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teur japonais cite des cas de diarrhée rebelle, de dyspepsie marquée, contre lesquels les traitements locaux étaient restés impuissants, tandis que la paracentèse des tympans amena rapidement leur guérison. Les travaux plus récents de M. Renaud ont, eux aussi, mis en lumière l’association si fréquente entre l’infection auriculaire et les troubles digestifs.

Cependant, on peut se demander avec Bouchet si le rôle joué dans ces troubles par l'infection de l’oreille n’a pas été exagéré, car, à virulence égale, la quantité de pus fournie par la trompe, reste bien peu de chose en regard des nombreuses sécrétions muco-purulentes, issues du cavum infecté. À mainte reprise, Triboulet, Aviragnet, Guinon, ont publié des observations prouvant nettement l'influence pathologique des réactions rétro-nasales sur le fonctionnement du tube digestif du nourrisson et, « si l'oreille y collabore certainement, la part qui lui revient n’est pas la plus grosse. »

Adoptant les conclusions de Hartmann, on doit admettre la nécessité d’un examen des oreilles chez un nourrisson qui à de la fièvre et qui présente une diminution notable de poids que l'examen clinique reste impuissant à expliquer. On voit donc l'importance diagnostique de l'examen otoscopique dans certaines formes spéciales de dyspepsie du nourrisson.

La perforation spontanée du tympan est, en effet, exceptionnelle : ce qui s'explique aisément par l’état de la membrane; celle-ci est le plus souvent épaissie et dure, sa résistance est, de ce fait, augmentée; d’autre part, le drainage par la trompe reste réel et efficace pendant une partie de l’évolution de l'affection, ainsi la perforation spontanée ne se produit pas.

D'abord localisée à la caisse, l’infection ne va pas tarder à s'étendre; gagnant d’abord la mastoïde, et quand on trouve une statistique comme celle de Salamo comprenant 150 cas de mastoïdite primitive, sans signes d’otite, ou, comme celle de Chauveau, donnant 75 pour 100 de mastoïdites sans otites préexistantes, on est bien tenté de penser que ces mastoïdites, d’apparence primitive, ne sont, en réalité, que des mastoïdites secondaires à des otites latentes restées non diagnostiquées et si, dans ces cas, la recherche des signes physiques et des aspects particuliers de la membrane tympanique avait été faite, il est bien à penser que la paracentèse aurait arrêté à temps l’évolution de l’affection.

Nous sommes d’autant plus autorisés à formuler cette Opinion qu’au cours de la violente épidémie de rougeole observée cette années aux Enfants-Malades, en mars, avril et mai, nous n’avons eu qu’un seul cas de mastoïdite. Il est vrai que nous avons répété les examents otologiques chaque fois qu’ils ont paru nécessaires et que nous avons pratiqué des paracentèses chaque fois que les indications que nous avons posées se sont trouvées réalisées.

Quoiqu'il en soit, nous dévons reconnaitre que les complications mastoïdiennes sont dans les otites de la rougeole, extrêmement rares, puisque, sur une statistique de 34 otites, nous n’avons observé qu'un seul cas de mastoïdite et, qui plus est, nous devons constater que, dans le cas en question, là complication mastoïdienne n’avait été reconnue que grâce à l’apparition d’une paralysie faciale.

Nous décrivons, dans ce travail, les otites latentes qui ne se manifestent à l’examen que par des signes tympaniques peu marqués. Nous nous demandons si, à côté de ces otites latentes, il n’existe pas fréquemment, dans la rougeole, des mastoïdites elles aussi latentes et qui passent inaperçues, faute de moyen diagnostique clinique. Sans pousser plus loin nos suggestions, nous nous arrêtons à la constatation du fait extrêmement curieux : sur 3 otites, observées dans ces trois mois au pavillon de la rougeole, nous avons trouvé une seule mastoïdite, et depuis deux ans, malgré des otites infiniment nombreuses, soignées dans ce même pavillon, on n’a pas observé d’autres cas de mastoidite.

