III. — Après 1 accouchement

Je vous ai déjà plusieurs fois exposé quelle était la mortalité des femmes en couches dans les maternités, avant le moment où Tarnier commença à pratiquer l’isolement, et comment cette méthode, qui donna d excellents résultats, fut ensuite complétée par la pratique rationnelle de l’antisepsie ; je n’y reviendrai pas (1).

Cependant, il est une constatation fort intéressante, c est la suivante : dans les hôpitaux, la fièvre puerpérale a disparu. Je vous ai dit qu’on ne compte plus qu’un décès pour 100 accouchements, et dans cette statistique on enregistre les femmes décédées à l’hôpital bien que l’accouchement ait été commencé en ville et celles qui ont succombé à la suite de dystocie. Au contraire, dans la clientèle de la ville, on compte 4 à 5 décès pour 100 accouchements. D'où vient cette différence considérable?

Vous savez que dans les hôpitaux les accouchements sont faits par lessages-femmesoulesélèves, et que l’on veille àce que tous prennent les soins d’antisepsie les plus rigoureux. L’accouchement terminé, la femme est transportée dans son lit et ne reçoit pas de visites. Les soins locaux nécessaires sont donnés par des personnes sûres. Dans la clientèle de la ville, il est bien loin d’en être de même. L’accouchement se fait dans une chambre où parfois sont obligés de coucher le mari et les enfants ; après l’accouchement, la femme reste couchée dans le même lit; pour garantir le matelas, on a parfois placé sous le drap des vieux journaux dont on ignore la provenance. Les soins consécutifs sont donnés par une garde quelconque ; le plus souvent,

(I; Yoy. page 210.

LA RESPONSABILITÉ DU MÉDECIN

c’est la mère ou la belle-mère qui s’en charge. De plus, aussitôt que raccouchement est terminé, les parents, les amis, les voisins viennent admirer le nouveau-né et complimenter la mère.

Le médecin ou la sage-femme qui a pratiqué l’accouchement peut bien répondre de lui-même ; il sait qu’il a pris les précautions nécessaires et que, de sa part, nulle infection n’est à craindre ; mais il lui est impossible de répondre de l’infection qui pourra venir du fait des locaux ou des visiteurs.

La mortalité ne sévit pas sur les femmes en couches seulement dans les villes; elle est peut-être plus considérable dans les campagnes, où souvent les femmes accouchent seules ou assistées par une voisine, et où les soins post partum n’existent pour ainsi dire pas. Dans une statistique publiée en Bavière, on lit que la mortalité des femmes en couches dans les bourgs de moins de 3 000 âmes est quatre fois plus considérable que dans les grandes villes.

.Je vous ai dit qu’en France, à la suite d’épidémies de localités, dans lesquelles on avait vu jusqu’à dix femmes mourir dans une seule semaine, après avoir reçu les soins d’une même sage femme, ou d’épidémies survenues dans certaines maternités, les pouvoirs publics s'étaient émus et avaient ordonné des enquêtes; quelques maternités furent fermées, par ordre du Ministre de l’intérieur. Depuis, grâce aux sacrifices des Conseils généraux des départements, on a élevé des maternités dont l’agencement est conforme aux données de l’hygiène et dont le personnel est soigneusement recruté. Le progrès est fort sensible et l’amélioration déjà constatée ne pourra qu’augmenter.

Dans les cas que je vous ai cités, où une même sagefemme ou un accoucheur ont transmis la septicémie puerpérale, est-il possible de résoudre la question de responsabilité? Une sage-femme donne à l’accouchée la fièvre puerpérale, le fait de contagion nous semble, à nous médecins, absolument évident ; que doit faire l’expert? 11 n’a pas.

APRÈS l’accouchement.

sinon exceptionnellement, la preuve absolue que la fièvre a été transmise par la sage-femme, plutôt que par une autre personne. Toutes les probabilités semblent bien démontrer que les décès surviennent par sa faute, mais il n’y a pas de preuve vraie.

Il y a quelques années, je reçus la lettre suivante :

Très cher Maître,

Permellez-moi, je vous prie, de vous demander voire opinion sur le cas suivant :

J’ai été appelé, la semaine dernière, auprès d’une jeune femme, accouchée depuis cinq jours, et qui était atteinte de septicémie puerpérale à forme grave généralisée. Elle succomba dés ma seconde visite, malgré les injections intra-utérines et autres soins que réclamait son étal.

En interrogeant la sage-femme, j’appris que celle-ci avait fait cet accouchement quarante-huit heures après la mort d’une femme qu’elle avait également accouchée, et qui était morte de septicémie puerpérale quati'e jours après l’accouchement.

