PHOSPHORE

lui étaient amenés, et il les soignait d'après la méthode du D' Monti. Le pharmacien chargé de préparer l'huile phosphorée en avait légèrement modifié la formule. Il n'avait pas fait la solution dans la proportion d’un gramme de phosphore par litre d'huile de foie de morue; mais, comme le litre pèse moins de 1000 grammes, craignant de faire une préparation loxique, il n'avait incorporé à l'huile que 60 centigrammes de phosphore par litre, ce qui donne une solution moins active que celle employée par Monti.

L'enfant qui avait.été transporté à l'hôpital Trousseau et était mort intoxiqué, avait absorbé, en cinq jours, 10 milligrammes de substance active.

Les médecins qui ont ordonné l'huile phosphorée ont eu grand tort d'oublier ce fait, qui est classique en thérapeutique et se trouve déjà dans le livre de Trousseau et Pidoux, à savoir que le phosphore, bien supporté au début, peut être la cause d'accidents subits d'intoxication, même sans qu'à un moment donné la dose ait été augmentée. Dans les aulopsies consécutives à des empoisonnements de ce genre, on trouve les lésions de l'intoxication chronique, dégénérescence graisseuse du foie, des reins, des muscles et particulièrement du muscle cardiaque, qui, ne pouvant se produire subitement, prouvent bien que les premiers désordres ont débuté quelques jours avant le moment où le malade succombe.

Dans ce cas, Messieurs, M. Legroux avait eu le tort — il l'a reconnu et en a exprimé ses regrets à l'audience — de se laisser entrainer par son diagnostic et de ne pas avoir cherché à connaître la cause de cet empoisonnement, avant de rédiger son rapport. Pour nous, plus rompu aux choses de la médecine légale, il élait certain, même l'enfant élant mort des suites du traitement, que le médecin n'avait pas engagé sa responsabilité; il se trouvait couvert et par une série de cures dans lesquelles il n'avait observé aucun symptôme inquiétant, et par l'opinion du D' Monti, qui occupe une siluation considérable parmi les médecins

de Vienne et qui, sur 2000 cas, n'avait reconnu aucun inconvénient à l'administration de ce médicament.

L'affaire vint devant le tribunal, qui eut quelque peine à admettre nos conciusions, mais finit par accorder l'acquittement.

Un fait analogue vient de se passer en Normandie. Un médecin ayant à soigner un jeune homme scrofuleux, lui prescrivit l'huile phosphorée. Ce jeune homme guérit fort bien ou au moins fut considérablement amélioré. Son frère étant, lui aussi, scrofuleux, le médecin, à l’infirmerie du collège, prescrivit oralement : une cuillerée à bouche d'huile phosphorée. Il fit ce que nous faisons tous à l'hôpital : nous indiquons une première fois les doses, puis, quand le médicament est en usage journalier, nous ne les répétons pas à l’occasion de chaque prescription.

Par malheur, cette prescription fut exécutée chez un pharmacien autre que celui qui avait préparé le médicament pour le frère aîné; celui-ci, après avoir cherché inutilement dans le Codex la formule de l'huile phosphorée, prépara une huile contenant 1 gramme de phosphore pour 1000 grammes de véhicule. Le jeune homme prit ce médicament et mourut au bout de cinq ou six jours, après avoir pris une cuillerée à soupe d’huile par jour. L’expertise fut faite et l'affaire est encore pendante devant les tribunaux.

Je ne veux pas ici m'occuper de l'intoxicalion subaiguë survenant au cours d'un traitemeat anti-syphilitique, ni de l'intoxication chronique des ouvriers maniant soit le mercure en nature, soit des sels de mercure ; je n'envisagerai que l’empoisonnement aigu par les sels de mercure qui peuvent être employés en médecine, soit comme médicaments internes, soit comme médicaments externes.

Vous savez, Messieurs, que le calomel a été très souvent conseillé au début de la méningite; je ne vous dirai rien

des résultats obtenus, mais ce sur quoi je veux appeler votre attention, c'est la susceptibilité exceptionnelle que présentent certains individus, chez lesquels une dose en apparence minime de calomel peut amener de graves désordres et même la mort.

