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Si l’exostose sous-unguéale peut passer inaperçue pendant un certain temps, quand elle a pour siège le pied, il est difficile d'admettre qu’il puisse en être de même à la main. On ne peut laisser s’accroître avec indifférence une tumeur, fut-elle du plus petit volume, quand cette tumeur occupe l'extrémité desdoigts, d’autant plus qu’elle siège le plus souvent au pouce ou à l'index, dont le fonctionnement est en quelque sorte continu. C’est la gêne dans le travail, c’est la douleur plus ou moins forte, au moindre contact, qui éveillent l'attention du malade, et il s’aperçoit alors que la tumeur a eu un début très insidieux. C’est qu’en effet, l'exostose met un temps très variable, souvent très long à prendre un développement capable de provoquer soit une déformation, soit une gêne dans l'exercice da doigt.Sa tendance à s’accroitreest cependant continue. Née de la dernière phalange elle gagne le derme sousunguéal, qu’elle refoule excentriquement. La conséquence immédiate de cet envahissement de la matrice unguéale est de produire des troubles d'ordre nutrilif du côté de l’ongle. Rarement en effet celui-ci reste intact. Sa direction est presque toujours déviée el sa forme change d'aspect. Suivant le siège de la tumeur, il est déjeté ou en dehors ou en dedans, ou enfin il reste intact et se développe parallèlement à la direction de la tumeur (Observation VIT) et acquiert des dimensions assez grandes. En général, l’ongle est soulevé; ce soulèvement peut même aller jusqu’au renversement complet. Il est toujours épaissi et hypertrophié. Les troubles de nutrition se révèlent par un changement de couleur, presque constant. La couleur habi-

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tuelle de l’ongle rosée et brillante disparaît pour faire place à une teinte terne et grisâtre plus ou moins foncée. Sa surface externe perd sa régularité, elle devient inégale et raboteuse, sillonnée de larges rides. Cet aspect peut parfois n’exister qu'au point immédiatement en contact avec la tumeur, ainsi que cela est rapporté dans l'observation IV,où il est dit que l’ongle, normal dans sa moitié externe, présentait en dedans une apparence feuilletée, lamelleuse, preuve évidente de Pinfluence directe de la tumeur sur la nutrition de l’ongle.

Au contact de la tumeur, les parties molles voisines se tuméfient souvent et donnent même naissance à du pus et à la formation de bourgeons charnus. Qu'un traumatisme vienne irriter l’exostose, l’inflammation se déclarera d'autant plus facilement. Les replis d’implantation de l’ongle, prennent un aspect fongueux, s'ulcèrant, sécrétant du pus et pouvant, par cet ensemble symptomatique, en imposer pour un onyxis. Cependant on n’observe pas à la main la série de complications qui existent ordinairement au pied, où l’usage continvel de la chaussure est une cause constante d’inflammation. A la main, jamais d'onyxis vrai, pas de ces surfaces fortement ulcérées et bourgeonnantes, au point d'amener des douleurs aiguës, à moins de circonstances exceptionnelles.

Tous ces phénomènes sont d’ailleurs dépendants de la marche, de la durée et du volume de la tumeur.Celleci, en effet, peut présenter des dimensions fort variables, En général, elle varie du volume d’un pois à celui d'un marron; sa forme est arrondie, globuleuse. Dans

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notre observation personnelle, l'a spect est vraiment singulier, curieux: l'exostose ressemble à une véritable tige osseuse insérée sur la phalangette ; elle continue sa direction, elle est tordue sur son axe, et son diamètre est celui d’une pièce de cinquante centimes.C’est le seul cas de ce genre que nous ayions pu rencontrer. En général donc la tumeur est de forme globuleuse, elle tend à sortir au devant du bord libre de l’ongle et vient y faire saillie, présentant une couleur rosée ou rougeâtre. L'extrémité du doigt se renfle alors en massue, déformation qui tient d'une part, et surtout, à la présence de la tumeur, et d'autre part à l’épaississement de la phalangette hyperostosée.

Au toucher, la consistance de la tumeur peut donner des sensations différentes. A la palpation, les parties limitantes superficielles donnent une sensation molle, légèrement élastique, presque fluctuante, surtout lorsqu'il existe une zone inflammatoire. A la palpation profonde on sent une partie très résistante, dure, de consistance osseuse. Il est facile de la limiter et de se rendre compte de ses rapports de continuité avec la phalangette, rapports variables, comme nous le verrons en anatomie pathologique.Un des meilleurs caractères, outre la consistance osseuse, est l’immobilité de la tumeur. Il est impossible de lui imprimer le moindre mouvement, car l’exostose est solidement fixée à la phalange et semble faire corps avec elle. Si, par exception, on constatait une certaine mobilité, on se trouverait en présence d’une de ces exostoses qui ont reçu le nom de parostales, et dont le caractère est d’être indépendantes de la phalange. Nicaise parle cependant de

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cas où il y a disproportion entre la structure osseuse et la structure fibreuse de l’exostose. Dans ce dernier cus, l’exostose est plus volumineuse et peut acquérir “une mobilité apparente sur son pédicule osseux. (Nicaise Gazette hebdom,1875). Mais, nous le répétons, ces cas, s'ils existent, sont exceptionnels, et ne diminuent pas l'importance de ce caractère de l’exostose sous unguéale: l’immobilité. Tels sont les ‘symplômes objectifs de celte affection.

