Acoxitim

L’aconiline est un médicament des plus dangereux ; je dirai même que je le considère comme le plus dangereux des médicaments usités. Je veux vous exposer en détail deux alfaires pour lesquelles je fus commis, et dans lesquelles l’aconiline avait provoqué la mort du malade.

Il y a quelques années, un médecin des environs de Saint-Quentin se rendit chez un pharmacien et lui fit préparer, pour son usage personnel, des paquets contenant les substances suivantes :

Antipyrine 50 conligr.

.\coniLine 1 inilligr.

Passant devant un bureau de poste, il y entra, et la rece-

LA RESPONSABILITÉ DU MÉDECIN

veuse se plaignit àlui clesouffrir d’une névralgie. 11 lui remit deux des paquets que venait de préparer le pharmacien, lui disant ; « Vous prendrez un paquet ce soir, avant de vous coucher, deux heures après votre repas. » La receveuse des postes continua son travail, dîna légèrement vers sept heures du soir ; à dix heures, elle prit, dans un peu d’eau, le cachet qui lui avait été remis par le médecin. Elle ressentit presque aussitôt après l’absorption une sensation de froid, avec parésie des membres inférieurs; on envoya chercher un médecin. L’écume bronchique sortait par la bouche, le pouls était imperceptible; elle se plaignait de douleurs dans le ventre, eut quelques vomissements, quelques selles, tomba en syncope et mourut vers minuit.

Voyons d’abord les conditions dans lesquelles avait été exécutée l'ordonnance. Le pharmacien avait préparé ses cachets en présence du médecin; mais comme ce pharmacien, mal outillé, n’avait pas de balance assez sensible pour peser 1 milligramme, il avait pesé 1 centigramme d’aconitine qu’il avait divisé au jugé en dix paquets. Ce pharmacien fut laissé, malgré cette négligence, en dehors des poursuites.

Le médecin poursuivi dit pour sa défense que la dose qu’il avait ordonnée était normale et qu’elle se trouvait dans tous les formulaires. Or, vous savez que, depuis une douzaine d’années, la dose conseillée par les formulaires a singulièrement varié. Au début, la dose indiquée était J milligramme; quelques années après, elle ne fut plus que 1/2 milligramme ; enfin, maintenant, le Codex (supplément de lSlH) prescrit le dosage de l’aconitine cristallisée et de ses sels à un dixième de milligramme. Le médecin ajoutait qu’il l’avait ainsi prescrite plus de cent fois, sans avoir eu un accident, ni même une indisposition. Mais le tribunal fut très frappé de ce fait indéniable, c’est que l’atrection dont souffrait la malade ne mettait pas ses jours en danger et que, pour une indisposition sans gravité, le médecin avait prescrit un médicament qui pouvait être mortel et en réalité l’avait été.

ACONITINE

Le médecin fat condamné, avec admission de circonstances atténuantes, à 100 francs d’amende. Une partie de ce jugement est fort intéressante pour les médecins en général. 11 y est dit :

« Attendu que les médecins ont le devoir d’étudier le tempérament, l’iige et la résistance de leurs malades, de s’assurer qu’ils peuvent supporter les toxiques qu'ils leur administrent, alors même qu’ils les leur appliqueraient à la dose usitée en pratique, ce que n’a du reste pas fait le prévenu, etc. (i). »

La seconde affaire dont j’ai à vous entretenir est fort intéressante, parce qu’elle résume toute l’histoire de la toxicité thérapeutique de l’aconitine.

Un médecin de Saint-Étienne ordonne à une femme souffrant de douleurs névralgiques extrêmement vives, qui avait déjà consulté plusieurs de ses confrères et n’avait recueilli aucun bénéfice des traitements qui lui avaient été donnés, une solution ainsi formulée :

Aconitine

Eau

4 à G cuillerées en 24 heures.