Un médecin prescrit à un enfant atteint de méningite les paquets suivants:

Calomel ..... ro cree ae 3 centigr.

DUCTELUe Tab ae AU es se M0 —

Pour un paquet n° 4: à prendre, etc.

L'enfant succombe après avoir absorbé le contenu des quatre paquets de calomel, c’est-à-dire 12 centigrammes de calomel, ce qui, en général, n’est pas une dose toxique. Une enquête fut ouverte; heureusement l’autopsie révéla l'existence d’une méningite tuberculeuse grave, bien suffisante par elle-même pour expliquer la mort, et l'affaire n'eut pas de suites.

Depuis quelque temps, on a préconisé le traitement de la syphilis par les injections sous-cutanées de calomel. Il y a huit mois environ, un médecin de la ville de X..., dans le Midi, fut appelé à donner ses soins à la femme d'un fonctionnaire nouveilement nommé dans la ville ; elle était atteinte de syphilis et informa son nouveau médecin que son confrère d’une ville voisine, où elle résidait auparavant avec son mari, la soignait par la méthode des injections sous-cutanées de calomel; à l'appui de son affirmation, elle lui montra ses ordonnances. Le médecin con-

tinua le traitement par voie hypodermique, mais, trouvant la dose de calomel un peu faible, il l’augmenta légèrement; il eut soin d’en prévenir sa cliente et son mari, Celle-ci fit exécuter la prescription chez un pharmacien de la ville; à la suite d'une injection sous-cutanée de 10 centigrammes de calomel, la malade mourut.

Messieurs, aucun des médecins qui avaient examiné cette femme ne s'était aperçu qu'elle avait de l’albumine dans

les urines et qu'elle présentait une lésion rénale très accentuée. Ils avaient eu tort d'employer une médication aussi active, sans s'être auparavant assurés de l'intégrilé des organes d’excrétion de leur malade. Cette affaire eut des suites devant les tribunaux. Le médecin fut acquitté, et le tribunal basa sa sentence sur ce fait que le médecin avait peut-être eu tort d'augmenter la dose de calomel qui devait être injectée, mais que cet acte ne pouvait lui être reproché, attendu qu'il avait prévenu la malade et son mari de cette augmentation, et que c'était la malade elle-même qui avait porté l’ordonnance chez le pharmacien, afin de la faire exécuter.

Le sublimé corrosif ou bichlorure de mercure, n’est guère employé à l'intérieur; les seuls cas d'empoisonnement constatés à la suite d'absorption de solutions de ce sel se sont produits chez des malades ayant commis une confusion entre les flacons qui leur étaient remis les uns pour l’usage interne, les autres pour l’usage externe. Plusieurs cas ont é 6 signalés dans les hôpitaux ; ils sont dus à la mauvaise habitude que l’on a de laisser trainer, soit sur les tablettes placées à la tête des lits, soit sur les tables de nuit, des fioles contenant des substances médicamenteuses. C’est ainsi qu'un malade délirant ou mal éveillé peut avaler, par erreur, une substance toxique; mais ces cas, n’engageant pas la responsabilité du médecin, ne rentrent pas dans le cadre de notre sujet.

Il y a quelques années, je fus commis pour une erreur, qui du reste ne fut pas absolument démontrée. Un chirurgien aurait, au dire du malade, pratiqué dans le canal de l’urètre une injection de sublimé, au lieu d’une injection de cocaïne, Voici les faits.

