CHAPITRE II

DES OPÉRATIONS PRATIQUÉES DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS CALLEUX DE L’URÈTHRE

Dans les cas bien spéciaux, souvent même désespérés, pour lesquels nous conseillons l’excision, des procédés thérapeutiques nombreux ont été préconisés.

A.— On a dit qu’il suffisait dela présence d’une sonde à demeure pour ramollir les tissus indurés, pour leur donner une souplesse à peu près normale, qu’on ait fait ou non, au préalable, l'uréthrotomie externe pour conduire la sonde dans la vessie. Comprimez, dit Chopart, un ulcère calleux de la jambe ; en peu de temps la résolution sera complète; la sonde uréthrale aura la même action compressive sur les callosités. La présence continuelle de cet instrument dans le canal, ajoute cet auteur, est plus puissante et plus

efficace que les fondants les plus accrédités (1). Sans doute, les observations de guérison ne manquent pas, même quand il existe des indurations en masse avec de nombreuses fistules. Boyer cite trois malades chez qui la périnée et le scrotum étaient tellement calleux et informes qu’on ne distinguait même plus les testicules. Ils étaient obligés de porter des cotillons de peur d'inonder leurs vêtements et de s’accroupir pour uriner. Le chirurgien les guérit par l'emploi de la sonde. — Mais les callosités se présentent dans des conditions diverses de nature et de consistance, si cette pratique était celle des J.-L. Petit, Desault, Choppart, Hunter, on peut dire qu’elle à échoué et qw’elle échouera dans bien des cas.

D'abord, le traitement est d’une durée considérable ; à supposer que le rétrécissement soit franchissable, il faut dilater l’urèthre pendant un mois ou deux, puis laisser la sonde durant un temps illimité. Or, les indications peuvent être pressantes, si le malade est épuisé par la durée du rétrécissement, si l’urèthre ne tolère pas le séjour de la sonde, si enfin les reins sont en mauvais état, la méthode est insuffisante. D’ailleurs, le séjour de l’instrument n’est pas sans créer une inflammation de l’urèthre, qui s'ajoute à celle de la partie située en amont du rétrécissement. Le bec de la sonde qui appuie sur la vessie crée une cystite du col et même de tout l’organe qui se racornitet ne peut plusse dilater. Ilimporte de la changer souvent; car elle s’encroûte ou est souillée par la suppuration constante du canal.

(1) Cuopart, Traité des voies urinaires.

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L’antisepsie est difficile et dès lors la présence de l'instrument peut déterminer linflammation ascendante des voies urinaires et du rein. Le séjour de la sonde à demeure est à craindre par sa durée même ; nous évitons ce danger le plus possible dans notre méthode d’excision, en enlevant l’iñistrument au bout de Æ ou 9 jours, et en ne pratiquant le cathétérisme qu’au moment de la mittion.

Et puis, at-elle une efficacité bien réelle contre ces callus volumineux, tellement durs souvent qu’on les a pris pour du cartilage. Lorsqu’après extirpation on examine ces masses, constituées par un tissu fibreux organisé, criant à la coupe, il est bien difficile d’admettre qu’une tumeur semblable vienne à disparaître complètement. À supposer, comme le veut Chopart, que la sonde agisse par compression, celle-ci échoue souvent: notamment dans les ulcères calleux dont il parle, elle est souvent insuffisante, et Bonnet les extirpait. Il est difficile de concevoir comment elle agit sur la profondeur de ces masses, qui souvent ne font saillie dans l’urèthre que sur une minime partie de leur étendue. Enfin, avec les données histologiques qui, dans un grand nombre d’entre elles, démontrent la présence de nombreux faisceaux élastiques, il est diffcile d'admettre la durée de la guérison, et il faut peu compter sur la résorption complète de ce tissu nouveall.

Enfin, chez certains malades, ainsi que le remarque M. Ollier, la fréquence du cathétérisme ou le séjour de la sonde, loin de rendre aux tissus leur souplesse et au canal son calibre, exagère le rétrécissement. Ces

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cas peuvent être une exception, mais 1l faut compter avec eux. ,

La sonde à demeure peut donc réussir dans certains cas de rétrécissements non calleux ou entourés de masses peu volumineuses, médiocrement dures, semées ou non de fistules, mais à condition que le sujet soit vigoureux et que la vessie et les reins soient en bon état.