Le médecin conseilla oralement à sa malade de prendre les deux ou trois premières cuillerées à une demi-heure d’intervalle, puis, au moment de partir, il dit au mari de sa cliente : « Vous surveillerez ce qui se passera. » La malade mourut après avoir pris trois cuillerées de la solution, c’està-dire après en avoir ingéré environ 15 grammes, représentant 1 milligramme et demi d’aconitine.

Les experts, commis pour faire les recherches concernant la mort de la malade, rédigèrent un rapport ti‘ès défavorable. Une contre-expertise ayant été ordonnée, je fus commis pour la faire avec M.\L les professeurs Crolas et Lépine (de Lyon).

4 milligr.

40 gr.

(1) Voy. Anne.xe?, pièce n° 5.

LA RESPONSABILITE DU MÉDECIN

Notre rapport devait porter sur trois points nettement désignés par la commission rogatoire.

1° Quel est le degré de nocivité exacte et relative du nitrate d'aconitine cristallisé et du nitrate d'aconitine amorphe?

A cette question, il nous fut facile de répondre que l’aconitine cristallisée est beaucoup plus toxique que l’aconitine amorphe, ainsi que l’ont démontré les travaux de MM. Laborde et Duquesuel.

Cependant, dans les recherches que nous avons faites relativement à la toxicité de cet alcaloïde, nous avons remarqué des divergences considérables, entre les divers auteurs qui se sont occupés de cette question.

Nous entreprîmes des expériences, étudiant les phénomènes d’intoxication sur les animaux, d’une part avec l’aconitine cristallisée fournie par la Pharmacie centrale de Paris (c’était cette aconiline que le pharmacien avait fait entrer dans la solution), d'autre part avec l’aconitine cristallisée de Duquesnel. Les résultats furent absolument différents.

Je ne sais si vous avez assisté à l’agonie d’un chien auquel on a fait ingérer une dose toxique d’aconitine; c’est un spectacle affreux; l’animal est pris presque immédiatement de phénomènes asphyxiques poussés au plus haut degré, avec cyanose extrêmement mnrquée; le diaphragme remonte au niveau des premières côtes, sans que les efforts des muscles inspirateurs puissent faire pénétrer la moindre quantité d’air dans les poumons ainsi comprimés.

Dans nos expériences, les chiens intoxiqués à l’aide de l’aconitine de la Pharmacie centrale des hôpitaux moururent beaucoup plus rapidement que ceux intoxiqués avec l'aconitine de Duquesnel; la différence, dans le temps, était d’environ un tiers. Ces deux variétés d’aconitine ont extérieurement le même aspect et cependant leur action physiologique est bien différente.

D’où peut provenir ce manque d'identité dans les effets produits ? La toxicité de l’aconitine est variable sui-

aconitine.

vaut la provenance do l’aconit qui a servi a sa piéparalion. Ainsi, l'aconitine retirée de l’aconit des Pyrénées est moins toxique que celle contenue dans l’aconit d Écosse, et celle-ci est elle-même moins toxique que celle de 1 aconit qui pousse sur les Alpes; celte dernière est deux fois plus toxique que la première. D’autre part, on a remarqué que la toxicité est beaucoup plus considérable quand la plante a poussé par une température chaude et sèche que

si l'année a été froide et pluvieuse.

A côté de ces causes que nous avons pu vérifier, il en est

une autre qui est iuriuiment probable, mais qu il nous a été impossible d’élucider, vu le peu de temps dont nous disposions. Ou peut penser, ainsi que cela est établi pour d’autres plantes, que la quantité et la toxicité delalcaloide contenu dans des plantes de même provenance peut varier dans de fortes proportions, suivant l’époque de l’année où elles sont cueillies.

Tous ces faits vous prouvent que l'aconitine est une substance des plus variables dans ses eflels, f[ue le médecin doit prescrire avec la plus grande prudence, attendu qu il n est jamais sùi‘ du degré d’activité du médicament qu il oi donne.