Un nommé C... fut opéré par M. le D' X... dans sa clinique particulière, pour des rétrécissements de l’urètre multiples ; il y en avait trois : le premier à 3 millimètres de l'entrée, le second, infranchissable, à 17 centimètres, le troisième à

sde À énrs

Léo

21 centimètres. L'opération réussit parfaitement, et le malade revint voir son chirurgien environ un mois plus tard. Afin d’insensibiliser le canal, pour faciliter l'introduction 4 d’une sonde, celui-ci fit une injection de cocaïne. Aussitôt l'injection faite, le malade ressentit de vives douleurs, et le | chirurgien, pensant s'être trompé, demanda à son aide de lui montrer le flacon contenant le reste du liquide dont il s'étail servi; après en avoir examiné le contenu il le brisa. Le malade rentra chez lui à pied, urina du sang, et, res- | sentant des douleurs assez vives, fit appeler un médecin de | son quartier qui constata que la verge était tuméfiée, mais que, cependant, la miction était facile et le jet assez fort. Douze jours après cette visite, le malade ne pouvant uriner, on lui plaça une sonde à demeure ; on remarqua du gonflement de la racine de la verge, et trois semaines environ après l'injection incriminée, il entra à l'hôpital Necker dans le service de M. Guyon, où on lui incisa un abcès urineux.

Le malade prétendit qu'on lui avait fait une injection de sublimé; le chirurgien affirma que l'injection avait bien été une injection de cocaïne, mais qu'elle avait été faite avec une solution ne lui appartenant pas, que cette solution avait dû êlre apportée par un de ses malades et oubliée chez lui. C’est dans ces circonstances que je fus commis pour examiner le malade.

M'était-il possible d'affirmer, dans mon rapport, que le chirurgien avait commis une erreur? Assurément non. D’abord, le malade ne présentait aucune escarre du gland ou de la peau de la verge pouvant faire supposer que ces organes avaient été brûlés par un caustique aussi violent que le sublimé. En second lieu, je ne pouvais affirmer qu'il y eut une relation de cause à effet entre l'injection et l’'abcès urineux survenu douze jours après, altendu que c’est L un accident qui peut se produire chez un individu porteur de rétrécissements de l’urètre,sans aucune cause adjuvante. Dans ces conditions, l'affaire n’eut pas de suite. P. BrouarDEL. — Exercice de la méd. 14

J'arrive maintenant à un point important: je veux parler de l'emploi du sublimé en obstétrique.

Le professeur Tarnier a fait une fort belle étude de l'emploi de cet antiseptique en obstétrique, et a formulé quelques indications sur lesquelles j'insisterai, car je désire que vous les reteniez (1).

Vous savez tous comment le sublimé est entré dans la pratique journalière de la chirurgie et des accouchements. Il y à une trentaine d'années, la mortalité dans les services d'accouchements était véritablement effrayante. Je me souviens qu'à l'époque où je fus uommé médecin du bureau central, mon premier remplacement eut lieu à la Maternité, dont le chef de service était M. Hervieux. La mortalité des femmes en couches était cette année-là de 32 p.100 et celle des enfants s'élevait à 56 à 58 p. 100. Cette effroyable mortalité m'émut profondément; j'en entretins Nélaton, qui était alors médecin de l'Empereur: il lui en parla, et celui-ci en référa au directeur de l’Assistance publique; ce dernier répondit : « J'ai déjà les femmes en couches sur les bras, si maintenant on me jelte les enfants dans les jambes, la situation n'est plus tenable. » Je reçus du reste de suite un exprès, qui m'annonça que j'étais remplacé à la Maternité.

Lorsque Tarnier prit ce service, ilreconnut et démontra que la contagion avait lieu de femme à femme; pour diminuer les chances de contamination, il fit construire le pavillon spécial, auquel on a donné son nom, dans lequel, par un isolement bien compris, il arriva à faire descendre la mortalité à 3 p. 100. Actueilement, grâce aux mesures dont je vais vous parler, la mortalité est arrivée à 1 p. 100 à peine, et dans cette statistique on compte les cas de dystocie et les infections consécutives à des manœuvres pratiquées sur les femmes en travail, avant leur entrée à l’hôpital.

En 1880 et 1881, Tarnier employa au cours de l’accouchement, pour l'antisepsie des organes génitaux et pour l'an-

(1) Tarnier, De l'asepsie et de l’antisepsie en obstétrique. Paris, 1894.

