il est seulement légèrement hyperhémié. Dans d’autres cas — et ce sont ceux les plus difficiles à reconnaître — le tym-

er D ee

pan est blanc mat ou jaune, coloration extrêmement spéciale. On croirait apercevoir, à travers une membrane amincie, le pus jaune, épais, qui remplit la caisse : c’est une impression toute subjective, puisque le tympan est généralement épais. Un signe important est la disparition du triangle lumineux. L’obliquité du

tympan est variable.

Tantôt le tympan garde son orientation normale, c’est-à-dire qu'il regarde très en bas, formant avec l’horizontale un angle aigu très marqué, tantôt, au contraire, le tympan bombe vers l’extérieur, formant une voussure plus ou moins accusée. La voussure peut, d’ail-

leurs, ne pas exister. Ce qui importe avant tout, c’est

la coloration pâle, livide et la disparition du triangle lumineux que l’on peut considérer comme un des signes les plus fidèles.

On complète ces recherches par l’examen de la mastoide, du cavum. On ne découvre aucun phénomène pathologique.

Les indications sont suffisantes. On pratique la paracentèse, qui donne issue à du pus, soit du pus épais en gouttelettes, soit du pus crémeux, soit du séro-pus fluide.

IIT. — Dans l’otite aigué.

A la période de desquamation, l’otite aiguë va se manifester. Le petit malade accuse une violente douleur dans l’oreille, qui lui arrache des cris, le rend triste le jour et la nuit empêche son sommeil. La pression du

PRET Res

doigt sur l’apophyse mastoïde est très sensible surtout à la pointe et à la base. Souvent même, la peau de la région mastoïdienne est rouge, un peu œdématiée, car il y à périostite concomitante. En même temps, la fièvre qui était tombée, remonte en clocher à 40° et, chez les jeunes enfants, il existe même des phénomènes de méningisme, de l’agitation, des convulsions, du délire.

Toute cette symptomatologie est bien typique. Elle permet de porter, d’emblée, le diagnostic d’otite aiguë que l’examen au miroir ne peut guère que contrôler.

S1 l’examen est pratiqué au début, la membrane tympanique apparaît rouge au niveau de son pôle supérieur et du manche du marteau. On aperçoit souvent de petites arborescences capillaires sillonnant le manche ou la partie supérieure du tympan. À un stade plus avancé, le tympan apparaît uniformément rouge; on ne distingue plus ses repères. Plus tard enfin, c’est-à-dire le deuxième ou troisième jour, la membrane est refoulée en dehors par l’épanchement de la caisse; elle est tendue bombée. Ces aspects divers du tympan et les signes cliniques qui les accompagnent sont bien symptomatiques de l’otite aiguë têlle qu’elle s’observe en général chez l’adulte. Nous n’y insisterons pas davantage; nous tenions seulement à les rappeler iei, afin de mieux permettre de distinguer toute la différence qu'il y a entre ces formes et celles des otites latentes, sur lesquelles nous venons d’insister.

Diagnostic

Affirmer le diagnostic d’otite latente ou d’otite méconnue est donc parfois fort difficile, car les aspects divers que peut prendre le tympan sont multiples, et il faudra un examen approfondi pour être en droit de poser vraiment un diagnostic.

A) On ne devra pas confondre l’otite de la période du catarrhe oculo-rhino-pharyngé avec la réaction du tympan qui survient au cours d’une angine rétro-nasale.

La confusion est d'autant plus facile que, souvent, le malade, ayant une angine rétro-nasale, accuse une otalgie légère, que les mouvements de déglutition viendront accentuer. Mais l’aspect du tympan est très spécial dans l’angine rétro-nasale. On trouve un liséré rougeâtre qui dessine le quadrant postéro-supérieur/du tympan, puis le tympan reste rouge dans son segment supérieur, allant jusqu’à déterminer une voussure qui semble d'autant plus marquée que le segment inférieur a gardé son aspect normal. L’examen de la gorge pourra, dans certains cas, montrer deux bandes étroites de couleur plus foncée, immédiatement en arrière des

. piliers postérieurs.

L'examen au speculum permettra de constater un

ES OU certain degré de congestion de la muqueuse nasale, les cornets apparaîtront franchement rouges. Si la rhinoscopie postérieure est possible, elle mettra en évidence les îlots jaunâtres au niveau des rainures pharyngées. Quant aux signes généraux, ils sont pour la plupart identiques dans la rougeole et dans l’angine rétronasale ; même température élevée, même fréquence de réaction méningée, même enchiffrènement, et souvent aussi stomatite légère dans l’une et l’autre affection.

