Dentistes

Je n'aurai que peu de mots à vous dire au sujet des dentistes : je me suis étendu assez longuement, au début de ce cours, sur les défectuosités que présentait l'exercice de cet art avant la loi de 1892 (1).

Les poursuiles intentées au sujet de l'exercice de l’art dentaire en lui-même ont toujours été rares, même avant que les dentistes aient été obligés de faire des études spéciales et de présenter des garanties sérieuses à leurs clients.

Il y a longtemps, déjà, un dentiste d'occasion, ancien forgeron, fut poursuivi pour avoir, en opérant l'extraction d’une dent à l’aide de la clef de Garengeot, brisé la lame externe du maxillaire inférieur sur une longueur de 7 cenlimètres. À la suite de cette blessure, qui avait abouti à l'extraction d’une dent située à côté de celle qui occasionnait les douleurs, le patient avait eu de la contracture du maxillaire ; il était menacé de mourir d'inanilion, si on ne lui avait scié une autre dent pour permettre l’introduction d'une sonde œsophagienne. Le prévenu fut condamné à payer une amende et une indemnité.

Dans une autre affaire, au sujet de laquelle je fus commis, des poursuites étaient engagées contre un perruquierdentiste, qui avait pratiqué l’ablation d’une dent chez un jeune maçon. Malheureusement, celui-ci était hémophile, de sorte qu'il fut pris d'une hémorragie, à laquelle il succomba, en dépit des soins qui lui furent donnés.

Dans mon rapport, J'exposai que le dentiste n’avait commis aucune faute, car il lui était difficile, sinon impossible, de prévoir l'accident qui était arrivé; l'hémophilie est

(OMVOY SD AE:

OPÉRATIONS. — DENTISTES. 369 une affection rare, et, même en interrogeant soigneusement le malade, on pouvait facilement passer à côté de cet état peu commun sans lereconnaître. L'affaire n’eut pas desuites.

Ces cas sont rares; mais la responsabilité du dentiste pourra être engagée au sujet de la limite assignée à l’exercice de sa profession.

Ainsi que je vous l'ai dit, au début de ce cours, en vous parlant de l’article 2 de la loi de 1892, ce point fut discuté au Sénat et l’on admit que le dentiste peut exercer son art sur toules les parties de la cavité buccale (1).

Cette limitation est encore très vague, car il est certain qu'on ne peut considérer comme soins de la bouche de véritables opérations rentrant évidemment dans le domaine chirurgical. Je vous ai cité le cas de Duchesne, qui avait pratiqué sur deux de ses clients des résections du maxillaire supérieur, et dans plusieurs autres cas avait opéré des épulis. Il est certain qu'il avait dépassé les limites assignées à sa profession et fait des opérations que des officiers de santé, assurément plus qualifiés que lui, auraient dû s'abstenir de pratiquer en vertu de la Loi de ventôse.

On a également beaucoup discuté pour savoir si les chirurgiens-dentistes pouvaient administrer les anesthésiques généraux ou locaux; je vous ai montré que la nouvelle loi les y autorise, mais interdit leur emploi aux dentistes non di-

ment. Un dentiste non diplômé endort un client; il est assisté, conformément à la loi, par un docteur en médecine; si le malade succombe, qui est responsable, le dentiste ou le médecin ? À mon avis, le médecin seul peut être considéré comme responsable; il assiste à l'opération comme répondant, en quelque sorte, du dentiste ; la responsabilité de ce dernier est donc couverte par celle du docteur, qui est choisi pour veiller à l'administration de l’anesthésique.

(1) Voy. page 34.

P. BrouARDEL, — Exercice de la méd, 24

plômés. C’est une garantie pour le client, je n'y reviens pas. Enfin, une question intéressante s'est posée tout récem-

Dans mon cours de 1896, je vous ai longuement parlé de l'asphyxie par les agents anesthésiques; je n'y insisterai donc pas cette année ; je me contenterai de préciser les quelques points dans lesquels la responsabilité du médecin est particulièrement en jeu.

a. CHLOROFORME (1). — Je vous rappellerai en peu de mots l’état de la question.