Cette tentative, dans les cas douteux, peut être essayée quelque temps, mais si le procédé échoue après un court intervalle qu’on ne doit pas dépasser, par crainte de complication, c’est à l’excision qu’il faudra s’adresser.

Il est inutile d’ajouter que, dans les rétrécissements infranchissables, son rôle disparaît. L'opération par la voie externe. est alors seule indiquée.

Par Purèthre, diverses opérations ont été proposées en vue de franchir l’obstacle créé par le callus.

B.— Avec son uréthrotome, Reybard incisait sur une épaisseur de 4 ou 5 millimètres ; il cherchait à dépasser le tissu du rétrécissement pour gagner le tissu sain; son opération ne pouvait donc s’adresser qu'à ces noyaux peu volumineux mais très durs ettrès rétractiles qui occupent les parois de l’urèthre. Il croyait produire à la partie déclive du canal une rigole suffisamment large par cicatrisation de chacune des parois de la plaie uréthrale. Après avoir franchi les limites des parois indurées et coupé jusqu'aux parties saines, il désirait obtenir avec celle-ci une cicatrice plus souple, moins rétractile que celle provenant des parois indurées et élastiques. C’est sur cette notion de propriétés

différentes des cicatrices développées sur les tissus normaux et les tissus indurés que nous nous basons pour l'application de notre procédé. Produisant chez le chien des rétrécissements avec le nitrate d'argent porté dans le canal, il opérait d’après sa méthode et constatait au fond de la dépression produite par la cicatrisation isolée des deux lèvres de la plaie un tissu cicatriciel souple, mince, adhérent aux parties profondes. C'était la base de la rigole. On a fait beaucoup de reproches à cette opération, on a craint l’uréthrorrhagie, l’infiltration d’urine, toutes choses qui peuvent être palliées par le séjour d’une sonde à demeure et la compression.

Mais cette méthode, trop oubliée, est incertaine dans bien des cas ; il est bien difficile d'apprécier le volume des callosités; et souvent l’uréthrotome n’arrive pas jusqu'aux limites des parties saines. Si le callus occupe tout le bulbe et même le dépasse en profondeur, l’incision n’intéressera que les parties superficielles; la rigole sera toute entière dans le tissu induré qui la comblera en peu de jours pour reproduire le rétrécissement.

Dans les callus qui sont peu volumineux et contiennent beaucoup de tissu élastique, elle peut avoir son utilité. Mais trop souvent il faut renoncer au procédé de Reybard, dans les rétrécissements serrés, durs et longs, qui permettent à peine le séjour d’une bougie de très petit calibre. |

C.— La méthode dite cathétérisme forcé de l’urêthre ne nous arrêtera pas longtemps. Elle consiste à introduire vigoureusement dans l’urèthre, rétréci par les

PU callosités, un cathéter à la façon, dit Mayor, d’un sabre enfoncé avec force dans son fourreau. Autrefois, dans les cas de danger menaçant d'infiltration urineuse, quand les procédés actuels et inoffensifs de ponction vésicale étaientin connus, nous comprenons qu’en cas d'urgence on ait pu penser à un procédé semblable. Mayor employait un cathéter d’argent, pesant, cylindrique d'autant plus gros que le rétrécissement était plus étroit. Boyer se servait d’un cathéter conique ou plutôt en forme de pointe. Burow prétend avoir eu avec ces instruments de brillants résultats. Mais avec beaucoup d’habileté et d'expérience, il est bien difficile d'éviter les fausses routes. L'opération d’ailleurs est très douloureuse, et lors même qu’un succès parviendrait à couronner cette tentative pleine de hasards et de difficultés, la récidive se produira à bref délai, attendu que la cause persiste. Seidel raconte avoir soigné un rétrécissement traité par Mayor à l’aide du cathétérisme forcé. Au bout d’un an, la coarctation était encore plus grande, la rétention d’urine était complète. Il est évident que la masse calleuse simplement refoulée tendra toujours à se retracter et obturer le calibre du canal.

Ce procédé d’ailleurs a été employé sous des formes diverses et des noms différents.