La seconde question posée était la suivante :

2° Quelle est la limite exacte au delà de laquelle Vadminis- (ration du nitrate d'acoiiitine devient dangereuse?

Celte question était très délicate. Nous avons consulté les divers formulaires et nous avons trouvé les indications les plus variables. Dans son formulaire, Dujardin-Beaumetz indiquait en 1891 la posologie suivante; Granules au quart de milligramme toutes les trois heures, en prendre 8 dans les V i n g t- f[ ua l re h eu res . Ce q u i fo l’ m ai t , p ou r v i n g t- q ua t re I : e u res, une dose de 2 milligrammes. Le professeur Ilayem limitait l’emploi à 2à 3 milligrammes en vingt-quatre heures ; Gubler considérait comme thérapeutique l’emploi de 3 a \ milligrammes. Ces dernières doses sont beaucoup trop élevées. Dujardin-Beaumelz, dans son éLÜtion de 1893, a changé la posologie ; on lit en effet ù la page 18 :

LA RESPONSABILITÉ DU MÉDECIN

ACOXITIIVE G4o), à peine soluble dans l’eau

froide; soluble dans alcool, éther, benzine.

L’aconitine cristallisée est seule insciite au Codex. C’est un fait très regrettable, et qui peut donner lieu à des accidents souvent mortels.

Légalement, en effet, en cas de non indication, le pharnincien doit délivrer l’aconitine cristallisée; le médecin ne doil donc jamais formuler sans spécifier ; Aconitine amorphe ou cristallisée et bien indiquer la dose par granule.

Propriété thérapeutique. — Sédatif puissani, affections nerveuses, tics douloureux, névralgies faciales, dilate la pupille.

Préparation et posologie. — Aconitine amorphe, 1 à 3 milligrammes. — Aconitine cristallisée, beaucoup plus active (jue l’autre. — Un quart à 1 milligramme au maximum par Jour, en plusieurs fois. [Écrire la dose en toutes lettres et souligner.) Très vénéneux.

Azotate d’aconitine cristallisé. — Même posologie que l’aconiline cristallisée...

Le médecin ne doit Jamais employer cette substance s’il ne lui est pas possible de surveiller le malade et de voir l’effet produit par l'administration des premiers granules, quel qu’en soit le dosage.

Cette dernière méthode me semble se rapprocher beaucoup plus de la vérité, que celles préconisées au moment où nous examinions l’affaire en question.

l.es premiers experts qui, ainsi que Je vous l'ai dit, avaient trop chargé leur confrère, lui avaient reproché de s’être servi d'une solution, au lieu d’ordonner des granules. C'était à tort. Avec une solution, on sait au juste ce ijue l'on ordonne; il n’en est pas de même avec des granules. Nous avons fait des recherches afin de savoir la quantité de substance active contenue dans les granules, pris dans une maison présentant toutes les garanties désirables; il nous a été impossible de trouver une identité absolue entre ces granules; les uns })euvent ne contenir qu'un quart de milligramme, les autres n’en contiennent pas du tout, d'autres enfin en contiennent un demi ou un milligramme. La soliilion est plus sure, mais elle présente le grave inconvénient d’être d’une absorption beaucoup plus

ACONITINE

rapide que le granule, qui demande, pour se dissoudre complètement, au moins dix minutes. Quand on emploie une substance aussi active que celle dont nous nous occupons, il vaut mieux que l’absorption soit plus lente.

11 y a quelques années^ un médecin établi aux environs de l’Arc de Triomphe pratiqua à Tun de ses malades, atteint de coliques néphrétiques, une injection sous-cutanée d’aconitiue; le malade mourut en deux ou trois minutes. L’affaire n’eut pas de suite, le médecin ayant aussitôt désintéressé la veuve et les orphelins. Ne faites jamais d’injections hypodermiques avec l’aconitine ; je sais bien que cette méthode a été préconisée par Fonssagrives (de Montpellier), qui indique comme posologie et mode d’administration les injections hypodermiques à la dose de 3 milligrammes par jour; mais, je vous l’ai dit, la posologie de cet alcaloïde a beaucoup diminué depuis le moment où Fonssagrives écrivait, et même en employant des doses infiniment plus faibles, vous risqueriez de faire pénétrer d’un seul coup dans l’organisme une quantité beaucoup trop considérable de substance toxique.