La fréquence des cas de mort est fort variable, suivant les statistiques que l’on consulte. D'après celle de Duret, portant sur 241 cas de mort, et celle de Kappeler, portant sur 300 cas, la moyenne des morts serait de 1 pour 2 500 anesthésies. Ce chiffre me semble beaucoup trop élevé et les statistiques de Baudens, médecin en chef de l’armée de Crimée, et celle recueillie, en Amérique, au cours de la guerre de Sécession, qui donnent 1 mort, l'une pour 10000 et l’autre pour 11500 chloroformisations, me semblent beaucoup se rapprocher de la vérité.

Le moment de la mort est variable, et Rottenstein, sur 101 cas, cite 43 morts produites avant l'anesthésie complète, et 47 survenues au cours de l'opération; dans 11 cas, le moment de la mort est inconnu (2).

Le mécanisme de la mort ne nous intéresse pas au point de vue de la responsabilité; je vous rappellerai seulement qu'on à incriminé un spasme laryngé survenant au moment de la première inhalation; la plus ou moins grande pureté du chloroforme; la dose, qui cependant ne semble avoir aucune action, attendu que les cas de mort les plus nombreux surviennent à l’occasion de petiles opérations, ne nécessitant que l'emploi d’une faible quantité d'anesthésique.

Les expériences physiologiques de CI. Bernard, Dastre,

(1) P. Brouardel, Des asphyxies par les gaz, les vapeurs et les anesthésiques. Paris, 1896, p. 163.

(2) Rottenstein, Traité d'anesthésie chirurgicale. Paris, 1880, p. 373.

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EMPLOI DES ANESTRÉSIQUES. 311

Rottenstein, nous ont appris que la mort survenait par syncope bulbaire initiale ou tardive ; Brown-Séquard rapporte cette syncope à un phénomène d’inhibition.

Vous savez que les constatations anatomo-pathologiques que l’on est appelé à faire dans les expertises médicolégales donnent les résultats les plus variables; j'ai été commis vingl et une fois pour faire des autopsies de cette nature, et les résultats sont loin d’être constants. Parfois, on trouve un peu de congestion pulmonaire, de petits foyers d'apoplexie autour des alvéoles, un peu de spume dans les bronches; le cerveau, le cœur, les reins ne fournissent aucune indication.

À propos des reins, je vous signalerai le fait suivant remarqué par le professeur Terrier. Huit fois sur dix, on constate, à la suite de la chloroformisation, la présence d’albumine dans les urines. Quelques auteurs, se basant sur ces constatations, ont prétendu que le médecin ne devait donner cet anesthésique que s’il n'existait aucune lésion rénale. Il est certain, Messieurs, que l'élimination du chloroforme par les reins cause, sur ces organes, une certaine irritation qui se manifeste par la présence d’une albuminurie passagère.

Je fus consulté pour un cas de ce genre survenu en province; je répondis au juge d'instruction que la présence permanente d’albnmine dans les urines ne devait pas être considérée comme une contre-indication à la chloroformisation, et je cilai un passage de la Clinique de Trousseau, dans lequel il préconise les inhalations de chloroforme

.comme traitement de l'éclampsie puerpérale (1).

Voyons maintenant comment l'emploi des anesthésiques peut engager la responsabilité des médecins.

La première question que vous posera le magistrat est Ia suivante : La personne décédée pouvait-elle êlre endormie sans le consentement d'une autre personne ?

(1) Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu de Paris, 1868, t. IL, p- 194. ï Ù

Ainsi que je vous l'ai dit, quand il s’agit d’un enfant ou d’une femme mariée, vous devez, avant toute autre chose, obtenir le consentement des parents ou du mari. Il y a quelques années, un chirurgien des hôpitaux endormit un enfant âgé de onze ou douze ans, pour lui pratiquer un redressement de la jambe; l'enfant mourut au cours de l'opération et les parents demandèrent une indemnité, parce que l’anesthésie avait été pratiquée sans leur consentement. L'enquête démontra que le chirurgien avait écrit aux parents la veille, pour les prévenir de l’intervention qui devait être tentée, et que ceux-ci n'avaient donné aucune réponse. Dans ces conditions, l'affaire n'eut pas de suite.