D. — C’est ainsi qu’on a proposé la perforation de la masse calleuse. Collard, l’instigateur de la méthode, se servait d’un perforateur placé dans une canule droite etmuni d’une pointe. Stafford était un partisan absolu de cette opération : la pointe de son instrument était en forme de lancette, fixée à une poignée spiroïde qui

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servait à le retirer, une fois l'obstacle franchi. S'il s’agit d’un callus de volume peu étendu, formant une bride dans la portion pénienne de l’urèthre, on pourra à la rigueur employer cette méthode, le doigt guidant le perforateur à travers les téguments. Mais si le point rétréci est dans la profondeur de l’urèthre, siège au niveau du bulbe, dans la région coudée du canal, on travaille dans l'obscurité; la fausse route est inévitable. Brodie employait un moyen terme : il guidait le perforateur après avoir fait la boutonnière uréthrale. Mais, même avec cette modification, le procédé est inacceptable. Brutalité, insécurité, fausses routes, tels sont ses inconvénients (Dittel).

E.—La tunnellisation graduelle des rétrécissements de l’urèthre est une modification de cette méthode (1).

Hirschberg conseille d'introduire, jusqu’au point rétréci, une sonde métallique à bout conique, mousse, courbe et de construction solide. Il presse sur cette sonde de façon à la faire progresser de 1, 2 ou 3 millimètres. Les séances sont répétées plusieurs jours de suite. La durée de chacune est basée sur la tolérance uréthrale. Il est rare qu’il faille dépasser le nombre de 4 ou de 6 pour faire pénétrer la sonde jusque dans la vessie. M. Ollier conduit aussi progressivement, par étapes, le cathéter après avoir fait l’incision de l’uréthrotomie externe. Il arrive presque à coup sûr dans le bout postérieur, si difficile à trouver après cette opération. La manœuvre, ainsi conduite, est très praticable puisqu'elle se fait à découvert, et que, par les

(1) Hirschberg, Arch. fur Klin. chirurg. t. xxvur.

nn yeux et le toucher, il est possible de guider l’instrument. Mais lorsqu'on opère à l’aveugle dans une portion de canal étroite, dure par places, tortueuse sur une grande étendue, les fausses routes sont presque la règle. Citons une observation de l’auteur lui-même : . En novembre 1872, un de ses malades fut atteint de rupture de l’urèthre à la suite d’un coup de pied de cheval au périnée. En mai 1873, la méthode de tunnellisation lui est appliquée. On n’arrive dans la vessie qu’au bout de 5 semaines. Le malade est sondé tous les jours, puis à des intervalles différents durant 6 années; il est ainsi cathétérisé plus de 200 fois. Il meurt du tuberculose, et, à l’autopsie, on constate qu’un nouveau canal s'est formé à côté du canal normal, lequel présente une longueur de 7 centimètres en arrière du rétrécissement. Le conduit artificiel aboutit un peu au-dessous et à droite de l’orifice normal, mais dans le sphincter de la vessie lui-même (le malade gardait bien ses urines).

Danger des fausses routes, longueur du traitement, possibilité d'ouvrir la vessie en dehors du sphincter, ce qui sérait cause d’incontinence d'urine, tels sont les dangers de la méthode. De plus, le nouveau canal, Si la fausse route s’est produite, existe sur un grand trajet; les parois tendront à se rapprocher et à produire une coarctation rapide et sur une grande étendue.

F.— Un procédé qui diffère un peu du précédent est celui proposé par Bourguet, d'Aix, dans la première partie de son mémoire, et intitulé : de l’'Uréthrotomie externe par section collatérale, dans les cas d'oblitéralion ou de rétrécissements infranchissables de l'urèthre.

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L’incision périnéale n’intéresse les tissus que jusqu'au niveau du point rétréci. Le bistouri respecte le cordon malade, qui devra former la nouvelle paroi du canal de l’urèthre creusée aux dépens des tissus sains. Des faits antérieurs à Bourguet étaient connus: Dubois, Levannier avaient publié des observations; Verneuil, Arnaud, Jobert de Lamballe avaient communiqué des faits très instructifs. Mais ce chirurgien régla la méthode. Il ne publie d’ailleurs qu’un seul cas : le malade, âgé de 42 ans, avait été traité d’abord par la dilatation, puis la cautérisation, et, enfin, par l’uréthrotomie externe. Huit fistules s’ouvraient au périnée. Le rétrécissement était infranchissable. Les trajets fistuleux furent sectionnés et les bords des incisions cautérisés au fer rouge. Au bout de 2 mois, il ne restait plus qu’une plaie de 18 millimètres. Une nouvelle incision, guidée par un cathéter introduit dans l’urèthre, fut faite jusqu’au point rétréci. Les tissus, malgré les huit fistules périnéaies, auraient conservé leur souplesse et servi de parois au nouveau canal, dont la masse rétrécie devait former la partie supérieure. Le malade ne fut pas revu depuis cette époque.