En règle générale, n’employez jamais l’aconitine. Si par hasard vous étiez obligé de vous en servir, employez-la en solution, mais prescrivez au grand maximum 1 milligramme par jour, de manière qu’une cuillerée à café prise par le malade toutes les trois ou quatre heures contienne un quart de milligramme; de plus, surveillez bien votre malade de manière à être prêt à intervenir au moindre signe d'intolérance.

Embarrassés par l’incertitude des indications fournies par les auteurs, nous avons répondu à la question qui nous était posée, en disant que la dose dangereuse esl très voisine de la dose efficace, mais qu’il était impossible de donner une limite fixe, une dose maximum, attendu que, pour toute substance toxique, il faut d’une part compter avec l’accoutumance possible, d’autre part avec les susceptibi-

±21 LA RESPONSABILITÉ DU MÉDECIN

lités, les idiosyncrasies personnelles, pour employer le terme usité.

Au point de vue de la confection de son ordonnance, le médecin avait commis une faute, en n’indiquant pas d'une façon délaillée la manière dont le médicament devait être

pris ; il avait fait des recommandations orales au mari de sa malade, cela fut acquis au cours du procès ; mais ces recommandations, faites à une personne n’entendant i-ien à la médecine, étaient purement platoniques, ainsi que le fit remarquer avec raison le Procureur de la République. Cependant un fait, bien mis en lumière, vint excuser en partie le médecin inculpé c’est qu’avant de formuler sa prescription, il s’était occupé de l’état des reins de sa cliente et que la perméabilité rénale était bien démontrée par de récentes analyses d’urine. Du reste, à l’autopsie, on trouva les reins absolument sains.

.‘P Le défaut d' indication dans l' ordonnance incriminée du délai et des intervalles auxquels le médicament prescrit devait être administré constitue-t-il une Imprudence?

Messieurs, dans le cas qui nous occupe, il n’y avait aucun doute, la responsabilité du pharmacien n’était engagée en rien. La prescription du médecin était normale, elle était même inscrite au Codex; donc le pharmacien pouvait l’exécuter. Il n’y avait pas d’erreur de dose, la formule n’était pas incomplète, il n’avait aucune raison de venir trouver le médecin pour lui demander d’indiquer la manière de préparer le médicament qu’il avait prescrit. Dans une ordonnance, le pharmacien n’a à s’occuper que de la formule du médicament; ce qui se trouve au-dessous est une indication pour le malade dont il n’a aucune raison de s’occuper, sauf dans des cas spéciaux sur lesipiels nous reviendrons en parlant de la morpliine.

Un dernier point a été jugé comme très important par les membres du tribunal. La malade était gravement atteinte; depuis dix-huit mois, elle souffrait presque sans discontinuer; elle avait consulté un grand nombre de mé-

aconitine.

decins et aucune prescription ne l’avait soulagée. Sou der~ nier médecin se trouvait donc presque obligé de tenter l’emploi d’une médication nouvelle, même si elle était dangereuse.

Conditions DE l’expertise. — Un malade meurt à la suite de l’absorption d’une certaine dose d’aconitine; quelle que soit la maladie, on incrimine le médicament. Sur quoi l'expert peut-il baser son diagnostic post moriem ? Sur trois choses : les symptômes observés pendant la vie, les lésions trouvées à l’autopsie, enfin l’analyse chimique des viscères.