Dans un autre cas, deux médecins, dont l’un était à l'époque chef de clinique de la Faculté de Paris, endormirent une femme pour opérer la réduction d'une luxation du pied. La femme mourut avant le commencement de l'opération. Aussitôt après, son mari intenta une action en responsabilité civile aux deux médecins, sous prétexte que son autorisation n'avait pas été demandée. Heureusement qu’avant de l’endormir, les chirurgiens avaient interrogé cette femme devant une de ses amies, pour s’enquérir si elle était mariée: elle avait répondu qu'elle était divorcée. Or, le divorce n'avait pas encore été prononcé, mais les deux époux étaient séparés depuis plus de cinq ans, et la femme, depuis cette époque, menait une vie extrêmement libre aux alentours du faubourg Montmartre, sans que jamais son mari se fût inquiété de sa conduite. Le tribunal débouta le mari de sa demande.

La seconde question qui vous sera posée est la suivante :

M. X... avait-il le droit d'administrer le chloroforme?

Autrefois, on s'occupa beaucoup de savoir si l’on devait considérer l’anesthésie comme une grande opération et si elle devait, par définition même, être interdite aux officiers de santé. Les limites imposées aux officiers de santé sont supprimées, la question n’a plus sa raison d’être; je n’insisterai donc pas.

rue.

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Le point sur lequel j'appelle votre attention est le suivant: Un interne des hôpitaux a-t-il le droit d'administrer un anesthésique?

Vous savez que l’article 6 du titre 1V de la loi de 1892 est ainsi CONÇU :

Art. 6. — Les internes des hôpitaux et hospices français, nommés au concours et munis de douze inscriptions, et les étudiants en médecine dont la scolarité est terminée, peuvent être autorisés à exercer la médecine pendant une épidémie ou à titre de remplaçants de docteurs en médecine ou d'ofliciers de santé.

Cette autorisation, délivrée par le préfet du département, est limitée à trois mois; elle est renouvelable dans les mêmes conditions.

Cet arlicle a été introduit dans ja loi, d'une part, afin de permettre à un certain nombre de jeunes praticiens d’exercer en temps d’épidémie; d'autre part, pour soustraire les internes des hôpitaux à une responsabilité qu'ils ne doivent pas encourir.

À Paris, le Préfet de la Seine appose tous les trois mois sa signature au bas de la liste des internes des hôpitaux munis de douze inscriptions, de façon qu'ils aient, légalement, le droit de donner le chloroforme.

En 1894, dans le service du D' Polaillon, un malade, atteint de synovite fongueuse du dos de la main, fut endormi par un interne et mourut avant le commencement de l’opération. La veuve intenta des poursuites contre le D' Polaillon et contre l’interne qui avait pratiqué l’anesthésie, bien que n'étant pas muni du titre de docteur. Le chirurgien en chef, appelé chez le juge d'instruction, lui exposa que l’administration du chloroforme parles internes est d’un usage constant, et que l’état de leurs études médicales offre des garanties suffisantes pour légitimer cette pratique; l'affaire se termina par un non-lieu. La veuve se retourna alors contre l'Administration de l’Assistance publique. Celle-ci à fait plaider qu'elle n’était pour rien dans les actes des médecins et des chirurgiens de son administration, parce qu'elle

ne les choisissait pas ; qu'ils élaient nommés au concours et inslitués par le Ministre de l’intérieur, en dehors même de son intervention. M. Waldeck-Rousseau à fait triompher eette thèse; la veuve fut déboutée de sa demande et condamnée aux frais.

Un accident semblable se produisit dans le service du D' Quénu. Vous savez comment est organisé le service de M. Quénu; il est divisé en deux parties distinctes, non pas seulement comme salles de blessés et salles d'opération, mais encore comme personnel : internes, externes, stagiaires, infirmiers et infirmières. Les uns ne donnent leurs soins qu'aux malades non suppurants; les autres ne touchent qu'aux suppurants. M. Quénu se réserve la partie eonsacrée aux non suppurants, et, après avoir examiné les malades de l’autre section, charge des interventions nécessaires l'interne affecté aux suppurants. Quand l'opération à pratiquer sur l'un de ces malades présente des difficultés spéciales, il la fait lui-même, mais ensuite il s’interdit pendant quarante-huit heures toute intervention auprès des non-suppurants.

