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différenciées de l’endothélium alvéolaire, ce sont en tous cas de par leur forme et leur destination des éléments macrophages ayant un rôle phagocytaire. On peut les désigner, ainsi que les cellules ferrugineuses dont il sera question plus loin, sous le nom de macrophages endothéliaux lequel évoque à la fois et leur fonction et leur nature anatomique probable.

Ces éléments existent normalement dans la paroi de l’alvéole et ils ont pour but de la débarrasser des corps étrangers qui ont pu y pénétrer, en particulier des grains de charbon dont l’incrustation normale dans le parenchyme pulmonaire constitue l’anthracose physiologique. Effectivement, Baraban (1) étudiant l’épithélium des voies respiratoires chez un supplicié, indemne de toute affection pulmonaire, a trouvé des cellules à poussières dans la structure normale de la paroi alvéolaire. Sans doute, c’est surtout au cours des affections, qui s’accompagnent d’une réaction alvéolaire marquée, que les cellules à poussières s’exfolient en grand nombre et tombent dans la cavité de l’alvéole — ce qui nous explique du reste que dans les Traités d’anatomie pathologique (Précis d'anatomie pathologique de Letulle, par exemple) les cellules à poussières soient mentionnées sur les coupes de poumon, à l’intérieur de l’alvéole, principalement dans la congestion passive d’origine cardiaque, — mais il n’en est pas moins vrai que l’élimination de ces cellules qui ont, pour ainsi dire, un rôle de nettoyage peut être-considérée comme normale et que

(4) BARABAN. — « L’épithélium de la trachée et des bronches chez un supplicié. » Revue Médicale de l'Est, 15 septembre 1890,

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leur expulsion au dehors dans les crachats peut exister, indépendamment de tout état pathologique du poumon ou des bronches. Bref, il en est de ces éléments comme des cellules endothéliales provenant de l’épithélium desquamé dont nous avons discuté plus haut la signification : c’est seulement l’abondance dans les erachats de ces deux ordres d’éléments figurés qui plaidera en faveur d’une expectoration réellement d’origine pulmonaire, en rapport avec l’inflammation de cet organe.

Remarquons bien encore que ce ne sont pas les cellules à poussières, en elles-mêmes, qui sont pathologiques et indicatrices d’une lésion inflammatoire de l’alvéole, mais seulement leur exfoliation en grand nombre hors de la paroi et leur rejet en abondance dans les crachats. Nous verrons qu’une catégorie spéciale de cellules, voisines des cellules à poussières ; les cellules ferrugineuses ou cellules à pigment sanguin qui, elles au contraire, sont par elles-mêmes nettement pathologiques présentent un intérêt diagnostic beaucoup plus grand que les cellules à poussières ordinaires.

III. — Cellules de l’épithélium bronchique. — Quant aux cellules bronchiques, on ne les observe en général dans les crachats que sous des aspects de dégénérescence variés qui altèrent leur forme normale de cellules cylindriques à plateau et à cils et les rendent difficilement reconnaissables, sinon dE lP’emploi de colorants spéciaux.

Elles constituent, du réste, un élément extrêmement commun des crachats et moins caractéristique

encore que les cellules pulmonaires. Aussi, nous ne pensons pas qu’il y ait lieu de s’attacher à leur recherche dans les crachats des anciens blessés du thorax, car l’examen cytologique que nous avons en vue doit être avant tout pratique, c’est-à-dire facile à interpréter et fournissant des résultats directement applicables au diagnostic des lésions qui nous intéressent.

IV. — Recherche et signification des leucocytes. — Parmi les éléments figurés du sang, les leucocytes, sous la forme des polynucléaires, sont un élément constant qu’on trouve dans toutes les expectorations. Ils sont facilement reconnaissables à leur noyau multilobé, fortement coloré par la thionine ou l’hématéine. La plupart sont des polynucléaires à granulations neutrophiles. Il ne saurait, du reste, être question dans un examen cytologique, essentiellement clinique comme celui-ci, de caractériser les différentes espèces de polynucléaires et, en particulier, les polynucléaires à granulations éosinophiles. Du reste, ces derniers n’ont été signalés d’une manière certaine que dans l’asthme et sont tout à fait étrangers aux lésions que nous étudions.

Signification des leucocytes. — Eléments banals de l’inflammation, les polynucléaires existent dans la salive et ils peuvent provenir, non seulement des bronches ou du poumon mais encore de la bouche ou de la trachée.