Voyons d’abord les renseignements fournis parles symptômes. Les auteurs qui ont rapporté des cas d’intoxication par l’aconitine nous montrent les individus intoxiqués mourant d’une manière absolument dissemblable, probablement parce que la quantité de substance toxique n’est pas la même dans chaque cas observé. Il est certain qu’il y a une différence considérable entre la manière dont est morte la receveuse des postes dont je vous ai parlé, qui n’a succombé que deux heures après l’absorption d’un milligramme d’aconitine, et la mort presque foudroyante du malade auquel le médecin avait pratiqué une injection souscutanée de ce même alcaloïde. La cause de la mort est la même, les symptômes sont très différents.

Voici quelle semble être la marche la plus ordinaire des symptômes. Au début, le malade ressent des picotements de la langue et de la face; la peau du visage lui semble grippée, comme trop courte; puis survient une sorte de paraplégie des membres inférieurs, il ne peut marcher sans soutien, ses jambes se dérobent; on constate de l’amblyopie, les pupilles sont dilatées ; enfin surviennent des convulsions avec ou sans attaques épileptiformes, de la pseudo-hydrophobie; parfois la phonation est abolie; enfln, le malade meurt au cours d’une de ces crises.

Ces symptômes peuvent se succéder très rapidement; un certain nombre d’entre eux peuvent manquer, et comme le médecin n’est pas toujours présent dès le début des phé- P. Bbouardel. — Exercice de la méd. 15

LA RESLOXSABILITÉ DU MÉDECIN

nomènes d’inloxicalioii, l’enquête rétrospective ne donne que rarement des résultats probants.

L’autopsie est pratiquée au moins quarante-liuit heui-es après la mort, puisqu’il est nécessaire, avant qu’elle soit décidée, qu’une plainte ait été déposée, une enquête ouverte, un expert commis; d’autres fois l’autopsie n’est ordonnée qu’au bout de huit jours, quinze jours, un mois, parfois même davantage. De toutes façons, l’autopsie n’est faite qu’après le moment où la putréfaction est commencée. Que trouve-t-on? Rien ou à peu prés ; on pourrait compter les cas oii l’expert a trouvé de petites plaques ecchymotiques de la muqueuse stomacale ou de la plèvre, un peu de liquide dans la cavité péritonéale; ces lésions sont loin de constituer un signe anatomo-pathologique décelant une intoxication spéciale.

L’expert ne pourra donc vraisemblablement rien con-. dure d'e l'examen macroscopique et microscopique des viscères.

Voyons quel sera le rôle du chimiste. On le met en présence d’un cadavre plus ou moins putréfié, du poids de 60 kilogrammes, en moyenne; il doit chercher, dans cette masse relativement considérable, 1 ou 2 milligrammes d une substance soluble, qui a pu être rejetée en partie par les vomissements, les selles ou les urines. 11 cherchera et pourra déceler, par des réactifs colorants, des substances dont je vous parlerai dans un instant, qui peuvent être de l’aconitine, mais qui peuvent aussi n'en être pas.

Le trio démonstratif a de grandes chances d’être en défaut et, dans un cas d’empoisonnement criminel, les experts auront les plus grandes difficultés à démontrer la présence de l’alcaloïde dans le cadavre, môme s’il s’y trouve.

Depuis un certain nombre d’années, on a conseillé d ajouter aux recherches dont je viens de vous parler un autre procédé, basé sur les réactions physiologiques des alcaloïdes. Ces recherches, assurément intéressantes, ne peuvent cependant donner, pour des raisons d’ordre différent, que desrésultats fort aléatoires.