Indications thérapeutiques

La paracentèse est tout à la fois un puissant moyen de diagnostic positif, en même temps qu’elle est un moyen curateur extrêmement efficace. Dès 1917, Comby écrivait : « Même quand il n’y a pas de signes locaux nets, on doit faire dans tous les cas douteux, systématiquement la paracentèse, opération bénigne qui, pratiquée de bonne heure et prudemment, amène la guérison de tous les cas positifs, et ne laisse pas de suites fâcheuses anatomiques ou fonctionnelles dans les cas négatifs. »

Rendu est d’avis opposé, et dans les tympans qui sont d'apparence saine, il ne trouve « ni indiqué, ni prudent » de faire une paracentèse avant de s'être assuré de la présence de pus dans la caisse; ce qu’il vérifie en employant la méthode de ponction à l’aiguille avec aspiration, telle qu’elle a été décrite par M. Renaud. H. Abraud est d’opinion contraire, et il affirme que la paracentèse classique peut seule être adoptée pour l’ouverture du tympan.

Mieux vaut, semble-t-il, pratiquer franchement une paracentèse exploratrice. On risque, il est vrai, de faire une paracentèse blanche. Pratiquée sans une asepsie rigoureuse, elle pourrait être la source de com-

plications, mais même dans les cas où elle n’a pas donné issue à un exsudat, la paracentèse n’est peut-être pas inutile; telle est du moins l’opinion de Comby, qui a écrit : « Dans certains cas même, la pâracentèse blanche à amélioré un état septicémique léger, dont la cause ne se trouvait dans aucun autre organe. Il faut admettre que malgré le résultat négatif de la paracentèse, il y à néanmoins otite au début avec cavité close, troubles circulatoires, diminution de l’ouie; en ponctionnant le tympan à ce moment, on aère la caisse et on rétablit l’équilibre fonctionnel. »

Sans aller jusqu’à poser une indication opératoire aussi absolue, nous trouvons cependant là un argument autorisé, et dès la première modification observée à l’examen physique, la paracentèse doit être pratiquée.

Un tympan rouge, tendu, tombant, appelle la paracentèse. Un tympan blanc mat, même non tombant, doit être incisé, si la membrane est modifiée de coloration dans toute son étendue. Un tympan gris, pigmenté, givré, parsemé de petits points brillants doit être ouvert.

On affirme son diagnostic d'intervention moins sur l’aspect bombant ou non du tympan que sur la modification de coloration uniforme, associée à la disparition du triangle lumineux. :

Lorsque le petit malade présente des signes généraux intenses, lorsque le tympan ne semble pas tout à fait normal, on est autorisé dans ces cas douteux à pratiquer une paracentèse exploratrice, car mieux vaut ineiser à tort un tympan sain que faire perdre au malade le bénéfice de l’intervention.

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La technique est facile. Les accidents opératoires sont exceptionnels. Mais dans les cas d’erreurs, en ouvrant le tympan, n’a-t-on pas ouvert aussi la porte à l’infection, soit à l’infection par le conduit, soit à l’infection par la trompe; en créant ainsi une prise d’air, ne va-t-on pas favoriser la montée des sécrétions du cavum ? Assurément, ce mécanisme d'infection peut se produire et c’est pourquoi nous rejetons la paracentèse quand aucun signe otologique suffisamment net n’a été observé. Mais quand, à l’examen au miroir, on découvre un des aspects d’otite latente, ou méconnue, que nous avons étudié, il ne faut pas hésiter. L’indication opératoire existe. La paracentèse doit être pratiquée. On devra s’entourer de toutes les précautions d’asepsie, afin de prévenir une infection secondaire de la caisse. L’ineision sera faite au lieu d’élection dans le quadrant postéro-inférieur ; mais comme le pus contenu dans la caisse est souvent épais, l’incision pour assurer un bon drainage devra être large, prolongée le plus haut possible, en mordant au besoin sur la partie supérieure du cadre tympanal. Et si, à l’intervention, on ne trouvait pas de pus, pas de sérosité, si on avait obtenu à l’incision la sensation particulière de tambourin crevé, alors il faudrait bien se garder d’établir, par les bains d'oreille, un système de siphon qui drainerait, par le conduit, les sécrétions du cavum, amenées par la trompe.

Dans ce cas, il faudrait, de toute nécessité, faire un pansement sec stérile, qui aurait plus grandes chances d'éviter l’infection secondaire.

La paracentèse était utile. — L’incision du tympan a donné jour à une collection maintenue sous tension. Ce peut être du pus, très épais..…., sortant avec peine entre les lèvres de l’incision. Cet aspect du pus est surtout observé dans le cas d’otite latente avec tympan franchement blanc-jaune, opaque, et, lors de l’incision de la membrane, on a ressenti souvent une résistance un peu plus marquée que de coutume. Ce peut être du séro-pus qui sort violemment, faisant irruption dans le conduit. Ce peut être seulement de la sérosité, du liquide plus ou moins coloré, en général seulement en petite quantité. Enfin, dans certains cas, l’incision donne simplement issue à quelques gouttes de sang noir, visqueux, épais.