Pour qu’ils soient le signe d’une réaction inflammatoire, si petite soit telle, du poumon ou tout au moins des bronches, il faut non seulement qu’on les

observe en grand nombre dans les crachats, mais encore que parmi eux il y en ait dont le protoplasma, altéré par la phagocytose, soit atteint de dégénérescence graisseuse. Il faut qu’au microscope on puisse apercevoir des noyaux libres, effilochés, provenant de polynucléaires désagrégés.

Si, au contraire, les leucocytes sont peu nombreux et intacts, il y a lieu de penser que l’expectoration n’est, sans doute, pas d’origine broncho-pulmonaire et que les crachats viennent en grande partie de l’arrière-gorge.

V. Hématies. — Enfin, dans les crachats des anciens blessés du thorax, on pourra trouver encore des hématies qui se présentent en général avec leurs caractères habituels de petits disques. ronds, de 7 # de diamètre, opaques en leur centre. Colorables en rouge par l’éosine, ils sont en outre facilement reconnaissable par la coloration verte métachromatique (1) que leur donne la thionine phéniquée.

Signification des hématies. — Dans les expectorations qui se manifestent objectivement par des carac-

(1) L'on désigne, d’après Ehrlich, sous le nom de coloration métachromatique, la teinte particulière et caractéristique que donne une substance colorante avec un élément cytologique déterminé, teinte différente de celle que le colorant dont il s’agit donne ordinairement aux autres éléments microscopiques, Le phénomène porte le nom de métachromasie et le colorant est dit colorant métachromatique. Ainsi la thionine phéniquée qui colore les cellules ordinaires et surtout leurs noyaux en bleu donne en particulier aux globules rouges une teinte franchement verte. Cette coloration verte est une coloration métachromatique : la thionine phéniquée est un colorant métachromatique. C’est, du reste, une des raisons qui nous font recommander son. emploi dans les examens de crachats.

tères hémorragiques certains, la présence microscopique des hématies n’a pas d'intérêt et elle est sujette aux mêmes objections et aux mêmes soupçons que la présence macroscopique du sang, surtout dans les expectorations franchement rouges (voir les considérations du chapitre I).

Pour dépister l’existence d’un foyer hémorragique occulte et par conséquent d’une lésion évolutive du poumon, la présence des hématies a beaucoup plus de: signification lorsque l’expectoration ne présente pas objectivement de caractère sanglant, c’est-à-dire lorsque le crachat est seulement histologiquement hémorragique. Il existe en effet de véritables hémoptysies microscopiques comme il existe des hématuries microscopiques décelables seulement par la présence histologique des globules rouges dans l’urine.

D'une façon générale, quand les hématies apparaissent déformées, crénelées, mal colorées par suite de l’affaiblissement de leurs réactions tinctoriales, ces faits plaident en faveur d’une hémorragie plus ou moins ancienne et, par conséquent, d’un foyer hémorragique latent déjà ancien qui ne peut avoir son siège que dans le poumon (voir l’observation I).

La présence dans les crachats d’hématies altérées a donc bien une réelle valeur pour le diagnostic d’une lésion pulmonaire persistante dans les vieilles blessures du thorax. Mais ce sont là des caractères microscopiques parfois difficiles à apprécier et nous verrons que la recherche plus précise des cellules ferrugineuses doit toujours venir confirmer celle des hématies dans les crachats. |

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VI. — Eléments microbiens. —— Les éléments microbiens sont constants dans tous les crachats des anciens blessés de poitrine : streptocoques, diplocoques parmi lesquels se rencontre assez fréquemment le pneumocoque dont la présence coïncide souvent, ainsi que nous le verrons, avec celle de la fibrine. Ces éléments parasitaires peuvent être extracellulaires ou intracellulaires, dans les cellules pavimenteuses de la bouche et du pharynx, en particulier.

Ils n’ont du reste aucune signification bien spéciale ; ils peuvent provenir de la bouche dont ils sont les hôtes habituels et se rencontrent même dans les expulsions des sujets sains.

C. — CONCLUSIONS DE LA RECHERCHE DES ELEMENTS CELLULAIRES DANS LES CRACHATS.

En résumé, la recherche des différents éléments cytologiques que nous venons de décrire, bien qu’elle nous fournisse quelques renseignements applicables au diagnostic des lésions qui nous occupent, ne nous éclaire pas en général d’une façon définitive sur l’existence ou l’absence d’une lésion persistante du parenchyme pulmonaire. Seules la présence en grand nombre de cellules endothéliales ou de cellules à poussières et la présence d’hématies altérées pourront nous faire présager l’existence d’une inflammation alvéolaire.

