RON ONE

Comment, dans ces conditions, réaliser cette mise à l'abri du grand péritoine ? Il s’en faut que cette exclusion ait une technique aussi bien réglée que celle, par exemple, du petit bassin au cours des affections gyné- cologiques faite basse par adossement des lambeaux péritonéaux prérectal et préutérin, ou haute à l’aide de VS iliaque. Au niveau du foie on a recours à des procédés de fortune qui dépendent de la disposition des viscères dans la région sous-hépatique, fort variable normalement et plus encore à l'état pathologique. Pour en réaliser lexclusion, il suffira, üne fois pratiquée l’intervention sur les voies biliaires, d’appendre, en un temps complémentaire, à la. paroi abdominale antérieure les différents viscères. APR

. Le côlon transverse, tendu hacer au— dessous du foie et fixé par quelques points en U au péritoine pariétal fermera ainsi la loge à sa partie antérieure et inférieure.

La même manière de faire qui amarre à la paroi la portion verticale du duodénum et quelquefois quand il est ptosé, l’autre pylorique réalise la fermeture de la loge en dedans. On pourra utiliser, en outre, et d'autant mieux que celui-ci est plus chargé de graisse, le ligament rond.

Quant à sa limitation en dehors, le dlitent phrénocolique l’assure le plus souvent; un point mis en bonne place pourra le renforcer. La face inférieure du foie constitue en haut le couvercle. Dans bien des cas, l’épiploon présent, lui aussi, appendu à la paroi, permet de renforcer l’exclusion et de la parfaire. De même l’on utilisera les adhérences libérées, l’épiploon

gastro-hépathique, le moignon de la vésicule au cours d'une cholécystectomie partielle. Quénu, cité par Mathieu, utilise surtout le grand épiploon qu’il fixe au péritoine pariétal en avant, à droite au foie, à

FrG.x Fire. 2 (demi-schématique). (demi-schématique).

Coupe sagittale de la région sous-hépa- Après ectomie, le côlon transvere a été tique à l’état normal. appendu à la paroi abdominale antérieure

par quelques points passés au ras de l'in- + É sertion colique du grand épiploon. La loge (Dessins dus à M. Champel, sous-hépatique est ainsi exclue à sa partie

interne des Hôpitaux de Lyon). inférieure par le côlon qui lui forme un le véritable plancher-

gauche au duodénum. Les observations ramassées à la fin de cet ouvrage montreront l’utilisation que fait le chirurgien de chaque élément avoisinant son champ opératoire.

Quelques points de technique sont à préciser ; 1l faut avoir soin de pratiquer la fixation des différents vis-

cères à quelque distance, soit un travers de doigt, de

la lèvre d’incision du péritoine pariétal, afin qu’une partie de celui-ci demeurant libre, la fermeture de la paroi puisse être facilement réalisée à la fin de l’intervention. Ajoutons que l’incision oblique sous-costale de la paroi facilite grandement cette exclusion de la loge sous-hépatique, épiploon, côlon transverse, duodénum sont alors amarrés à la lèvre inférieure du péritoine pariétal sectionné, quelque peu au-dessous du bord libre de cette lèvre. La loge exclue, l’imcision pariétale peut être refermée dans sa presque totalité. Dans cette loge ainsi limitée sont mis en place un drain et deux petites mèches, drainage minimum bien éloigné du volumineux tamponnement à la Kebr.

. Quant à la perfection de cette exclusion les opérations 1tératives permettent de la constater. Dans les cas où, après une cholécystostomie l’on a eu à reimtervenir pour une ectomie, toujours l’on a trouvé, au-dessous du foie, une cavité parfaitement cloisonnée et les manœuvres se sont toujours produites sans ouverture du grand péritoine.