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eux qui, durant le cathétérisme pressent si fortement et si brusquement sur la sonde qu’on à pu croire au développement de fibres musculaires dans leur intérieur. Le muscle seul, en effet, pouvait déterminer de semblables contractions. L’histologie n’a pas confirmé cette idée clinique : les fibres élastiques sont simplement plus denses et plus rétractiles. — Nous ne croyons pas qu’une incision simple puisse s'opposer au retour de la coarctation. Lorsque la plaie périnéale sera fermée, il faudra recourir de nouveau à la dilataton. L’excision en détruisant ce tissu élastique, ou tendant sans cesse à resserrer le calibre du canal, s’opposera à toute récidive.

Que dirons-nous si le point rétréci se trouve au sein d’une masse dure, volumineuse, produit de l’intlammation lente des tissus périuréthraux ? Si l’opération est décidée, 1l n’y a que deux alternatives après lPincision périnéale: ou bien laisser une sonde à demeure pour favoriser la résorption des callosités, et la réunion de la plaie, ou au contraire favoriser l’écoulement de l'urine par l’ouverture uréthrale. Mais nous avons reconnu que le séjour de la sonde dans le canal irrité ou irritable est impossible. Il faudra donc laisser l’urine s’écouler librement par la fistule. Les parois dures inextensibles, cicatricielles du callus n’ont qu’une médiocre tendance à la réunion; qu'adviendra-t-il si l’urine irrite constamment leur surface ? La fistule s’installera à demeure. Certains auteurs arrivent à la considérer comme la seule solution possible, pour éviter la stagnation de l’urine, les phénomènes de pyélo-néphrite et l’ammoniémie (Roser,

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Céntralblatt 1881) ; et alors ils indiquent divers pro cédés pour que l’urine s'écoule sans entraves par le périnée, lors de la miction. Outre les désagréments d’une semblable infirmité, l'opéré doit subir les frais d’une suppuration interminable, qui, bien que légère, est débilitante chez un sujet déjà malade. L'espoir d’une guérison est imposible ou tardif ; il faut attendre que l’urèthre soit plus tolérant et l’état général meilleur pour recourir à une nouvelle opération. Et alors, à supposer que la fistule s’oblitère, après de nouvelles incisions et le séjour des sondes à demeure, pouvonsnous espérer que ces masses rendues plus dures par le contact incessant de l’urine ne reproduiront pas à bref délai un nouveau rétrécissement ?

Dans ces cas désespérés, notre méthode s’impose, c’est pour eux que Dittel (1) conseille ce qu’il propose d'appeler : l’extirpation périuréthrale du callus. S'il espère que les callosités ne sont pas adhérentes au point rétréci, il les enlève sans ouvrir le canal. Celuici rendu libre se dilate souvent seul ; mais 1l est très facile de lui donner à l’aide d’une sonde le calibre normal. Il est alors à peine utile de pratiquer de cathétérisme les jours suivants; la cause de la coarctation disparue, celle-ci ne doit plus se produire.

Nous ne croyons pas que les choses puissent se passer de la sorte. L’urèthre est presque constamment englobé par le callus ; au point rétréci, il est malade et il est difficile de ne pas l’enlever avec la masse indurée.

. (L) Billroth et Pytha.

. Après la suture des deux bords, nous nous trouvons dans les mêmes conditions que précédemment, la continuité du canal se trouve rétablie ; nous pouvous retirer après deux ou trois jours la sonde à demeure, et pratiquer le cathétérisme seulement lors de la miction.

Nous évitons de la sorte les inconvénients qui résultent du séjour de la sonde dans les cas que nous envisageons ; ou bien nous n’avons pas à craindre chez ces malades les inconvénients d’un cathétérisme long et répété pour dilater le point rétréci. — D'autre part, comme la plaie de l’urèthre et du périnée se trouve, d’après notre méthode, fermée en quelques jours, le malade bénéficie rapidement d’une guérison que réclame au plus vite l’état général.

B. — À supposer que l’urèthre soit tolérant, nous aurons encore, dans nombre de cas, recours à l’excision. Il n’est pas de chirurgiens qui n’aient vu des malades opérés à différentes reprises par tous les procédés, revenir demander de nouvellesinterventions. Le malade de Bourguet d'Aix fut traité d’abord cinq à six fois par la dilatation, on pratiqua ensuite l’urèthrotomie externe. Au bout de8 mois, il fallut recourir de nouveau à la dilatation, puis à la cautérisation. Par lexcision, il fut guéri définitivement de dix années de souffrances.

La masse calleuse présente un volume et une constitution spéciale. Non seulement le tissu sous-muqueux a subi une transformation fibreuse complète, mais le tissu spongieux est modifié profondément. La trame aréolaire qui le constitue s’hyperplasie à la facon des parois des veines dans la phlébite ; le sang se coagule

ms QT ee et se résorbe. Les aréoles se rétrécissent et se comblent. Le tissu devient dès lors comparable au tissu fibreux, et jouit de toutes ses propriétés : à la coupe il est blanc nacré, dur; l’hémorrhagie n’est plus à craindre, car la prolifération conjonctive a étouffé les vaisseaux. La densité de ces fibres peut être telle, la dureté à la coupe est si grande qu’on a pu admettre des rétrécissements cartilagineux. Leroy d’Etiolles pense que le cartilage se développe au dépens de la membrane fibreuse qui entoure le corps caverneux. Il est possible que quelques cellules, produits de transformation du tissu fibreux, se développent dans certains cas, mais il n’en existe aucune observation (De Smet) (1). Il est certains petits nodules, disent Cornil et Ranvier, qui présentent ce caractère de dureté à un degré considérable : ces nodules siègent de préférence à la base du gland au niveau de la région naviculaire; mais aucun histologiste ne parle de la production de cellules cartilagineuses. En revanche, Brissaud et Segond (2) décrivent dans les couches supérieures du callus, au-dessous de la muqueuse uréthrale, une zone étendue de tissu élastique qui a proliféré; outre leur volume et leur densité, les callosités présentent donc une rétraction physiologique et permanente, due à l'élément élastique qu’elles renferment, à tel point qu’on peut voir, en 48 heures, un rétrécissement se reproduire (Duplay). Mais la néoplasie inflammatoire peut franchir les limites du tissu spongieux; elle peut s'étendre au-

(1) De Smet. Mémoire de l’Académie royale de médecine de Belgique, 1882).

(2) Brissaud et Segond ((azette hebdomadaire 1881, p. 625).