Dans les cas d’otites méconnues, l’action favorable ne se fait pas attendre. Les signes généraux s’estompent, l’enfant reprend son jouet, mais surtout, la température qui se maintenait très élevée tombe brusquement et tout ce cortège de signes vient affirmer l'effet salutaire du traitement opératoire.

Parfois, après une sédation marquée pendant quelques jours, les signes réapparaissent à nouveau. C’est bien souvent parce que l’orifice de la perforation s’est refermé ou est obstrué. Il suffit de refaire à nouveau l’incision pour que tout rentre dans l’ordre.

Les examens otoscopiques devront être répétés pour permettre de suivre l’évolution de l’affection.

Une fois la paracentèse pratiquée, le drainage s’établit. On le favorise par des bains d'oreille fréquemment répétés à l’eau oxygénée boriquée.

Après une dizaine de jours en moyenne, l’écoule-

ment à diminué d'intensité et il est devenu plus épais (presque visqueux). On établit un traitement avec bains d’alcool boriqué à saturation. L'alcool à 90° est très souvent mal supporté par le petit malade, et il y aurait intérêt à employer l’alcool à 60°.

Ainsi, on obtiendra, dans la grande majorité des cas, l’arrêt de l’otorrhée et la cicatrisation du tympan.

La güérison sera-t-elle avec « restitutio ad integrum » où séquelles? L’aüdition reviendra peu à peu, mais n’ayant pu revoir, longtemps après, des petites malades, il ne nous est pas possible de donner un avis autorisé sur l’état ultérieur de l’audition.

Îl est d’autres cas où la suppuration va s’établir et s’éterniser, en dépit du traitement médical local. C’est dans ces cas surtout que l’audition semble devoir être compromise.

Lé plus souvent, les altérations sont superficielles et restent limitées à la muqueuse de la caisse; on peut aussi observer une otorrhée du type muqueux, véritable otorrhée tubaire, extrêmement tenace, mais dont on fimira tout de même pas venir à bout, par un traitement médical prelongé et par un traitement rhino-pharyngé énergique.

Il peut aussi y avoir de l’ostéite qui se localisera à un dés osséléts où à une des parois de la caisse, ou, plus souvent encore, à l’antre. L’écoulemént persistera alors avee uné éontinuité déséspérante.

Il sera! utile, dans éé cas, de savoir tenir Compte du terrain, éar la fréquence de l’association de la rougeole à la! tüuberéulosé est bien connue et, sur un terrain imprégné de bacillose, l'écoulement devient fonction de

l’état général. Dans les autres cas, au contraire, et chez l’enfant, ce sont les plus fréquents, il s’agit d’une suppuration entretenue par des végétations adénoïdes, infectées et infectantes et, en pratiquant un curetage complet du cavum, on assurera l'arrêt définitif de l’otorrhée.

Le tympan, comme toute la muqueuse de la caisse, réagissant avec la muqueuse rhino-pharyngée, il faut, de toute nécessité, à côté du traitement direct de l’otite, faire un traitement rhino-pharyngé qui agira au double point de vue curatif et prophylactique. Les huiles médicamenteuses goménolée, eucalyptolée, sont d’un usage courant. Plus efficaces semblent s'être montrés les sels d’argent et en particulier l’argyrol, le collargol et le protargol. Enfin, on devra mettre en œuvre les divers moyens prophylactiques et, en particulier, faire un large emploi du sérum de convalescent.

Il est aussi un moyen mécanique de prophylaxie qu’il faudrait toujours employer chez le nourrisson : on connaît la facilité avec laquelle les liquides contenus dans le cavum gagnent l'oreille. Lorsqu'un nourrisson, étant couché dans son berceau, prend le biberon, Te lait stagne dans l’arrière-gorge et aussi dans le cavum, créant ainsi une condition extrêmement favorable à l’infection de l'oreille. Pour éviter cette cause d’infection, il faut prescrire que tout nourrisson prenne le sein ou le biberon dans la position assise ou demiassise. C’est une cause importante et fréquente de contamination qui, par cette Simple mesure mécanique de prophylaxie, pourra être évitée.