La sage-femme ne s’était point désinfectée; elle n’avait même pas changé de vêtements. Elle n’avait fait à sa dernière accouchée aucune injection antiseptique, avant, pendant ou après l’expulsion du fœtus. Ce n’est que trente-six heures plus tard qu’elle a pratiqué la première injection, avec la canule même qui avait servi ci faire des injections à la première femme.

Je me suis donc permis, en présence de ce commencement d’épidémie de fièvre puerpérale, de faire de sévères reproches à la sage-femme, de lui conseiller de se désinfecter et de s’abstenir de faire des accouchements pendant quelque temps.

Or, la sage-femme en question, à qui je croyais rendre service, prétend être lésée dans ses intérêts et m’accuse de diflammation.

Je vous serais très reconnaissant de me dire s’il y avait une autre conduite à tenir en pareil cas.

Veuillez agréer, etc.

La sage-femme fut poursuivie, puis acquillée par le tribunal de première instance. On Ht dans les considérants :

«Attendu que l’expert X... émet l’avis que les deux femmes cidessus désignées sont mortes de la même maladie, qu’il appelle infection puerpérale et qu’il considère comme contagieuse;

LA RESPONSABILITÉ DU MÉDECIN

« Mais attendu que l’expert déclare expressément que le caractère contagieux de cette maladie n’est pas unanimement reconnu et est au contraire encore contesté par des médecins jouissant, ne fùt-ce qu’à raison de leurs fonctions, d’une autorité scientifique considérable, etc. »

La sage-femme ainsi innocentée se retourna contre le médecin, auteur de la lettre ci-dessus, et lui demanda une forte indemnité pécuniaire pour lui avoir interdit de donner ses soins à une de ses clientes en travail.

Ce jugement, rapporté par la Gazelle des hôpilaux, est vivement critiqué par un rédacteur de ce journal, qui écrit : « Ce jugement, basé sur le dire d’un expert qui ne reconnaît pas à l’infection puerpérale un caractère contagieux, nous semble d’un autre âge, et cependant il date de quelques années à peine ! (1) »

Je crois devoir défendre l’expert; je ne le connais pas, il n est pas désigné dans l’article en question et j’ignore même son nom ; il n’a nullement affirmé que la fièvre puerpérale n’était pas contagieuse ; ce qu’il a dû consigner dans son rapport, et ce qui a entraîné l’acquittement de la sage-femme, c’est que, aujourd'hui encore, quelques médecins n’admettent pas la contagion de la fièvre puerpérale et que, de plus, il lui était impossible d’affirmer que c’était la sage-femme qui avait été la seule cause possible du contage. L’expert n’est pas appelé à donner son avis d’après des probabilités, qui, dans l’espèce, étaient contre la sage-femme, mais d’après des preuves qu’il était, dans ce cas, impossible de fournir.

Ce point médico-légal est fort délicat ; le professeur II. Fritsch (2), qui s’est occupé de cette question, dit qu’il n’est pas toujours possible d’affirmer qu’il y ait une faute [Kunslfehler]^ quand il s’agit de savoir si la mort de l’accouchée est en rapport avec les interventions de la sagefemme. Four établir que la sage-femme a été la cause de la mort de l’accouchée, il serait nécessaire d’établir :

(1) (jaz. des liôp., n® Gi, 7 juin I80S, p. 597.

(2J il. Fritsch, Jahrb., ii® 5, (888, p. IG'2.

APRÈS l’accouchement.

1° La source de la contagion.

2^ D'une façon très nette l’absence ou les imperfections de la désinfection.

3° Qu’il ne peut s’être agi d’aucune autre cause de mort que la fièvre puerpérale.

Si l’un de ces trois points fait défaut ou n’est pas nettement démontré, la preuve absolue n’existe pas.

Il y a quelques années, une sage-femme fort instruite s’établit dans une ville, près de la frontière d’Italie. Dès son arrivée, on constata une fréquence inusitée de cas de mort, à la suite de fièvre puerpérale. On ne savait à quoi attribuer ces infections, car cette sage-femme employait tous les moyens prophylactiques nécessaires, quand un médecin, venu par hasard dans le pays, s’aperçut qu’elle était atteinte d’ozène.

Le maire de cette ville m’écrivit pour me demander ce qu’il devait faire et s’il avait le droit de lui interdire l’exercice de sa profession. Je lui répondis qu’il ne pouvait prendre un arrêté semblable, qui serait considéré par le Conseil d’État comme un abus de pouvoir. Malgré cet avis, il m’écrivit que, soucieux de la santé de ses administrés, il allait prier la sage-femme de cesser d’exercer son art. J’ignore quelles furent les suites de cette interdiction.

