SLAVE

dessous du bulbe, dans le triangle musculaire de la loge périnéale antérieure, pouvant intéresser, quoique rarement, le fascia superficialis et la peau. Le périnée est converti en une masse dure, dont le tissu se rétracte comme les cicatrices des brûlures, comme le tissu de la cirrhose hépatique (Thompson).

Comment admettre que des masses d’un volume et d’une dureté semblables puissent se ramollir au point de permettre la reconstitution du tissu normal. L’extirpation des brides et des tissus cicatriciels n’est-elle pas de beaucoup supérieure à leur simple division ? On peut objecter que, par l’excision, on substitue à la paroi indurée un tissu de constitution analogue. En cherchant la réunion immédiate, nous évitons ce reproche. S'il existe une cicatrice légère, elle présentera d’autres caractères que celle formée par les callosités du canal. Nous pouvons la comparer à celle qui résulte de l’ablation du sein, par exemple : Selon que les tissus conservés sont plus ou moins souples, la cicatrice est étroite, linéaire, peu rétractile. Dans le cas opposé, elle s'étale en largeur, devient plus profonde et plus dure. Nous avons donc tout intérêt, par l’excision, de réunir des parois absolument saines.

La longueur du rétrécissement englobé par le callus a des dimensions variables. Dans la plupart des cas, elle n’occupe guère qu’une étendue d’un centimètre. Le centre est plus étroit, de sorte que la portion malade présente la forme d’un sablier (Thompson). Mais parfois les rétrécissements sont multiples; la portion indurée fait saillie en des points successifs du canal qui devient tortueux. Cette portion dégénérée de lurèthre peut être

perforée par une série d’orifices fistuleux. — Le cathétérisme, s’il est possible, dans le but d’une dilatation, reste infructueux; pour calibrer un canal aussi anfractueux et malade, les tentatives seront longues, douloureuses et sans résultat. — Dans des cas semblables, Syme a conseillé l’uréthrotomie externe, et il n’est pas douteux qué nombre de malades aient été sauvés par cette intervention. Mais il est des cas graves où ee procédé est insuffisant. Il existe, en effet, toute une série de noyaux durs échelonnés dans la région atteinte du canal. Il est possible, qu’en partie, ils puissent se ramollir par le séjour de la sonde après la section périnéale; mais n'est-il pas à craindre que l’un ou l’autre de ces noyaux, d’une dureté supérieure, tendent, dans un avenir prochain, à reconstituer la coarctation ? D'ailleurs, il paraît tout avantageux de ne pas rétablir un urèthre trop dégénéré, perforé plusieurs fois, plusieurs fois rétréci sur une longueur assez grande. Au lieu d'établir une fistule à demeure, comme Roser, nous préférons enlever la portion malade, pour former un nouveau canal, continu, parfaitement calibré, et, à supposer qu'il se rétrécisse, parfaitement disposé à recevoir la dilatation par les sondes. Il est évident que nous laisserons de côté l’excision, si l’urèthre est malade sur une trop longue étendue, ce qui est exceptionnel.

Si le rétrécissement est la source de fistules multiples, qui sillonnent la région périnéale et même la région hypogastrique (cas de Valette), nous pensons qu’il faut encore une opération expéditive et radicale. Ces fistules plongent dans un tissu calleux que le pas-

