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Ces deux observations n’ont trait qu’au cas du bord inférieur du foie. Bouveret n’étudie pas le cas du bord supérieur. Mais nous pouvons appliquer au cas du bord

supérieur du foie les constatations qu’il fait en pratiquant la phonendoscopie du cœur.

Observation 7.

En plaçant successivement le bouton du phonendoscope à l'extrémité interne de tous les espaces intercostaux à droite et à gauche, on obtient une série de figures ovalaires, toutes à peu près semblables, empiétant les unes sur les autres. Rien ne distingue celle de ces figures qui correspond réellement au cœur. Toutes se rapportent aux vibrations de la paroi thoracique. Les organes sous-jacents, le cœur et les poumons, ne sauraient être mis en Cause.

Bouveret fait donc pour le cœur la démonstration que Four a faite pour la rate et le rein. Dans tous ces cas la figure que l’on dessine n’est pas due à la présence de l’organe sous la paroi. La correspondance de l’organe et de la figure tracée n’est qu’une pure coïncidénce dénuée de toute valeur sémiologique.

Nous avonsétabli, pour notre part, que la délimitation phonendoscopique du bordsupérieur dufoie est une simple coïncidence.

Le cas du bord supérieur du foie reproduit exacte: ment le cas du cœur, de la rate et des reins.

Tout comme la thèse Four, l’article de Bouveret aurait dû discréditer définitivement la phonendoscopie. IL n’en fut rien et les auteurs continuèrent de publier des observations cliniques admirables où la phonendoscopie étudiait les variations de volume du cœur,de la rate,

du foie...

L’articlede Orrou ne nous apporte qu'uneobservation.

Nous avons voulu rechercher après la mort d'un malade for tement musclé qui a succombé à une fièvre typhoïde grave à forme ataxique au huitième jour de l'évolution morbide et alors qu'il existait encore dans la plus grande intensité la rigidité musculaire cadavérique, si les tracés obtenus pour chaque viscère pendant la vie étaient identiques à ceux que nous reproduisions sur le cadavre. La paroi abdominale était tendue et rétractée presqu’en forme de bateau sur les organes sous jacents qu'elle bridait énergiquement comme une sangle rigide. Or, dans cet état la propagation du bruit phonendoscopique s'observait sur toute l'étendue de la paroi abdominale depuis la région hépatique jusqu'au pubis et les tracés obtenus pour les autres bords de l’organe ne correspondaient pas avec la figure dessinée sur le vivant.

Cette observation, comme les observations 5 et 6 de

Bouveret, comme nos observations personnelles, démontre que pour l'abdomen la zone de son fort est d'autant plus étendue autour du phonendoscope que la paroi abdominale est plus tendue.

Îl nous reste à étudier l’article de May et Rouquer et la thèse de ROUQUET.

Ces mémoires n’envisagent que l'étude clinique de la phonendoscopie pulmonaire, mais ils ont l'intérêt d’être basés sur l’examen de cent-cinquante malades.

May et Rouquet écrivent :

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« Contrairement à ce que l’on aurait pu penser l'aire phonendoscopique ne varie pratiquement pas au cours des condensatons pulmonaires, Nous avons constaté cette invariabilité de l'aire dans les 25 pneumonies ou bronchopneumonies et les 20 congestions pulmonaires que nous avons examinées

Sur 8 malades atteints de pneumothorax spontané ou provoqué 7 fois les limites phonendoscopiques étaient sensiblement les mêmes du côté malade et du côté sain. Dans un cas nous avons pu pratiquer l'examen immédiatement avant et immédiatement après l'insufflation de 600 cc. d'un mélange d'azote et d'air et nous n'avons pas noté de différence appréciable entre les deux examens. Un seul parmi ces malades atteints de pneumothorax présentait une augmentation de l'aire phonendoscopique, mais elle était bilatérale et ne parait donc pas devoir être rapportée à l'épanchement gazeux de la plèvre. Les épanchements liquides ne nous ont pareillement conduits à aucun résultat qui puisse être pris en considération, qu'il s'agisse d'hydrothorax ou de pleurésies inflammatoires, les limites phonendoscopiques dans 20 cas se sont toujours montrées normales ou trop peu modifiées pour qu'on puisse les utiliser en vue d un diagnostic ».

Jusqu'ici les observations cliniques de May et Rouquet ne font que confirmer les observations 1 et 2 de Bouveret etsemblent démontrer une nouvelle fois que la phonendoscopie ne met en jeu que la paroi.

Puis May et Rouquet apportent ces observations très

particulières.

En opposition avec ces résultats négatifs il nous faut maintenant examiner les cas où l'aire phonendoscopique pulmonaire s'est montrée notablement augmentée. Nous avons constaté la présence de ce symptôme chez quatre-vingts malades. Le fait essentiel et sur lequel nous voulons insister immédiatement c'est l'unité du cadre clinique dans lequel rentre la presque totalité de ces sujets.

Ils sont classés « selon la prédominance des symptômes

et les tendances personnelles de l'observateur dans l'une ou l'autre des catégories suivantes : bronchite chronique avec emphysème, sclérose pulmonaire, avec emphysème, tuberculose fibreuse, emphysème pulmonaire, sclérose tuberculeuse des sommets »..... En somme le tableau symptomatique est assez pauvre et l'examen radioscopique lui-même n'y ajouterien‘de décisif Si le signe que nous étudions n'a guère été constaté que chez des tousseurs chroniques, il s'en faut cependant qu’on le retrouve chez tous.