Au mois de décembre 1896, une malade, âgée de vingttrois ans, entra dans le service du D' Quénu, dans la section des suppurants. Elle était atteinte d'un abcès du sein droit, ayant amené la formation de trajets fistuleux, dont Fun s’étendait jusque dans l’aisselle et mesurait 12 à 13 centimètres de longueur. L’interne fut chargé d'opérer la malade ; dès la première inspiration de chloroforme, elle eut une syncope et mourut. On chercha en vain à la rappeler à la vie en employant les méthodes en usage dans ce cas : la respiration artificielle, les piqûres d'éther et de caféine, la faradisation du nerf phrénique, les tractions rythmées de la tangue, les inhalations d'oxygène, et enfin la trachéotomie, pratiquée pour insuffler de l'oxygène dans les bronches. Tout fut inutile. Des poursuites furent engagées et je fus commis.

Voici, après avoir pratiqué l’autopsie, dans quel sens je répondis aux questions qui m'étaient posées.

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L'opération devait être pratiquée avec l'aide de l’anesthésie, car il eût été inhumain et dangereux de la tenter sans le secours du chloroforme ou de tout autre agent anesthésique. L'état de digestion des aliments qui avaient élé pris plus d'une heure auparavant n'était pas une contre-indication ; Je reviendrai sur ce point dans un instant.

J'insistai particulièrement sur ce fait que l'interne, qui était en troisième année d'internat, qui avait passé tous ses examens de doctorat, et auquel il ne restait plus qu'à soutenir sa thèse pour avoir le titre de docteur, l'aurait passée depuis au moins un an si le titre de docteur ne l’avait obligé à donner sa démission d'interne ; de sorte que si, par le concours, il n'avait pas obtenu le titre d’interne, il aurait pu être docteur au moment de l’accident, el aurait eu le droit incontesté de faire une opération, en employant tel anesthésique qui lui eût semblé utile.

J’ajoutai que l'administration du chloroforme par l'interne a pour justification une longue tradition, et que Gosselin et Velpeau recommandaient à leurs internes d'endormir, aussitôt après leur entrée à l'hôpital, les malades atteints de luxation et de la réduire de suite, par crainte de voir se produire, si on attendait l’arrivée du chirurgien, une contracture musculaire intense qui aurait pu créer un sérieux obstacle à la réduction.

Enfin, je dis que, pour ma part, si je devais me faire endormir, j'aimerais infiniment mieux être chloroformisé par un interne, ayant l'habitude d’administrer le chloroforme, que par un de nos confrères qui n'aurait plus manié cet agent anesthésique depuis de longues années.

Aucune faute ne pouvant être reprochée à l'interne, le juge d'instruction rendit une ordonnance de non-lieu.

Si vous êtes commis pour faire une expertise à la suite d’un cas de mort survenu au cours de la chloroformisation, vous devrez vous attendre à voir le juge d'instruction vous demander spécialement s'il n’y avait pas de contre-indication à l'emploi du chloroforme. Je vais vous énumérer brièvement

les diverses contre-indications que nous signalent les auteurs, et je n’insisterai que sur deux points sur lesquels l'opinion publique est intransigeante, à tort, je le crois.

La cachexie n’est pas une contre-indication formelle, mais il faut agir avec la plus grande prudence, les malades affaiblis étant prédisposés aux syncopes. Je vous ai cité, en 1895, deux cas de ce genre; je n’y reviendrai pas (1).

Si l’on considérait l'alcoolisme comme incompatible avec l'anesthésie, il serait bien souvent interdit, vous avez pu vous en rendre compte, de chloroformiser les malades qui composent la clientèle hospitalière, La période d’agitation est violente, il y a des difficultés, mais pas de contre-indication.

La grossesse n’est pas non plus une contre-indication, et vous savez que, maintenant, on emploie le chloroforme d’une façon courante au cours des accouchements présentant quelque difficullé.

À propos de l’âge, je ne puis vous donner une règle précise. Les enfants s'endorment avec la plus grande facilité. Les vieillards ne semblent pas présenter une susceptibilité exceptionnelle.

Le D' Lacassagne (de Lyon) conseille de ne pas endormir les bèques ; il a rapporté deux cas de morts.

Les deux contre-indications que l'on considère comme formelles dans le public, et certains médecins partagent cette opinion, sont les maladies du cœur et l'état de plénitude de l'estomac.