Chez le nourrisson, les éléments de diagnostic sont encore bien moindres, le tympan est rouge dans son ensemble, et il bombe fortement. Tout porte done à croire qu'il s’agit d’une otite aiguë. On agit en conséquence, mais la paracentèse reste blanche, à moins qu’elle ne donne issue à une goutte de sang.

B) OTITE DE LA SCARLATINE. — L’otite de la première période de la rougeole devra parfois aussi être différenciée d’avee l’otite de la scarlatine. Cette otite latente accompagne l’angine scarlatineuse ; elle est rarement reconnue, car la symptomatologie bruyante du début de la scarlatine écarte l'examen des oreilles ; à grand tort, du reste, car dans la scarlatine, plus encore que dans toute autre affection, l’otite revêt une importance considérable.

L'angine violente du début de la scarlatine a sa répercussion sur la muqueuse de la caisse et Braunn, qui à étudié les otites catarrhales du début des maladies infectieuses, à montré que l’on pouvait observer dans

= ÈTe

la scarlatine des aspects d’otite catarrhale analogues à ceux que l’on voit dans la rougeole. L’examen otoscopique devrait donc toujours être pratiqué, car si la simple otite catarrhale est bénigne, l’otite méconnue est redoutable. En effet, chaque fois qu’apparaît un point Jaunâtre sur le tympan rouge, qui accompagne l’angine de début, il y a du pus dans la caisse, et la paracentèse ramène constamment du pus. Si l’incision n’était pas pratiquée, on verrait les lésions s’étendre avec une rapidité extrême, attaquant de suite la mastoïde, mais surtout faisant une attaque dans la profondeur même des tissus, donnant des aspects nécrotiques du tympan, entraînant en quelques jours, en quelques heures parfois, des destructions profondes, parfois totales. Ces formes nécrotiques et destructives sont à rapprocher des formes d’angines ulcéreuses et nécrotiques, que l’on observe au cours des mêmes angines scarlatineuses et qui amènent de larges pertes de substance du voile, avec perforation. En même temps qu'évoluent ces accidents, une adénopathie volumineuse s’installe, qui marque une tendance vers la sup-

puration.

C) L’OTITE GRIPPALE, dont les caractères sont tout à fait particuliers. — C’est d’abord une tendance aux hémorrhagies. On trouve souvent la peau du conduit parsemée de phlyctènes hémorragiques, le tympan recouvert de vésicules séreuses ou sanguines, d’ecchymoses. En outre, elle s'accompagne souvent de mastoi-

dite.

Il va sans dire que l’examén général du malade con-

VDS TES

servera toujours une importance de premier plan. Et si nous avons, à la fin de ce chapitre, insisté quelque peu sur les aspects pathologiques du tympan, en dehors de la rougeole, c’est parce qu’en clinique, le diagnostic différentiel peut assez fréquemment se poser. Il ne s’agit pas, bien entendu, des cas où l’otite s’est déclarée chez un malade nettement atteint de rougeole, mais il s’agit des cas où l’examen est fait au début de la maladie, alors que le diagnostic clinique de l’affection causale reste encore indécis.

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Evolution des Otites au cours de la Rougeole

Les examens otoscopiques répétés permettront de suivre l’évolution des différentes formes d’otites de la rougeole.

Laissée à elle-même, l’otite latente va continuer à bas bruit son évolution, en plus des complications habituelles de l’otite, complications méningées, encéphaliques, septicémiques, l’otite latente provoquera très souvent des troubles digestifs : les uns les considèrent comme des complications véritables, d’autres, frappés de leur fréquence, ne voient en eux que des symptômes de la maladie.

L'otite latente étant, suivant R. Rendu, « un véritable abcès ouvert dans le tube digestif », il ne faut pas s'étonner de voir apparaître des troubles gastro-intestinaux. En 1898, Hartmann avait déjà signalé leur fréquence, et il avait remarqué qu’il existait un rapport de causalité entre l’otite et les phénomènes intestinaux, ceux-ci paraissant s’aggraver au s’amender, suivant qué l’évolution de l’otite était mauvaise ou favorable. Des constatations analogues ont été faites par Kischi ; l’au-