Les symptômes subjectifs, eux, se résument dans la douleur. Celle-ci existe dans certains cas, alors que, dans d’autres, elle fait lotalement défaut, l’exostose ne manifestant sa présence que par la gêne fonctionnelle consécutive à son développement continu. Ce dernier fait semble même être la règle générale. Les observations qui signalent la douleur la montrent le plus souvent comme simple conséquence d’une inflammation ‘survenue dans le cours de l'affection, lorsqu'il s’est développé des bourgeons charnus ou une petite surface ulcérée. Encore cette douleur est-elle supportable et n’atteint-elle jamais le degré aigu qu’elle présente lorsqu'il s’agit des exostoses des orteils, où la douleur est continuellement aggravée par le frottement de la chaussure, au point d’être insupportable. :

Sur cinq observations que nous produisons dans notre travail, deux seulement montrent nettement une ‘douleur siègeant dans l’exostose elle-même, et non plus à son pourtour. Cette douleur n’est pas spontanée, mais se révèle et s’accentue par le contact. Dans “un cas, il s’agit d’une exostose consécutive à un traumatisme assez violent; le malade « se plaignait chaque

fois qu’il venait de se heurter à un corps résistant de ressentir un ébranlement douloureux », Dans lesecond cas, la douleur ne se manifestait qu'à la suite d'une forte pression au niveau de la tumeur. En résumé, on est autorisé à dire que l’exostose sous-unguéale de la main est en général peu douloureuse.

Etudions maintenant la marche et la durée de cette affection.

Il est assez difficile, avec les rares renseignements que nous avons recueillis, de dire quelle est l'évolution de l’exostose. Nous connaissons mal, en outre, les conditions étiologiques qui président au développement de semblables tumeurs. Deux observations seulement sont caractéristiques à cet égard: dans l’une le doigt a été pris et écrasé par l’angle d’une porte; dans l’autre une piqûre d’aiguille a été le point de départ de l'affection. Mettant à part ces deux faits, nous voyons que la tumeur se développe d’une manière insidieuse, qu’il estimpossible d’assisier à son début et le hasard seul, la gêne occasionnée, ou un choc douloureux en revélent l'existence, alors qu’elle a déjà acquis un cer-tain volume.

Un fait évident, c'est que l’évolution est essentiellement variable. Dans l’observation IT, rapportée par M. Richet, la malade avait remarqué, pour la première fois depuis 18 ans, qu’elle portait au doigt une grosseur anormale: développement lent et insensible. Dans l’observation IV c'est une jeune fille de 17 ans porteur d’une tumeur « développée récemment »: développement rapide. Dans l'observation V le début de l'affection remontait à trois ans el demi.

: L'observation Ine donne pas de renseignements bien précis sur le début de l'évolution. Voilà pour les exostoses dont les conditions étiologiques sont obscures. Si nous prenons celles qui ont succédé à un traumatisme, nous voyons la même divergence dans l'évolution. L’exostose rapportée par Gillette dans l’observation II a eu un développement rapide:un an après le traumatisme, la gène et la douleur étaient suffisantes pour indiquer l'opération; tandis que dans le cas que nous publions la tumeur a mis plus de dix ans pour arriver au point où elle a été observée.

Existe-t-il des causes qui puissent avoir de l’infiluence sur le développement si variable de ces tumeurs? Certains auteurs font rentrer dans ces causes, l’état de santé de chaque individu ; mais les observations sont muettes à ce sujet, et nous nous avouons franchement incapable d'aborder une pareille question, qui nous entrainerait dans des généralités banales. Nous admettons plus volontiers une série de causes prédisposantes, dont la réalité et l’intérêt sont plus ou moins évidents. Dans cet ordre d'idées, rentrent les conditions hygiéniques dans lesquelles sont ‘placés les malades, ainsi que les conditions sociales. Un ouvrier contraint de continuer son travail verra sa tumeur évoluer plus rapidement que celle d’un sujet pouvant se reposer à loisir. La malpropreté doit entrer en ligne de compte. Mais avant tout le développement de l’exostose reste dépendant de circonstances fortuites et principalement du traumalisme, de l'infection qui parait hâter l’évolution de la tumeur, en même temps qu’elle donne naissance aux complications inflamma-

toires. En dernier lieu, on a émis l'opinion que la période de croissance pouvait avoir une certaine influence sur la marche de l’exostose sous-unguéa'e, que celle-ci cessait de s’accroitre, quand le développement général du squelette était complet. Cette opinion est la conséquence de la théorie qui fait de ces exostoses des exostoses de croissance. Nous verrons, dans la pathogénie, que nous nous refusons à admettre cette théorie et par suite cette prétendue influence de la période de croissance. C’est l’extirpation seule qui peut faire disparaitre la maladie, encore l’étude du traitement nous montrera-t-elle les précautions à prendre pour éviter toute récidive.

Un mot de l’âge auquel se rencontrent les exostoses. Elles n’apparaisseut pas avant l’adolescence. Quant à leur durée maxima, elle ne peut être indiquée, le traitement venant habituellement mettre fin au développement de la tumeur. Quoi qu'il en soit, cette affection n’est pas,comme on l’asouvent répété, l'apanage exclu sif de la jeunesse: plus fréquente au moment de l’adolescence, elle peut néanmoins se rencontrer à un âge avancé (Observations I et VIT).

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