Je vous citerai un autre cas à rapprocher du précédent. Un docteur accouche une femme; au bout de quelques jours, elle meurt de péritonite. Le mari demande au médecin 20 000 francs de dommages-intérêts, sous le prétexte que la mort de sa femme devait lui être imputée, parce que, affirmait-il, la délivrance avait été incomplète.

L’autopsie eut lieu trois semaines environ après la mort. Les experts trouvèrent des traces évidentes de péritonite ; à l’intérieur de l’utérus, il y avait une certaine quantité de matières dont la décomposition était tellement avancée qu’il leur futimpossible d’arriver à reconnaître s’ils se trouvaient en présence de débris placentaires putréfiés ou si.

LA lîESPONSABILlTR DU MÉDECIN.

•il2

au contraire, cette masse n’était pas formée par les parois mômes de l’utérus. Le médecin fut acquitté.

Depuis une quinzaine d’années, j’ai été plusieurs fois commis à l’occasion de poursuites engagées par suite d’appréciations fâcheuses faites par des médecins amis de la famille, au sujet d’une médication, d’une opération ou d’un accouchement.

Le 14 septembre 188., une dame T... fut prise des douleurs de l’accouchement ; son mari alla aussitôt chercher le D’' D... ; après examen de la malade, voyant que tout allait normalement, le médecin s’absenta à plusieurs reprises, déjeuna avec le mari, puis, à partir de six heures du soir, il resta constamment au chevet de la parturiente; il était accompagné d’une sage-femme.

A dix heures du soir, le D" D... appliqua le forceps. L’opération réussit parfaitement, l’enfant fut lavé et habillé, pendant que le médecin pratiquait la délivrance.

Le 15, tout alla bien et l’accoucheur lit deux visites à la malade. Le soir du même jour, le D‘‘ L..., ami de la famille, ignorant l’accouchement, se présenta chez M. T..., examina la femme. Il constata qu’elle n’avait pas eu de frissons, mais trouva que la malade avait un peu de fièvre et que l’odeur des lochies était un peu forte. Apprenant que son confrère n’avait pas prescrit d’injections, il dit au mari : «Mais votre médecin est un âne », et ordonna de faire à la nouvelle accouchée des injections phéniquées.

Le lendemain, IG septembre, quand le D’’ D... se présenta au domicile de la malade, il fut éconduit par le mari. Ce jour-là môme, c’est-ii dire trois jours après l’accouchement, le D" L... examina Mme T... au spéculum; il continua à voir la malade pendant six jours, puis elle fut confiée â un nouveau médecin, le D'’ b...

Le septemlire, éclatèrent des accidents violents, accompagnés de frissons et de fièvre. M. le Dreyfus-Drissac lut appelé en consultation, et l’on diagnostiijua un adénophlegmon du ligament large droit.

APRÈS l’aCCOUCUEMENT.

Après avoir été brusquement congédié par le mari de sa cliente, le D*’ D... fit présenter la note de ses honoraires, que M. T... refusa de payer. Le médecin intenta des poursuites contre lui. Celui-ci demanda reconventionnellement une indemnité, prétendant que les soins donnés à sa femme avaient été insullîsants et avaient occasionné une maladie extrêmement grave.

Le 22 octobre, je fus commis avec le professeur Tarnier pour examiner la malade.

Dans les déclarations de M. T..., dans les notes fournies par nos confrères, dans le procès-verbal de la consultation, il nous fut impossible de trouver aucun fait témoignant que, par maladresse, impéritie ou négligence, leD'D... avait compromis la vie de sa cliente, celle de son enfant, ni que les accidents survenus ultérieurement pussent lui être imputés.

Lue seule personne avait commis une faute grave : c était le L... qui avait diffamé son confrère. Lors de l’examen de la malade, qui fut pratiqué en présence du mari et de ce docteur, le professeur Tarnier, dont vous avez pu connaitre et apprécier la grande honnêteté professionnelle, prit le D'' L... à part, lui montra, en termes très vifs et à coup sûr fort mérités, l’indélicatesse qu’il avait commise; je vous assure que cet entretien peut compter parmi les moments les plus désagréables de l’existence de ce médecin.

Le mari, ciui était présent, comprit la faute commise par le D' L..., retira sa plainte et solda les honoraires.

