CHAPITRE IV

On comprend dès lors facilement les multiples avantages que présente cette exclusion :

La création d’une loge sous-hépatique, isolée de la grande cavité péritonéale s'oppose en effet à l’écoulement de liquide — sang ou bile — dans l’abdomen, et cela, quelle que soit l’opération pratiquée. Elle crée un chemin à cette bile dangereuse, cheminement qui n'offre plus aucun risque d’inoculation de la grande séreuse péritonéale. Et de fait, depuis que l’on a eu recours à cette pratique dans le service de M. Delore, l’on n’a plus vu se développer de péri tonite chez les opérés. S'agit-il d’une vésicule marsupialisée et suturée à la plaie opératoire, alors même que l’abouchement à la paroi viendrait à ne pas tenir, à la faveur de l'exclusion, les liquides auraient toute tendance à s’éouler au dehors. Il en va de même lorsqu’on a pratiqué une cholécystectomie, et à l'appui de ce fait nous signalerons l’ob$ervation suivante : 1l s’agit d’une vieille femme à qui avait été faite une ectomie suivie de ligature et d’enfouissement du moignon cystique. Après exclusion soignée de la loge sous-hépatique, l'abdomen fut refermé sans drainage

aucun. Au douzième jour, alors que la guérison semblait devoir se poursuivre sans Incident aucun, une déchirure spontanée se produisit au niveau de la plaie opératoire, déchirure qui donna issue à une orande quantité de bile mélangée de pus. Les choses s'étaient passées sans doute ainsi : malgré les précautions prises, sous la poussée de la bile, la ligature du cystiquelavait sauté et le liquide biliare s’était collecté dans la loge sous-hépatique exclue, y acquerrant au bout de quelques jours une tension suffisante pour désunir une plaie fermée pourtant à plusieurs plans. Certainement, en pareil cas, à défaut d’exelnsion, la bile ne fut jamais venue s’écouler au dehors et l’on eût assisté, pour le moins, au développement d’un cholépéritoine. Aussi, dans le cas exceptionnel où Pon voudrait avoir recours à l’ectomie sans drainage aucun, celte pratique ne pourra être adoptée qu'après exclusion soigneuse de la loge sous-hépatique.

Ainsi, premier avantage : protection de l’abdomen contre l’écoulement de produits septiques. Mais il n’est pas le seul.

A la suite de ce cloisonnement, la grande cavité péritonéale est fermée sur la masse du grêle. Seule, une partie du côlon transverse et du duodénum, qui tous deux sont des portions assez fixes de l'intestin, viennent se mettre au contact de la plaie opératoire, refermée d’ailleurs dans sa plus grande partie, De ce fait, les risques d’éviscération post-opératoires sont réduits au minimum. On ne risquera pas non plus, en retirant les mèches à drainage, d’ailleurs placées en

In

petit nombre dans la loge sous-hépatique, de voir venir à leur suite une ou plusieurs anses intestinales adhérentes à la gaze du pansement. Et c’est même pour éviter pareille complication chez un malade lointain, que le chirurgien ne pouvait panser luimême, que fut pratiquée pour la première fois cette intervention en 1906.

Elle permet encore de réduire au minimum le drainage, de fermer dans sa presque totalité la’ plaie opératoire et par là, d'éviter aux malades des souffrances et des Imfirmités ultérieures. À

De même, elle diminue sérieusement les chances d’adhérences intestinales, la masse du grêle avoisinant le champ opératoire étant réduite à la portion descendante du duodénum.

Au cours de l’intervention, il n’est pas jusqu’à la technique de l’ectomie qui ne soit simplifiée : plus n’est besoin, en effet, de pratiquer l’ablation de l’organe en sous-séreuse, de lui conserver la totalité de sa couverture péritonéale : par deux incisions parallèlement menées au grand axe de la vésicule rasant la zone d’adhérence hépatique antérieure et s’étendant de son fond jusqu’au cystique, seule est conservée pour éviter une hémorragie en nappe souvent difficile à arrêter, cette portion de péritoine qui tapisse la fossette cystique. Le péritome des faces latérales et de la face imférieure de la vésicule, celui-ci souvent très adhérent, peut dès lors être sacrifié, et l’opération y gagne en simplicité et en rapidité.