a sage continuel de l’urine irrite et tend à indurer davantage. D'autre part, elles présentent latéralement des clapiers, des diverticules à fond large et trajet étroit, qu'atteindront difficilement des incisions périnéales multiples. Il est à craindre que ces diverticules, après la fermeture du trajet fistuleux, tendent à s’individualiser, à créer de petites poches de pus et d’urine, qui, à bref délai, s’enflammeront et produiront de nouvelles fistules. Durant l’uréthrotomie externe, il faut donc rechercher avec le bistouri tous ces clapiers et, par de nombreuses incisions, larder la région périnéale. N’estil pas mille fois préférable d’enlever toute la masse des callosités et des fistules qui les traversent, et d’éviter ainsi les suppurations interminables qui compromettent la santé du malade? Chez la plupart d’entre eux ces fistules existent depuis longtemps; ils sont épuisés par cette suppuration peu abondante, mais continuelle, qui s’ajoute aux troubles de la miction, d'autant plus que ces fistules ont souvent des réveils et engendrent des abcès à répétition. L’excision suivie de réunion immédiate sera donc d’une ressource capitale pour rétablir létat général du malade, enlever toutes ces masses suppurantes et empêcher le retour des fistules.

C. — Faudra-t-il tenter cette opération, comme Bourguet d'Aix le désire, en citant une observation, dans le cas d'infiltration urineuse?

Nous ne croyons pas qu'ici la méthode soit rationnelle; elle manque son but. Nous voulons, en effet, substituer des parois saines aux parois malades de la plaie créée par l’uréthrotomie externe. Or, après l’excision, les bords de la solution de continuité sont d’une

SAS vitalité douteuse. L’urine s’est infiltrée sur une grande étendue, et, en particulier, il est bien rare qu’elle n’ait pas envahi les parois des bourses, où d’emblée nous n’exciserons rien. Nous ne pouvons savoir dès le début l’étendue de la région atteinte. Après l’extirpation périnéale, des eschares peuvent se produire sur les incisions; il est donc préférable d’attendre la limitation de l'infiltration urineuse, de s’y opposer par une cautérisation large et profonde au fer rouge. Plus tard, après l’élimination des eschares, on pourra traiter le rétrécissement d’après la méthode dictée par la nature même de la coarctation.

D. — Nous ferons des objections semblables à l’excision dans le cas de rupture traumatique récente de l’urèthre avec menace d'infiltration.

Dans ce cas, la plupart des chirurgiens font d’emblée l’uréthrotomie externe, et réunissent les deux segments de l’urèthre sur la sonde à demeure (Terrillon). M. Mollièrene partage pas cette pratique. L’opération est faite, en effet, sur des tissus dont la vitalité est compromise, d’une part par la violence de la contusion, et l’hémorrhagie périnale, d'autre part par l’imbibition de l’urine. Des lambeaux plus ou moins larges sont voués au sphacéle. La contusion du périnée a des conséquences analogues à celle que produit le taxis : l’application prolongée des doigts sur la région herniaire ne produit pas de phénomènes appréciables aussitôt après la manœuvre; mais, au bout de quèlques heures, une teinte brunâtre et hémorrhagique s’étend à des distances

TerLon. Th. d’agrégation, 1878.

AUS qu'on n'aurait pu d’abord prévoir. Toute la région pubienne, celle des bourses se sphacèlent les jours qui suivent. Au périnée l’infiltration d'urine s’ajoute au traumatisme; à plus forte raison nous sera-t-il difficile d'apprécier, pour la région et jh l’urèthre, la limite des eschares.

Si l’on opère de suite, on n’est pas plus avancé qu’après l’amputation du segment d’un membre, alors que celui-ci à tout entier subi une contusion violente.

L’urèthre se rupture en partie ou complètement; si Von pense qu’il est rupturé en partie, il faut, classiquement, tenter le cathétérisme, et si l’on ne peut franchir la région atteinte, faire d’emblée l’uréthrotomie externe. Dans le premier cas, la manœuvre est dangereuse; on s’expose à augmenter la déchirure uréthrale, qui peut être minime. L’urine qui filtrera sur la plaie, lors même qu’on aura pu introduire la sonde à demeure, n’est pas normale. Après tout traumatisme, que ce soit une fracture où une chute sur le périnée, les caractères de l’urine changent, elle est plus rare, plus irritante, contient des dépôts plus abondants : c’est une urine fébrile. Dans de telles conditions, un phlegmon du périnée est bien à craindre. — L’uréthrotomie externe présente cet inconvénient de sectionner un urèthre dont on ne connaît pas exactement la lésion, et qui, laissé en repos pendant quelques jours, peut se cicatriser et conserver son calibre normal. D’antre part, il faut une seconde opéfation pour favoriser l’élimination d’eschares. L’indication est donc d’attendre. Nous avons un moyen très simple de produire l’évacuation de l’urine, qui est le but unique de l’uréthro-

He tomie externe, d'emblée : c’est la ponction capillaire hypogastrique de la vessie.