Bourguet propose cette opération, en alléguant qu’un conduit creusé dans un tissu sain présente une souplesse plus grande et une perméabilité plus durable qu'un canal creusé dans des masses calleuses. Après les autoplasties successives, que nécessite la formation d’un canal dans l'hypospadias, on voit rarement le nouvel urèthre se rétrécir. C’est d’après ce principe et cette observation que nous espérons la guérison durable après l’excision du callus uréthral. Mais dans les

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cas indiqués par le chirurgien d’Aix, la masse indurée persiste en un point limité du canal, il est vrai, mais elle tendra néanmoins à le rétrécir. Aussi, Bourguet croit-il cette opération bien inférieure à l’extirpation des masses calleuses, si l’on peut supposer, dit-il, que les tissus constituent plus tard un obstacle sérieux au passage de l’urine et des sondes, il faudra profiter de l'incision périnéale pour les enlever. L’objection capitale qui fut adressée, lors de la discussion à l’Académie de Médecine (1861), fut la nouvelle direction donnée au canal. L’urêthre n’a plus son axe et sa courbure normale. Dans l’avenir, le moindre obstacle pourra nuire à l'évacuation des urines; s’il survient quelque embarras du canal, ce qui est très admissible, dans ces cas, on se demande comment on pourrait pratiquer le cathétérisme.

‘C. — Ces inconvénients sont en partie évités par l’uréthrotomie sous-cutanée proposée par Syme. ‘ C’estun peu l’incision profonde de Reybard, mais sur une moins grande étendue. Il faut que le rétrécissement soit franchissable pour être sectionné sur le cathéter conduit dans la vessie. En l’absence de cathéter, le chirurgien serait exposé à couper sans direction et sans point de repère dans la profondeur des tissus. L’uréthrotomie sous-cutanée, tout en étant d’une grande innocuité, présente cet avantage d’éviter les ennuis et les douleurs d’une longue dilatation. Si le rétrécissement est serré, douloureux, ne se laisse pas franchir facilement, il sera impossible d'introduire par le canal l’uréthrotome jusque dans la portion malade insuffisamment dilatée. Avec cette opération,

PAR et on évitera, tout en arrivant au même but, les inconvénients de la plaie ouverte que laisserait l’uréthroto: mie externe. Mais ce procédé ne s'applique pas aux callosités volumineuses , longues et dures que nous envisageons ; il se limite, remarque Dittel, aux rétrécissements annulaires, longs de quelques lignes, peu élastiques et non extensibles. Il se présente plutôt comme un adjuvant de l’uréthrotomie interne.

Dans les rétrécissements que nous considérons, les méthodes telles que l’électrolyse, les ponctions vésicales par la voie hypogastrique, sous-pubienne ou rectale ne doivent pas être discutées. Le séjour d’une sonde à demeure, dans la vessie, par une fistule vésicale, créée par le chirurgien, n’a plus de raison d’être avec la ponction hypogastrique, telle qu'elle est pratiquée depuis l’appareil Dieulafoy.

H. — Nous serons bref également sur Po appelée cathétérisme rétrograde, méthode de Brainard, par Dittel, alors que Verduin semble être son promoteur.

On a prétendu que dans certains cas de cathétérisme difficile, il était préférable d’atteindre le rétrécissement par son extrémité postérieure. Le ligament de Carcassonne, auquel adhère l’urèthre, rend béante la partie postérieure du canal située en arrière du point rétréci, tandis qu’en avant, l’urèthre est aplati, déformé, se laisse pénétrer difficilement. Dittel compare l’urèthre, au point malade, à un canal dont l'orifice antérieur serait obturé et aplati par un tampon, et dont le bout postérieur serait enchassé sur une lame plane, percée d’un orifice pour le recevoir. Si l’on essaie de faire pénétrer un cathéter en pressant sur le tampon,

pire il entrera difficilement dans le canal. Au contraire, s’il pénètre dans l'orifice béant, au centre de la lame plane, il refoulera très facilement le tampon placé à l’orifice antérieur.