ACONITINE

Le physiologiste qui expérimente un alcaloïde, sur une grenouille par exemple, emploie, pour faire ses expériences, une substance pure, il sait ce qu’il fait, il est sûr du produit qu’il expérimente; s’il étudie l’effet de la strychnine sur un muscle, il est bien certain d’avoir affaire à la strychnine et non à une autre substance. En toxicologie, au contraire, il se heurtera à des dilficultés insurmontables. Vous savez qu’au moment de la putréfaction il se développe dans le cadavre une quantité considérable d’alcaloïdes spéciaux, auxquels on a donné le nom de ptomaïnes ; nous en connaissons sept ou huit, mais leur nombre est beaucoup plus considérable etWurlz l’évaluait à 1200. Que voulez-vous que le physiologiste puisse faire? Injectant à une grenouille une parcelle d’un cadavre contenant un toxique, même très énergique, il se peut qu’il reconnaisse les réactions physiologiques d’un alcaloïde quelconque, mais il lui sera difficile d’affirmer que ces réactions sont bien celles de l’alcaloïde en question, et non celles d’un autre alcaloïde de la putréfaction encore inconnu ; son rapport ne pourra donc être assis sur une base solide ; il lui sera impossible de poser des conclusions, car, ainsi que je vous l’ai dit dans mon cours de l'année précédente (1), pour émettre une affirmation dans une pièce aussi importante qu’un rapport médico-légal, il faut être doublement sûr de ce que l’on avance; s'il y a un doute, si l’on peut craindre de commettre une erreur, si petite qu elle soit, il ne faut pas conclure; peu importe que ce défaut de conclusions entraine l’abandon de l’afiaire pour laquelle vous avez été commis, cette possibilité ne doit peser en rien sur votre appréciation.

Il y a quelques années, un homme fut accusé d’avoir empoisonné sa femme à l’aide d’un alcaloïde d’une toxicité moyenne, la colcbicine. Je fus commis pour cette affaire avec MM. Poucbet et Ogier. Nous avonsexaminé les réactions colorantes produites par les réactifs delà colcbicine sur les ré-

(I) Drouardel, ResponsabiUlé médicale. Paris, 1808, p. 2G4 et suiv.

LA RESPONSABILITÉ DU MÉDECIN

sidus des liquides extraits du cadavre, d’après la méthode usuelle dans la recherche des alcaloïdes. Nos expériences peuvent se résumer ainsi. Dans les organes examinés, on a trouvé une substance qui présentait la réaction fondamentale de lacolchicine. Injectée à un chien, celte substance a paru l’empoisonner, sans que cet empoisonnement ait été accompagné de signes bien caractéristiques. Dans les organes, dans l’urine, dans le sang de ce chien, on n’a pas trouvé de substance offrant la réaction de la colchicine.

Une contre-expertise fut demandée et on nous adjoignit MM. Yulpianet Schutzenberger. Toutes les expériences que nous avions faites furent reprises et confirmées, mais nos recherches concernant les réactions des alcaloïdes de la putréfaction furent plus étendues.

Avec les organes putréfiés provenant de deux cadavres pour lesquels l’idée de l’intoxication par la colchicine ne pouvait être soulevée, on prépara des extraits chloroformiques, en opérant exactement dans les mêmes conditions que pour les viscères de la victime. L’un des extraits donna des résultats négatifs; l’autre, au contraire, fournit des réactions à peu près identiques à celles du cadavre au sujet duquel nous avions été commis. Notre second rapport ne fut que la confirmation du premier. L’inculpé fut acquitté fl).

Je vous ferai remarquer que les analyses, aussi bien que les expériences physiologiques, ne donnèrent aucun résultat, bien que nos expériences aient porté sur un alcaloïde relativement peu toxique, puisque sa toxicité se dose par centigrammes et n’est en rien comparable à celle de la digitaline, de l’atropine ou de l’aconitine, et, cependant, il nous fut impossible de conclure que l’empoisonnement était certain. Vous pouvez concevoir, par cet exemple, la difficulté qu'éprouvent les experts chargés de retrouver dans un cadavre une substance toxique, à la dose d’une fraction de milligramme.

(1) Brouardel, Accusation d'intoxication par la colchicine, afj'aire R., acquittement [Annales d' hygiène et de médecine légale, 188<>, t. XA , p.23Ü).