Ainsi, après avoir fait une série d'observations qui concordaient avec celles de Bouveret et qui amenaienl à conclure quela phonendoscopie est incapable d’explorer les organes sous-jacents, May et Rouquet réhabilitent la méthode et pensent qu’elle peut déceler certaines pneumopathies chroniques.

Ces constatations de May et Rouquet doivent-elles faire mettre en doute la théorie de la phonendoscopie que nous avons établie jusqu’ici ?

May et ROUQUET écrivent :

Il est très vraisemblable que c'estla paroi elle-même qui vibre et non pas les organes sous-jacents; mais la question vraiment

importante est de savoir si l’état des organes sous-jacents influe sur la vibrance de la paroi Si oui la méthode est valable.

Nous pensons que l’aire phonendoscopique est augmentée dans certains cas de sclérose pulmonaire parce que la sclérose pulmonaire exagère la tension de la paroi thoracique. Il se produit pour la paroi thoracique en cas de sclérose pulmonaire ce qui se produit pour la paroi abdominale en cas de gros foie.

Cette explication repose sur une constatation anatomique. May et Rouquet ont pu pratiquer l'autopsie de

l’un des 80 malades dont l’aire phonendoscopique était augmentée.

Voici le protocole d’autopsie :

Le poumon gauche était adhérent sur toute la hauteur mais surtout dans la moitié inférieure avec à ce niveau des granulations sur les plèvres qui apparaissaient très épaissies. Le poumon droit lisse au sommet adhérait faiblement à la plèvre au niveau de la base qui se montrait fortement congestionnée mais sans hépatisation..….. il existait dans les deux poumons des lésions accentuées de tuberculose fibreuse.

Rouquet démontre, en se basant sur une seconde observation anatomo-clinique, que les adhérences pleurales ne suffisent pas à déterminer l’augmentation de l'aire phonendoscopique.

“IL écrit:

La conservation des limites phonendoscopiques normales chez M. (obs. 85) dont le poumon apparaît à l’autopsie adhérent sur presque toute la hauteur et sur toutes les faces nous semble particulièrement suggestive.

Pour Rouquet l’aire phonendoscopique est augmentée lorsque les lésions de sclérose et d'emphysème se combinent et rendent le poumon meilleur conducteur du son.

Cette pathogénie nous semble erronée. Le poumon, quelque soit son état, ne transmet pas la vibration; la vibration reste uniquement pariélale, tous les faits le démontrent. La sclérose pulmonaire n'agit qu'en modifiant la tension de la paroi costale. Cette action est due à la rétractilité des lésions scléreuses.

Quand on connait les rétrécissements thoraciques

que la sclérose rétractile peut donner, on ne s'étonne pas qu'elle puisse modifier la tension de la paroi tho-

racique. D'ailleurs May et Rouquet ont constaté cinq fois : |

l'augmentation unilatérale de l'aire phonendoscopique après une pleurésie bacilluire.

Notre explicalion, mieux que celle de Rouquet, rend compte de l’inconstance de l’anomalie phonendoscopique chez les scléreux pulmonaires.

Pour Rouquet l'aire phonendoscopique est normale, si l’une des lésions, soit l’'emphysème, soit la sclérose, fait défaut ; la combinaison des deux lésions est nécessaire pour produire l'anomalie. Rouquet reconnait sans peine que c'est une simple hypothèse qu'aucune.observation anatomo-clinique ne justifie.

- La notion de sclérose rétractile offre une explication plus plausible. La rétractilité est une qualité inconstante des scléroses pulmonaires. Notre maître M: AMEUILLE

a pu écrire avec Trocué dans le Bullelin médical (1926, page 502) : 3

l'expérience clinique établit que toutes ces lésions pulmonaires sont loin de donner la même rétraction ; des lésions de même qualité apparente donnent des résultats très différents à ce point de vue... Il est malheureusement impossible de dire

quel facteur crée dans certaines scléroses une tendance à la rétractilité.

Les scléroses rétractiles modifieront la tension de la paroi costale : il y aura augmentation de l’aire phonendoscopique. Les scléroses non rétractiles ne modifieront

AS

pas la tension pariétale : l'aire phonendoscopique restera normale.

La sclérose pulmonaire peut agir sur la tension pariétale sans qu’il y ait symphyse pleurale. Lorsque la plèvre est intacte, il se produit grâce au « vide pleura!l » un phénomène que les physiciens connaissent sous le nom « d’Expérience des hémisphères de Magdebourg » (Ameuille et Trocmé)

Ainsi toutes les constatalions cliniques de May et Rouquet trouvent leur explication.

Nous pouvons conclure que l’article de May et Rouquet laisse complètement valable la théorie de la phonendoscopie établie d’après nos observations personnelles et soutenue autrefois par Four et Bouveret.

Pour le thorax, comme pour l'abdomen, la phonendoscopie n’explore que la paroi. C’est dans la mesure où ils peuvent augmenter la tension de la paroi que les organes sous-jacents peuvent donner lieu à une anomalie phonendoscopique.

La phonendoscopie n’est donc jamais qu’un procédé d'examen indirect. Elle ne peut donc fournir que des signes d'interprétation toujours délicate. Elle ne peut être dans l'examen méthodique du malade qu’un temps exceptionnel el tout à fait accessoire.

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