En dehors de ce cas particulier, les différents éléments d’importance secondaire dont il vient d’être question nous permettront surtout de nous rendre

compte si l’expectoration provient bien de l’appareil respiratoire ou seulement de l’arrière-bouche.

Aspect microscopique de l’expectoration pharyngée. — fi les globules blancs sont peu nombreux et intacts, associés à de nombreuses cellules pavimenteuses de l’épithélium bucco-pharyngé, avec seulement quelques cellules à poussières et quelques cellules rondes endothéliales, sans hématies, il y a lieu de penser que les crachats proviennent surtout de l’arrière-bouche, comme cela s’observe chez beaucoup de sujets. Ces différents points caractérisent histologiquement l’expectoration pharyngée que nous avons décrite précédemment au point de vue macroscopique : on peut en déduire dès lors que cette expectoration n’a pas grande valeur et il y a lieu de penser que la recherche des éléments significatifs d’une lésion pulmonaire (albumine et aussi fibrine et cellules ferrugineuses) sera négative (voir le cas de l’observation IIT avec expectoration pharyngée chez un malade porteur d’une lésion pleurale).

D. - LES FIBRES ELASTIQUES DES CRACHATS CHEZ LES ANCIENS BLESSES DU THORAX.

Avant de passer aux applications beaucoup plus importantes pour nous de l’examen histologique des crachats : la recherche de la fibrine et des cellules ferrugineuses, parmi les renseignements d’ordre secondaire qu’est susceptible de nous fournir cet

examen, chez les anciens blessés du thorax, il nous faut encore dire quelques mots des fibres élastiques, du mucus et de l’albumaine.

Parmi les éléments cytologiques qui pourraient être regardés comme caractéristiques d’une lésion active du poumon, les fibres élastiques qui proviennent de la désintégration de l’alvéole ne peuvent être passées sous silence. Pourtant leur recherche ne présente guère d'intérêt chez les anciens blessés du thorat.

En effet, les fibres élastiques indiquent une destruction profonde du parenchyme pulmonaire et en dehors de la tuberculose caverneuse, on ne les observe guère que dans la gangrène ou les abcès du poumon. Or nous. avons vu que ces deux formes spéciales de l’infection sont très rares dans les anciennes plaies de poitrine, du moins au titre des complications tardives qui font l’objet de cette étude. En particulier la gangrène pulmonaire ne se rencontre qu’exceptionnellement.

Il n’y a donc pas lieu de rechercher systématiquement les fibres élastiques chez les anciens blessés du thorax qui se présentent à nous. Néanmoins, au cas où les symptômes ordinaires de la gangrène ou de l’abcès (expectoration fétide, vomique, fièvre, etc.) pourraient faire craindre ces lésions, les fibres élastiques seraient recherchées selon la technique habituelle, c’est-à-dire par traitement du crachat à la potasse caustique, centrifugation et coloration du culot soit à l’éosine qui teinte les fibres élastiques en rose, soit au réactif de Weigert qui les colore en violet foncé.

E. — LE MUCUS ET L’ALBUMINE DES CRACHATS AU POINT DE VUE HISTOLOGIQUE CHEZ LES ANCIENS BLESSES DU THORAX.

Enfin, en dehors des éléments figurés du crachat : cellules du sang ou de l’arbre respiratoire que nous avons passés en revue, l’examen histologique nous permet encore de déceler les substances fondamentales qui forment, pour ainsi dire, le substratum du crachat et dont les plus importantes sont le mucus, l’albumine et la fibrine. En raison du grand intérêt de la fibrine pour le diagnostic des lésions pulmonaires consécutives aux vieilles blessures du thorax, nous consacrons plus loin une étude spéciale à la recherche de cette substance et il ne sera question ici que du mucus et de l’albumine, au point de vue histologique. La recherche microscopique de ces deux éléments présente-t-elle de l’intérêt dans le cas particulier des anciens blessés du thorax ?

1° Le mucus. — Pour ce qui est du mucus, il peut bien être mis en évidence par la technique microscopique. En particulier, M. I. de Jong, qui a consacré à l’étude histologique du mucus une grande partie de son travail déjà cité sur l’examen des crachats, en a décrit les différents aspects hyalin ou fibrillaire et il a indiqué les différentes réactions colorantes qui permettent de le caractériser, en particulier la coloration rouge métachromatique que donne au mucus le bleu polychrome de Unna.