üsepsie des mains des opérateurs, la liqueur de Van Swieten. Le litre de la solution était trop élevé, ainsi que je vous le dirai dans un instant; cependant celte pratique donna de bons résultats et on n'eut aucun accident à déplorer. Cependant, en 1883, Stadfeldt (de Copenhague) (1) signala un cas d'intoxication ; en 1889, Garrigues (de New-York) (2) publia 22 cas de mort. En tout, on a signalé, à ma connaissance, à peu près 30 cas d'intoxication par le sublimé employé comme antiseptique en obstétrique.

Vous avouerez, Messieurs, que c'est peu, si l'on considère le nombre des accouchements qui sont pratiqués, et que cette mortalité est véritablement faible.

Dans quels cas l'intoxication peut-elle se produire? Je ne puis que vous répéter ce que je vous ai dit à propos des substances que nous avons déjà étudiées : le sublimé s'élimine par le rein, il paraît dans les urines une ou deux heures après l'absorption, aussi, la plupart des empoisonnements se produisent chez les femmes qui, au cours de leur grossesse, ont présenté de l'albuminurie, et qui, par conséquent, avaient des reins en mauvais état. L'inloxication peut toutefois se produire chez des personnes n’ayant pas présenté d'albumine dans les urines, mais ces cas sont très rares.

Le mode d'introduction du sublimé dans l'organisme, au cours de l'accouchement, est rarement dû à une erreur; l'intoxication survient plutôt par excès de zèle, parce que, pour bien pratiquer l’antisepsie, on multiplie les injections.

Il arrive souvent qu’au cours de l'accouchement surviennent des délabrements assez étendus ou des déchirures profondes et anfractueuses; l'injection sublimée, même faible, se trouve en contact avec une large surface absorbante, ou bien une partie est retenue dans les anfractuosités, où elle est facilement absorbée, Il faudra doncs'en abstenir dans ces cas, en général assez faciles à constater ; il en sera de même si la femme se trouve dans un état de

(1) Stadfeldt, Centralbl. für Gynäk., 1884, p. 97. (2) Garrigues, Amér. journ. of med. sc., 1889, t. XCVIIT, p. 109.

faiblesse excessive, ou si vous avez eu à intervenir pour une hémorragie grave.

Contrairement à ce qui arrive quand le sublimé est pris par la voie digestive, vous n’aurez que bien rarement à constater de la gingivite, au début de l’intoxication; le premier signe sera un érythème considérable à la surface de la peau; ce n’est qu’ensuite qu'apparaîtront la diarrhée et l’albuminurie.

Pour éviter la possibilité d'intoxication, M. le professeur Tarnier fit des recherches, afin de déterminer la dose de sublimé qu'il fallait employer pour avoir une solution efficacement antiseptique. La solution de 15 centigrammes lui parut insuffisante pour la destruction du streptocoque et il conseilla l'emploi d’une solution de 20 centigrammes de sublimé pour un litre d’eau. Certains accoucheurs, et notamment le professeur Budin, ont un peu dépassé cette dose, et emploient la solution au 4000°, c'està-dire contenant 25 centigrammes de sublimé pour 1000.

Lorsqu'en 1890 le ministre demanda l'avis de l'Académie de médecine, afin de savoir la dose de sublimé qui pourrait êlre prescrite par les sages-femmes, cette assemblée, malgré Tarnier, qui trouvait la dose un peu forte, adopta 25 centigrammes par litre.

Actuellement, l'emploi du sublimé est entré complètement dans la pratique chirurgicale et obstétricale, on peut dire qu'il coule à flots; cependant, les craintes qui avaient été formulées au début par certains médecins, redoutant de voirs’accroitre le nombre des empoisonnements accidentels par le mercure, n’ont pas élé justifiées, et les inconvénients de l'emploi de la liqueur de Van Swieten en chirurgie, ou de solutions au 4000° en obstétrique, ont permis de tenter des interventions jusqu'alors impraticables et supprimé en partie, ainsi que je vous l’ai.dit en étudiant la déclaration des maladies, une maladie essentiellement évitable, l’infection puerpérale,

ACIDE PHÉNIQUE. Pi 1)