Ce cathétérisme rétrograde peut être utile dans certains cas; par exemple, s’il existe, au préalable, une ouverture vésicale pathologiquement. Néanmoins, dans cette circonstance, le cathétérisme est souvent infructueux, et lors même que l’urèthre serait franchi dans tout son trajet, nous ferions les mêmes objections que pour le maintien de la sonde à demeure. Pourtant, si l’occasion se présente, il peut être très utile de pratiquer ce cathétérisme, en particulier pour aider à retrouver l’orifice du segment postérieur après l’extirpation.

I. — Restent la boutonnière périnéale et l’uréthrotomie externe. La première ne peut certainement compter que comme moyen palliatif. Si le malade est atteint d’une rétention d'urine complète, s’il y a menace ou même début d'infiltration urineuse, si le périnée est fortement tendu par l’inflammation périuréthrale, il faut agir au plus vite, inciser la région malade pour dégorger les tissus menacés de sphacèle et laisser un passage à l’urine. Nous disons mieux: en cas d’infiltration commencçante, il faut employer des moyens plus énergiques; il faut pratiquer cette boutonnière par la cautérisation ignée. L'opération ne s’adresse donc à aucun des cas que nous signalons; elle n’est indiquée que si une infiltration lente d'urine se produit au pourtour des masses calleuses, et menace de s’étendre.

J. — Dans des cas semblables, elle est le préliminaire de l’uréthrotomie externe.

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Cette dernière méthode est classiquement, pour les rétrécissements imperméables, ce qu'est la sonde à demeure pour ceux qu’on peut franchir. L'un et l’autre de ces procédés se complètent d’ailleurs. Il est assez rare que l’uréthrotomie soit faite sur conducteur, car les rétrécissements calleux sont en général infranchissables; dans une seule de nos observations, le cathéter à pu pénétrer jusque dans la vessie. C’est donc sans conducteur que se fait en général l’excision, de même que l’opération de Syme. Pourquoi rejetons-nous, dans certains cas, cette dernière ? C’est que la durée du traitement est beaucoup plus longue; la plaie à bords calleux suppure jusqu’à la réunion tardive ; les tissus durs, cicatriciels ne tendent pas, malgré le séjour de la sonde, à reprendre leur souplesse normale; l’incision antéro-postérieure n’a fait que diviser la masse calleuse qui tend toujours à proéminer, par suite de sa rétrac-: tion à l’intérieur du canal. — Si la plaie se cicatrise complètement, la récidive est imminente. Nous ferons l’uréthrotomie externe, sile callus est peu volumineux, d'une dureté médiocre, s’il ne s'étend pas en longueur dans l’urèthre; le tissu, par suite du séjour de la sonde, tendra à reprendre sa souplesse; mais si le rétrécissement se produit de nouveau, si une fistule persiste et s’indure, l’excision se présentera comme la dernière ressource. | * [’uréthrotomie est souvent encore insuffisante dans le cas de fistules multiples émanées du point rétréci. Dans certains cas, les incisions larges et le séjour de la sonde peuvent tout oblitérer ; mais si le trajet rétréci a une longue étendue, si les orifices des fistules se suc-

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cèdent avec des intervalles dans le point rétréci, s’ils siègent à la paroi supérieure du canal, comme dans le cas de Valette, ou latéralement, le bistouri aura grand peine à tout sectionner et à tout atteindre. Et encore, s’il existe des clapiers, des diverticules, les incisions nombreuses dans le périnée pourront être infructueuses, comme nous l’avons indiqué dans le précédent chapitre. Dans tous les cas, si l’opération de Syme échoue, c’est à l’excision qu’il faut recourir, à condition que les masses fistuleuses n’aient pas une surface trop étendue.

En dernier lieu, nous reprochons à l’uréthrotomie de mettre les rétrécissements moins à l’abri des récidives que l’excision.— Après cette opération, la coarctation reparait dans les premiers jours; au bout de deux à trois semaines, il faut diminuer le calibre de la sonde, et une nouvelle opération devient rapidement nécessaire. Nous nous expliquerons dans le prochain chapitre sur les avantages que présente, à ce sujet, notre méthode, surtout avec les modifications qui y sont apportées.

En résumé, de toutes ces opérations, nous tenons grand compte de l’uréthrotomie externe dans les rétrécissements infrachissables, et de la sonde à demeure chez les uréthropathes tolérants. — Mais ces deux procédés ne sauraient convenir à tous les cas. De plus, s’ils échouent, ils doivent céder la place à l’excision.