Mais dans le cas qui nous occupe, la recherche histologique du mucus ne nous semble être d’aucune utilité chez les anciens blessés du thorax. Outre que cette recherche nécessite l’emploi de colorants spéciaux, le mucus qui forme la substance fondamentale de toutes les expectorations nous apparaît comme un élément très banal du crachat et il existe même dans les expectorations purement pharyngées. Comme les cellules des bronches, il indique seulement la sécrétion inflammatoire de l’épithélium bronchique, laquelle accompagne toujours les processus morbides, même les plus légers, de l’appareil respiratoire. Sa présence dans les crachats ne peut donc nous fournir aucun renseignement sérieux sur la nature ou même l’existence des lésions pulmonaires consécutives aux vieilles blessures du thorax.

2° L’ALBUMINE, AU POINT DE VUE HISTOLOGIQUE (1). — Quant à l’albumine, qui représente un produit de l’exsudation inflammatoire de l’alvéole pulmonaire elle-même, elle constitue au contraire, ainsi que nous l’avons démontré, un élément de grande valeur pour le diagnostic. M. I. de Jong a bien identifié la sérosité albumineuse des crachats par la méthode histologique. Il a montré qu’elle se présente, selon son abondance, tantôt sous l’aspect de gouttelettes, tantôt sous l’aspect d’une véritable nappe anhyste, transparente, à

(1) Nous avons étudié précédemment la recherche de l’albumine au point de vue chimique par le procédé de l’atbumino-réactlion et nous avons indiqué en même temps l'importance diagnostique de cette substance. Il s’agit ici uniquement de la recherche microscopique de l’albumine par la méthode histologique.

peine teintée en rose par l’éosine. Mais son véritable réactif est le bleu polychrome qui lui donne une teinte bleu foncé ou lilas « nettement distincte de la coloration rouge métachromatique que ce réactif donne au muceus ).

Quelle que soit l’importance de l’albumine dont nous avons montré longuement la valeur diagnostique, à propos de l’examen chimique des crachats, nous ne pensons pas qu'il y ait lieu de la rechercher histologiquement dans l’expectoration des anciens blessés du thorax, car nous possédons dans l’analyse chimique et l’albumino-réaction un moyen beaucoup plus pratique et plus précis de la mettre en évidence. C’est pourquoi nous avons rangé l’albumine, au point de vue histologique, parmi les éléments secondaires de l’expectoration.

Il y a pourtant une circonstance au cours de laquelle la recherche histologique de l’albumine peut être utile et mérite d’être pratiquée, c’est lorsqu'il s’agit d’exrectoration œdémateuse, laquelle s’observe quelquefois chez les anciens blessés que nous avons en vue. Dans ce cas, comme dans l’expectoration albumineuse de l’œdème pulmonaire aigu, la sérosité albumineuse forme, à elle seule, l’élément fondamental à peu près exclusif du crachat.

Aspect microscopique de l’expectoration æœdémateuse. — L'examen microscopique montre alors, après coloration à l’éosine ou mieux au bleu polychrome de Unna, une préparation formée presque uniquement par le lac albumineux nettement bleu par le Unna, légèrement teinté par l’éosine, et dans lequel on aper-

çoit seulement de rares éléments figurés : quelques cellules endothéliales et quelques hématies.

En plus de l’albumino-réaction, cette apparence microscopique spéciale sera utile pour confirmer le diagnostic d’expectoration œdémateuse, dont le seul aspect objectif est déjà par lui-même suffisamment caractéristique dans la plupart des cas, ainsi que nous l’avons vu à propos de l’examen macroscopique des crachats.

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Nous pouvons passer maintenant aux deux applications beaucoup plus intéressantes pour nous de l’examen histologique des crachats. Indépendamment des éléments. cytologiques, figurés ou non, d’importance secondaire pour nous et dont nous nous sommes occupés jusqu'ici, l’examen histologique et histochimique de l’expectoration nous permet surtout la recherche de deux éléments auxquels nous attachons beaucoup plus d’importance pour le diagnostic des lésions pulmonaires consécutives aux vieilles blessures du thorax. |

Ces deux éléments sont la fibrine et les cellules ferrugineuses.

Ils apportent des renseignements de grande valeur sur l’état anatomique du poumon.

La recherche microscopique de la fibrine et des cellules ferrugineuses constitue, du reste, avec la recherche chimique de l’albumine les trois points essentiels de la méthode qui fait l’objet de ce travail,

Il. — Recherche de la fibrine par l’examen histologique des crachats.

Comme nous avons procédé pour l’albumine, nous examinerons successivement la signification générale de la fibrine dans les crachats, sa signification particulière à propos des vieilles blessures du thorax, enfin la technique de la recherche histologique de cette substance.