III. — SYMPTOMES ANATOMIQUES

A. Signes fournis par l’examen physique du thorax, — 1° Atrophie musculaire. — À l’examen objec-

tif du blessé, on constate fréquemment de l’atrophie musculaire des divers museles de la paroi thoracique Ces atrophies qui sont si fréquentes en matière de traumatismes de guerre, indépendamment de toute lésion nerveuse importante, frappent surtout les muscles qui ont été traversés par le projectile ; mais elles peuvent s’étendre aussi à ceux des régions voisines. Les muscles le plus ordinairement atteints sont le pectoral et le sous-clavier, les muscles sus et sousépineux, les muscles thoraco-brachiaux : grand dorsal, deltoïde et aussi les muscles scapulo-vertébraux trapèze, rhomboïde.

2° Déviation de la colonne vertébrale. — En partie consécutives aux amyotrophies, il n’est pas rare de trouver des déviations légères de la colonne verté: brale et généralement des inflexions scoliotiques (observation IT) (1).

3° Affaissement du thorax. — Enfin on peut observer un affaissement plus ou moins considérable de la moitié du thorax traumatisé (observation II) et dont paraissent responsables et l’atrophie musculaire et aussi les rétractions consécutives aux lésions pleurales.

Aucun de ces différents signes physiques ne paraît du reste en rapport direct avec une lésion organique de l’appareiïl respiratoire.

kx*% En somme, parmi tous les signes cliniques que nous (1) Les déviations de la colonne vertébrale à la suite des plaies

pénétrantes de poitrine ont été observées aussi par le Docteur Champion, loc. cit. (observ. n° 12).

avons décrits jusqu'ici, hormis les hémoptysies actuelles, réellement constatées, et la fièvre, il n’y en a pas qui ait une valeur absolue pour le diagnostic d’une séquelle pulmonaire ou pleurale de l’ancienne blessure du thorax.

Pour l’appréciation d’un certain nombre de ces signes — les signes subjectifs — il y a lieu de tenir compte, nous l’avons vu, de la susceptibilité nerveuse spéciale des anciens blessés, de l’exagération ou même quelquefois de la mauvaise fol.

Nous allons voir que les signes stéthoscopiques bien que beaucoup plus importants, ne nous permet: tent pas toujours, eux, non plus, de tirer des conclucions définitives.

B. — Signes stéthoscopiques. — Les signes stéthoscopiques existeraient, d’après M. Lœper, dans 65 pour 100 des cas chez les anciens blessés du thorax. Les différents signes que l’on peut observer sont, en général, assez discrets, comme les lésions elles-mêmes dont ils sont le reflet (1).

Les signes stéthoscopiques que l’on rencontre le plus habituellement chez les anciens blessés du thorax

(1) Nous n’avons pas ici en vue, en effet, les cas où le passage du projectile a eu pour conséquence la formation d’un abcès du poumon ou des suppurations profondes du parenchyme. Dans ces cas, les signes généraux ou stéthoscopiques sont beaucoup plus bruyants et plus caractéristiques. Mais ce sont là, comme nous l’avons vu, des complications en général précoces des plaies de poitrine et que l’on n’observe pour ainsi dire jamais chez les malades qui se présentent à nous, plusieurs mois après la blessure. Nous croyons devoir rappeler que nous avons ici, exclusivement en vue, ces lésions latentes d’inflammation évolutive ou scléreuse du poumon, ou encore de pleurite, séquelles tardives des plaies de poitrine et sur lesquelles nous nous sommes expliqués dans l'introduction de cette étude,

sont les suivants : submatité, augmentation ou dimi. nution des vibrations thoraciques, retentissement de la voix et de la toux, souffles localisés, plus ou moins intenses et expiration prolongée où — au contraire — obscurité respiratoire, sibilances et râles humides sous-crépitants, fines crépitations modifiées ou non par la toux, enfin bruits de frottements de toute moda:lité.

Ces différents signes peuvent, du reste, s’observer en des points très différents de l’orifice d’entrée ou de sortie du projectile, car ils répondent, non pas au projectile lui-même, mais aux lésions à distance qu’il a pu provoquer.

A) Valeur des signes stéthoscopiques. — 1° Lorsque ces signes existent, ils permettent évidemment d’af. firmer l’existence d’une lésion pulmonaire ou pleurale.