Ce médecin, ainsi que je vous l’ai dit dans mon cours de l’année dernière, avait eu le grand tort de critiquer une opération à laquelle il n’avait pas assisté. Le bavardage est un défaut beaucoup trop fréquent chez les médecins, qui ne songent pas assez au discrédit qu’ils jettent sur la corporation médicale tout entière et sur eux-mêmes, quand, au milieu d’une réunion d’amis, ils parlent de leurs confrères en termes désobligeants.

.l'espère que cette anecdote vous rappellera, en toute occasion les sentiments de bonne confraternité qui doivent unir

LA RESI'ONSADILITÉ DU -MÉDECIN.

tous les médecins, surtout à un moment où l’opinion publique est assez mal disposée en leur laveur, et que vous ne direz jamais d un de vos confrères que ce (jue vous voudriez que lui-même dit de vous.

Je vous ai déjà parlé de l’abandon du malade par le médecin^ et je vous ai montré ce que Injustice entend par ce terme un peu vague. Je vous ai dit que l’accoucheur, qui a promis à une femme de l’assister au moment de son accouchement, est considéré comme ayant abandonné la malade si, ce moment venu, il refuse de se rendre auprès d’elle. Il y a eu un contrat tacite que le médecin ne doit pas violer. D’autre part, le médecin est libre de soigner qui bon lui semble et peut, si aucune promesse n’a été faite, refuser de se rendre à l’appel d’un malade, à moins que ce malade ne fasse partie d’une société de secours mutuels ou d’une association quelconque, dont il est le médecin attitré (1).

En Algérie, il existe une catégorie de médecins, dits médecins de colonisation, qui ont des devoirs spéciaux pour lesquels ils reçoivent une rémunération ; ils doivent soigner gratuitement les indigents.

Le 15 mars 1886, une femme étant prise de douleurs de l’enfantement, on envoya chercher le D‘’ G..., médecin de colonisation à Akbou. Celui-ci partit aussitôt, mais, arrivé aux bords de l’oued Sahel, grossi subitement par les pluies, ainsi que cela arrive souvent en Algérie, il ne put aller plus loin, et il lui fut impossible de se rendre auprès de la malade.

Il resta sur le bord de la rivière et lit parvenir au mari de la parturiente un billet ainsi conçu : « Votre dame est-elle délivrée? Je ne puis traverser la rivière; répondez-moi, je vous dirai ce qu’il faut faire, j’attends au bord de la rivière. » Le mari répondit aussitôt : « Elle est délivrée, mais elle est bien souffrante, je ne sais pas ce qu’il y a encore. »

Après avoir attendu pendant une heure et demie et voyant

(1) Voy. page 109.

APRÈS l’aCCOCCUEMENT.

que le torrent ne faisait qu’augmenter, le médecin retourna chez lui ; il ne put se rendre auprès de la malade que trois jours plus tard. Malgré ses soins, elle mourut le 29 mars, quatorze jours après l’accouchement.

Le mari intenta des poursuites, prétendant que le placenta était resté pendant trois jours dans l’utérus et que cette rétention avait occasionné la mort.

Le médecin fut acquitté. Le tribunal basa son jugement sur les faits suivants : le D'’ C..., bien qu’étant médecin de colonisation, n’avait cependant pas l’obligation absolue de donner des soins à une personne qui n’était pas inscrite sur la liste des indigents ; d’autre part, il lui avait été impossible de traverser la rivière débordée ; rien ne prouvait, l’autopsie n’ayant pas été faite, qu’il fût resté dans l’utérus des débris placentaires; et, enfin, on ne pouvait affirmer que c’était le défaut de soins qui avait occasionné la mort.

ün dernier mot sur la question des opérations pratiquées par les sages-femmes.

L’article 4 de la loi de 1892 interdit aux sages-femmes d’employer les instruments et les oblige, dans le cas d’accouchement laborieux, à faire appeler un docteur en médecine ou un officier de santé.

Les sages-femmes ont été fort mécontentes du maintien de cette interdiction. Je vous ai exposé les raisons pour lesquelles elle est pleinement justifiée, je n’y reviendrai donc pas (1).

Cependant il est arrivé plusieurs fois que les sages-femmes ont pratiqué des opérations sur des femmes en couches, particulièrement des applications de forceps. Dans ce cas, il est nécessaire, pour éviter des poursuites, que la sagefemme puisse faire la preuve qu’il y avait urgence absolue et que la parturiente était en danger de mort.

M. Dubrac (2) a rapporté un cas fort curieux.

(1) Voy. page 42.

v2) Dubrac, Étude sur un cas de responsabilité médicale [Ann. d'hyg. publ. et de méd. lég., 3e série, 1883, t. IX, p. 108).

LA RESPONSABILITÉ DU MÉDECIN