Doit-on endormir un malade atteint d'une affection cardiaque ? Messieurs, dans les vingt et une autopsies que j'ai pratiquées, à la suite de morts survenues au cours de la chloroformisation, je n’ai jamais constaté de lésions valvulaires du cœur; mais si j'en avais trouvé, je puis vous assurer que dans mon rapport je n'aurais pas considéré la présence d’une telle lésion comme une contre-indication absolue. Évidem-

(1) P. Brouardel, Asphyxie par les qaz, les vapeurs et les agents anesthésiques. Paris, 1896, p. 179.

ment, dans ce cas, il faut s'efforcer autant que possible de ne pas donner de chloroforme, mais en cas d'urgence vous ne devez pas hésiter à vous en servir.

Cependant, bien que vous puissiez vous abriter sur l’autorité incontestable de maîtres tels que Velpeau, Gosselin et Richet, je vous conseille de prendre certaines précautions ; lorsque vous constaterez une lésion valvulaire,chez un malade que vous vous proposez d'endormir, il vous faudra demander l'avis d'un ou deux de vos confrères et rédiger une consultation écrite, dans laquelle vous noterez l’existence de la lésion, et vous indiquerez les raisons pour lesquelles vous êtes d'avis de pratiquer néanmoins l’anesthésie (1).

Quelle est l'influence de la digestion au cours de l’anesthésie ?

Dans toutes les autopsies que j'ai pratiquées, sauf celle qui suivit le cas d'intoxication survenu dans le service de M. Quénu, et dans toutes les relations d’autopsies que j'ai pu relever dans les journaux ou les recueils médicaux, l’estomac était vide.

Les auteurs qui ont spécialement étudié les indications et contre-indications du chloroforme n’ont pas rangé parmi celles-ci l’état de réplétion de l'estomac (2).

Le D" Rottenstein écrivait en 1880 :

« État de lestomac. — La réplétion de l'estomac est considérée, par quelques chirurgiens, comme une contreindication formelle à l'emploi des anesthésiques. Nous pensons qu'il y a là une exagération et des craintes non fondées. Il est évident qu'il est préférable, lorsque cela est possible, d'anesthésier un sujet à jeun ; mais nous sommes convaincus qu'en agissant autrement on ne s'expose à aucun accident sérieux (3). »

(1) P. Brouardel, Asphyæie par les gaz, les vapeurs et les agents anesthésiques, 1896, obs. 41, p. 360.

(2) Dastre, Les anesthésiques, 1890. — Duret, Les contre-indicalions à l'anesthésie chirurgicale, 1880.

(3) Rottenstein, Traité d'ancsthésie chirurgicale, 1880, p.215.

Cette question a été bien étudiée en Angleterre; une Commission de chirurgiens composée de Edwards Lawrie, T. Lauder Brunton, G. Bomford, Rustomji D. Hakim, a voulu résoudre cette question par la méthode expérimentale. Voici les résultats fournis par une série de 430 expériences faites sur 354 chiens et 70 cobayes (1) :

4° Ils n’ont observé aucune différence dans la marche et les effets de la chloroformisation, alors que ces animaux étaient à jeun, ou qu'ils étaient endormis à des intervalles variables après le repas. Ils n’ont observé aucune différence quand le repas était constitué de farineux, de viande, de bouillon Liebig, ni lorsqu'ils y avaient joint du café, des spiritueux, etc.;

20 Ils n’ont pu découvrir de différence dans les effets du chloroforme suivant la méthode de l'administration, ni les procédés de préparation des animaux avant l'administration des anesthésiques;

3° Dans la majorité des cas qui se sont terminés par la mort, le cœur a cessé de battre une ou deux minutes après la cessation de la respiration.

Je puis ajouter que, lorsque j'étais interne du professeur Gosselin, tous les blessés atteints de fracture ou de luxations, qu'ils fussent ivres, qu'ils eussent mangé ou non,

étaient immédiatement soumis à la chloroformisation, pour faciliter les opérations de réduction.

Je pense donc que l'état de digestion n’a pas d'influence sur la marche de la chloroformisation. :

Enfin, Messieurs, il est une dernière question qui a une grande importance pour des magistrats, et qui vous sera toujours posée si vous êtes commis: L'opération nécessitait-elle l'emploi d'un anesthésique ?

Les magistrats sont assez tolérants si la mort est survenue au cours d’une grande opération; au contraire, ils se montrent sévères, si l’anesthésie a été pratiquée en vue

(1) The Lancet, 1890, t. I, p. 149.

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