CHAPITRE II

DE L’EXCISION DU RÉTRÉCISSEMENT AVEC RÉUNION IMMÉDIATE DE LA PLAIE DE L'URÈTHRE ET DU PÉRINÉE

Nous décrirons deux procédés.

Le premier consiste à extirper Le callus, puis à laisser les deux parois de la plaie se cicatriser, de manière à produire un nouveau canal aux dépens des bourgeons charnus.

Le deuxième, qui est celui de M. Mollière, a pour but, après l’excision, de rapprocher les deux bouts sectionnés de l’urèthre et de les suturer, pour rétablir la continuité du canal. De la sorte, pas d’interposition d’un tissu nouveau entre les deux segments de l’urèthre. Celui-ci est simplement plus court. De plus, nous désirons obtenir la réunion par première intention de la plaie périnéale.

L'idée d’enlever les callosités uréthrales n’est pas nouvelle. Un chirurgien hollandais du xvu° siècle, Solingen, fendit une grande partie du canal de l’urèthre pour appliquer des caustiques sur des carnosités siégeant autour du canal. Il s’agissait d’un soldat dont l’urêthre était rempli de végétations calleuses. Avec une sonde cannelée, il fit une ouverture périnéale, sur laquelle il divisa tout le canal au niveau du gland. Puis il consuma les callosités avec des substances médicamenteuses ; après quoi il réunit la plaie avec des points de suture entrecoupés. Le malade put uriner, quoique avec peine, en se servant d’une sonde petite et flexible.

Ledran, après l’incision des masses indurées, se servit du bistouri pour exciser les callus. Mais Tolet, Colot et les chirurgiens de l’époque cautérisaient plutôt les carnosités à travers les trajets fistuleux, l’un par le sublimé, l’autre par la pierre à cautères. Mais déjà Col de Villars, J.-L. Petit, puis Chopart, combattent cette manœuvre; pour eux, la seule méthode rationnelle est l’emploi de la sonde à demeure; c’est le meilleur de tous les fondants, dit Chopart.

Au moment où l’uréthrotomie externe prenait droit de cité, deux tentatives d’excision se produisaient : l’une en 1837 par Dugas; l’observation fut publiée par Robert dans la Gazette médicale de Paris; l'autre par J. Roux, en 1853. Au dire d’Heussner, le D' Krimer,

ee d’Aix-ia-Chapelle, aurait aussi publié plusieurs cas dans une brochure, en 1828.

Bonnet faisait paraître son mémoire sur « la Résection des ulcères qui succèdent à de petits abcès souscutanés. » Dans toutes les scrofulides et même les syphilides du cou, de la face et de la poitrine, avec fistules anfractueuses d’aspect blafard, il conseillait l’excision seule ou jointe à l’action des cautères.

En 1861, Bourguet, d'Aix, présenta à l’Académie de médecine un Mémoire en 3 chapitres. Dans le premier, il décrivait la reconstitution d’un canal de l’urèthre par voie collatérale; dans le second, il proposait l’excision des tissus calleux; dans le troisième, il citait la même opération sur les tissus atteints d'infiltration urineuse et d’abcès urineux. Il présentait cette méthode comme ressource ultime dans nombre de cas désespérés.

L'Académie de médecine combattit vigoureusement la méthode proposée dans ce mémoire dont Gosselin était rapporteur.

Depuis cette époque, l’opération est simplement citée dans les ouvrages classiques. Quelques rares observations sont publiées. Voillemier a un cas malheureux. Valette cite un fait remarquable dans Zyon-Médical. Labbé, dans sa Clinique, parle d’une excision qu’il aurait entreprise. Roser raconte qu’il fit souvent avec succès cette opération.

Mais depuis longtemps les chirurgiens allemands suivent cette pratique; les cas de Dittel sont assez nombreux pour qu’il lui soit possible de juger la méthode et même de la modifier singulièrement.

Depuis 1880, c'est le procédé qu’emploie notre maître, M. D. Mollière. Au début, il pratiquait lPextirpation simp'e, mais certain jour il vit les bords de La plaie si nets et si sains que l’idée lui prit de les affronter à l’aide de sutures. La réunion se fit par premièré intention. Depuis, il n’a pas employé d’autre méthode.

Le malade est anesthésié par l’éther et placé dans la position qui est indiquée pour la taille. La région périnéale est phéniquée, soigneusement rasée. Les vapeurs du spray viennent se projeter sur la région. Un cathéter métallique pénètre jusqu’au point où siège le rétrécissement. La conduite, en un mot, est la même que pour l’uréthrotomie externe sans conducteur. L’incision se fait depuis la racine des bourses jusqu’à la partie antérieure de l’anus, dépassant en avant et en arrière l'étendue du rétrécissement. Elle se guide sur le cathéter, qui doit être soutenu d’une main ferme pour que l’opérateur ne s’écarte pas du raphé médian. Il est en général inutile de faire des incisions transversales uniques de façon à simuler un T ou double z, l’une en avant, l’autre en arrière. L’incision doit être antéro-postérieure, car tous les rétrécissements qu’on extirpe sont én général dans la région bulbaire, et cette incision leur convient mieux. Si l’on voulait opérér sur la région uréthrale profonde, elle doit être plutôt transversale. Mais on agit dans cette région très exceptionnellement, à moins qu'on considère les tentatives d’ablation de la prostate (Dittel) comme une excision périuréthrale.

Deux cas peuvent se présenter. La peau est encore mobile sur le périnée, ou bien il existe une adhérence

intime. Dans le premier cas, après incision des téguments, un coup de bistouri divise les lames du fascia superficialis. Une masse blanchâtre dure, volumineuse, qui est le callus, se présente alors, on dissèque ses faces latérales en faisant incliner à l’aide d’écarteurs les téguments, à mesure qu’on les détache des parties profondes. En avant et en arrière, la tumeur est également circonscrite. Les auteurs donnent comme point de repère postérieur la présence de l’aponévrose moyenne que l’on verrait nacrée, brillante. Mais il est le plus souvent impossible de la reconnaître au milieu des surfaces cruentées. En un mot, on cherche à énucléer la masse comme une tumeur. Pour la détacher des parties profondes, il est très utile de tirer sur elle à l’aide d’une pince ou d’une érigne. Bourguet conseille même de passer à la base de cette tumeur une anse de fil ciré qui l’embrasse en totalité.

Toute cette base est séparée des parties saines jusqu’en arrière, où l’on va aussi profondément qu’il est nécessaire ; mais il est très rare qu’il faille dépasser le ligament de Carcassonne.

Cette opération peut s’exécuter assez rapidement ; l’hémorrhagie est arrêtée par quelques pinces hémostatiques et la pression des éponges. En général, elle est peu intense. À l’aide du doigt, on recherche s’il persiste quelques parties calleuses dans la profondeur; il ne reste plus qu’à placer la sonde à demeure dans la vessie.

Si les téguments sont adhérents à la masse indurée, s’il existe une série de fistules dont l’orifice adhère aux téguments, s’il est impossible de séparer la peau,