Conclusions

Les examens otoscopiques répétés ont permis de constater que :

1° Il n’y a pas une forme d’otite dans la rougeole, mais des formes nombreuses et variées : à côté de l’otite aiguë classique, les otites catarrhales, les otites latentes, les otites méconnues. Elles donnent une image otoscopique particulière, elles ont des caractères distinctifs, une évolution différente, mais elles sont toujours graves, de par leur présence elle-même et de par les complications méningées, cérébrales, mastoïdiennes, d’une part, et aussi par leurs complications digestives, broncho-pulmonaires et septicémiques.

2° De nombreux cas d’otite restent encore inconnus parce que l’on ne recherche pas l’otite systématiquement. L’otite est souvent une découverte de l’examen physique; le secret d’un diagnostic précoce est donc d’y penser et de faire un examen des tympans au miroir. Ainsi, on s’apercevra à nouveau de l’extrême fréquence

RS des otites chez les enfants et les nouveau-nés au cours de la rougeole. |

3° Bien interpréter une image tympanique est parfois extrêmement difficile. Seul, un œil exercé est capable de juger justement et de bien interpréter les nuances. Le pédiatre devra donc recourir à l’auriste et une liaison intime devra s’établir entre eux. La liaison est extrêmement utile avec l’ophtalmologiste; elle est bien plus indispensable encore avec l’auriste. Au cours de la rougeole, ik est aussi nécessaire d'examiner les tympans des petites malades qu’il est nécessaire de faire l’examen de la gorge. Comme :l faut surveiller le cœur d’un rhumatisant, comme il faut interroger le système nerveux d’un syphilitique, il est indispensable de pratiquer des examens d’oreille répétés chez les rougeoleux.

Si nous ne eraignions de paraître exagéré, nous demanderions que l’examen des tympans soit fait aussi souvent que l’examen des poumons. Trousseau disait qu’il fallait suspecter l’otite chaque fois que la fièvre ne pouvait être expliquée par l’examen clinique. C’est, en effet, l’étude de la courbe thermique qui paraît être le meilleur guide dans la conduite à tenir. Le plus souvent, cette indication sera suffisante, mais pas tou- Jours.

Dans les cas d’otite latente, où S’observent les signes digestifs, e’est de leur étude que l’on devra conelure læ nécessité de l’examen des tympans.

L'examen des tympans. a, dans là rougole, une importamce: diagnostique de premier plan, et en même temps qu'il donne la: elef du problème, il donne la ligne de conduite à suivre.

La paracentèse, opération bénigne, agit en double effet, comme moyen de diagnostic et éomme traitémént. Paracentèse exploratrice, qu’il ne faudra pas craindre dé pratiquer dans les cas douteux, paracentèse curatrice, qui amène la sédation immédiate des accidents. Elle agit favorablement pour l'avenir, évite les séquelles.

Sans traitement, les séquelles sont à redouter. L’otorrhée s’éternise et si même, un jour, elle s’arrête, quels désordres n’aura-t-elle pas provoqués? Combien de surdités de l’âge mur et de la vieillesse ont leur origine dans une otite de l’enfance, au cours d’une maladie éruptive, d’une rougeole? Si une thérapeutique énergique avait été appliquée, il y a tout lieu de penser que ces graves complications tardives auraient été évitées.

Un certain nombre de pédiatres, surtout à l’étranger, sont portés à penser que l’otite latente guérit sans paracentèse. Ils considèrent que celle-ci est inutile, non sans danger, et qu’elle n’abrège pas l’évolution de l’otite. La genèse d’un tel état d’esprit est facile à expliquer : l’enfant dont l’otorrhée vient de se tarir, sort de l’hôpital avec une audition diminuée, mais pas assez notablement pour gêner la perception de la voix. Ce n’est que plus tard que cet enfant vient consulter pour de l’hypo-acousie. Il se présentera, non pas dans les services de médecine, qui ont gardé le souvenir de sa guérison parfaite, mais il viendra consulter dans les services de spécialité, et c’est là seulement que l’on apprendra l’origine de ses troubles auditifs et que l’on pourra regretter qu’une thérapeutique active n’ait pas,

à l’époque, été mise en œuvre; car la paracentèse et, ultrieurement, le curetage du cavum, auraient permis d'éviter l’hypo-acousie de l’adolescence, la surdité de la vieillesse, séquelles terribles, qu’il faut toujours redouter.

Observations