Il y a longtemps déjà que M. Fochier, dans un mémoire, a démontré l’innocuité de semblables ponctions répétées pendant un grand nombre de jours. M. Mollière, dans les cas que nous indiquons, le fait une ou deux semaines de suite, aussi longtemps que l’exige l'élimination des eschares.

Mais l’innocuité est absolue à la condition d’employer un trocart très fin, le ne 1, par exemple, de Pappareil Dieulafoy. M. Audry, dans une observation publiée en 1882 dans la Gazette des Hôpitaux, fit ainsi la ponction 9 jours de suite et deux fois dans la journée. Au bout de ce temps, les parties sphacélées de la loge périnéale inférieure réduite en bouillie furent enlevés avec soin ; l’escharification s’étendait bien audelà des limites prévues.

Nous suivons donc toujours la même méthode :

affronter des parties saines pour former la cicatrice périnéale. Avec l’uréthrotomie externe d’emblée, les bords de la plaie sont compromis, des lambeaux se détachent; la perte des substances est à bords anfractueux ne tendant pas à s’affronter exactement par la production de bourgeons charnus ; certains points peuvent laisser persister une fistule périnéale. — D'après Ja méthode de M. Mollière, les bords de la plaie sont régularisés tardivement par excision, le cathétérisme pratiqué à une époque éloignée du traumatisme indique l’étendre exacte de la lésion uréthrale, et il est alors possible d’enlever la partie malade. Dans d’autres cas, au contraire, le cathétérisme, impossible

A re aussitôt après le traumatisme, sera praticable un peu plus tard, et une intervention immédiate sera au moins inutile.

E.— A une période éloignée du traumatisme, la partie contusionnée du canal peut subir un rétrécissement tardif. Très rapidement il devient difficile de le franchir avec la sonde. Le canal présente une imperméabilité complète, ce qui constitue la lésion capitale, car le callus est en général peu volumineux. Tout au plus existe-t-il dans le tissu spongieux de la région bulbaire un petit noyau fibreux qui renforce la stricture Hnéaire du canal de l’urèthre. Assez souvent ce petit noyau occupe la portion pénienne, et il est fort difficile de le séparer des corps caverneux auxquels il se rattache. Ce fut le cas de Voillemier, l’opération fut si pénible que, dit-il, avant la fin il jurait de ne plus la faire en pareil cas. Il est clair que si le noyau calleux se trouve dans la région du gland, s’il crée des fistules multiples et est absolument infranchissable, il faudra recourir de préférence à l’amputation (Dittel).

Mais dans la région bullaire, il est préférable d’avoir recours à l’extirpation. C’est ce que fit Heussner dans le cas fque nous rapportons plus loin : le rétrécissement était très serré, non dilatable, sans callus, mais infranchissable. Au bout de six mois, aucun rétrécissement ne s'était reproduit. C’est pour ce motif que cet opérateur donne le choix à l’excision. Dans les cas semblables, traités par la méthode de Syme, il voit le rétrécissement se produire au bout de quelques jours ; c’est que les parois malades persistent maleré l’incision longitudinale sur la paroi inférieure, et tendent sans

AE cesse à se coarcter. Au contraire, si on fait la réunion des deux bouts de l’urèthre après excision de segment intermédiaire, il ne restera plus qu’une virole cicatriculle linéaire, très peu rétractile, à peine visible, pourvu que la réunion s'opère par première intention.

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