2° Mais leur absence ne permet pas d'éliminer l’existence d’une lésion et, en particulier, d’une lésion pulmonairé inflammatoire et non cicatrisée.

En effet, il s’agit en général de lésions extrême. ment limitées, comme étendue, et souvent profondé:ment situées dans le parenchyme pulmonaire. Dès lors, elles ne se manifestent pas toujours par des signes stéthoscopiques objectifs. Il en est ici comme pour les fines lésions de la tuberculose pulmonaire débutante, dont les petits signes de percussion, de palpation et d’auscultation, indiqués par le Maître ‘Grancher et si minutieusement analysés depuis par MM. Besançon, Bernard et Sergent, sont souvent dif. ficiles à mettre en évidence. C’est ainsi que nous ver.

rons que dans 1/5° des cas; où le procédé beaucoup plus précis de l’examen histochimique des crachats permet de déceler des lésions pulmonaires non cicatrisées, l’examen stéthoscopique était absolument négatif. |

3° Mais si l’examen stéthoscopique, lorsqu'il est négatif, est insuffisant pour permettre d’éliminer la persistance d’une lésion pulmonaire évolutive, il est encore insuffisant, dans bien des cas, lorsqu'il est positif, pour déterminer la nature et le siège des lésions qu’il révèle.

Au point de vue de la nature des lésions, les signes stéthoscopiques, en effet, ne sont jamais qu’une représentation très imparfaite de l’état anatomique du ‘poumon. Dans le cas particulier, ils ne peuvent pas toujours nous dire s’il s’agit d’une lésion pulmonaire en évolution, ou, au contraire, d’une sclérose torpide à tendance cicatricielle. En effet, dans les deux cas on pourra observer les signes objectifs communs de la condensation du tissu pulmonaire : matité, exagé: ration des vibrations thoraciques, expiration prolon:gée.

Sans doute, les râles sous-crépitants, nettement humides, seront plutôt en faveur d’un foyer évolutif avec exsudation ou congestion inflammatoire, les sibi. lances en faveur d’une réaction fibreuse accompagnée de fine bronchite. Maïs ceci n’a rien d’absolu et, du reste, ces bruits surajoutés à la respiration peuvent manquer. Il en est encore ici comme dans les mani. festations tuberculeuses, où les petits signes du som. met (schème de Grancher ; inspiration saccadée de

Grancher, Peter ; inspiration granuleuse de Woillez : claudication du sommet de Letulle, etc.), n’indiquent pas plus une lésion initiale tuberculeuse évolutive qu’une tuberculose fibreuse, arrêtée et guérie.

Au point de vue du siège des lésions, enfin, les signes stéthoscopiques ne nous permettent pas tou. jours d’être fixés sur la localisation pulmonaire ou pleurale de ces lésions.

Sans doute la diminution des vibrations thoraci: ques, l’obscurité respiratoire et les frottements sont des manifestations propres aux altérations de la plèvre. Mais la matité est commune à ces lésions et aux lésions pulmonaires, bien que la localisation à la base du thorax et en arrière plaide plutôt en faveur d’une pleurite. Mais encore, il existe certaines crépitations fines, qu’il est fort difficile, même pour une oreille exercée, de rattacher soit à des frottements pleuraux soit à des râles sous-crépitants fins superficiels, d’origine pulmonaire.

B) Conclusions de l’examen stéthoscopique. — On voit donc par cette courte analyse que l’examen stéthoscopique est insuffisant non seulement pour déterminer la nature ou pour localiser le siège des lésions consécutives aux anciennes blessures du thorax, mais encore, dans certains cas, pour affirmer ou nier l’existence même de ces lésions. Nous verrons, par l’exemple de plusieurs observations, comment l’examen des crachats vient éclairer l’examen stéthoscopique et permet de faire un diagnostie précis.

Quoiqu'il en soit, empruntant à M. Grancher son système de notation pour les signes physiques habi-

tuels du thorax, nous avons résumé dans le tableau suivant les différents symptômes stéthoscopiques que l’on peut trouver de préférence dans les diverses lésions consécutives aux anciennes blessures du thor'ax.

SIGNES STÉTHOSCOPIQUES AUSCULTATION PERCUSSION PALPATIONSS | eee BRUITS SURAJOUTÉS