ETUDE DES DIVERSES PUBLICATIONS FAITES SUR LA PHONENDOSCOPIE

Quand on lit les diverses publications faites sur la phonendoscopie on est obligé de reconnaître qu’elles sont de valeur très inégale.

Les unes sont des exposés enthousiastes de la méthode comme l’article de Comte (Presse médicale, 7 mars 1896) et l’article de Lagrange (Revue des maladies de la nutrition, 15 avril 1895).

Les autres sont l’étude d’une application très particulière de la phonendoscopie comme la communication de Capitan et Mile Pokrychkine qui étudient les variations de volume du cœur sous l’influence de la course (Société de Biologie, 3 juillet 1897) et la communication de Bianchi et Regnault qui étudient les changements de volume du cœur et des autres organes sous l'influence des bains turcs (Académie des sciences, 6 février 1899). Celui qui cherche à connaître la valeur réelle de la

LRQ

phonendoscopie ne peut utiliser aucune de ces publications. Elles n’apportent que des affirmations gratuites. Ces auteurs ne semblent pas avoir douté un seulinslant de l'excellence de la méthode. L’on cherche vainement une preuve que les renseignements fournis par la phonendoscopie sont anatomiquement exacts. Du fait que l'aire phonendoscopique dessinée sur la paroi correspond à la projection vraisemblable de cet organe, on conclut que la phonendoscopie explore cet organe. On ne cherche pas par l’ouverture des cadavres à vérifier si cette vraisemblance est bien la vérité. Il nous semble pourtant qu'avant d'étudier les variations de volume d’un organe, il faudrait d’abord savoir si la phonendoscopie peut réellement explorer cet organe. Cette question préalable n’est même pas envisagée. La valeur de : Ja phonendoscopie semble admise comme un postulat indiscutable. Tr sh |

De telles publications sont dénuées de tout. intérêt. Nous ne les avons citées que pour montrer que nous en avons pris connaissance. | En:

D’autres publications invoquent à l'appui de leurs assertions que des recherches sur le cadavre leur ont démontré la valeur de la méthode.

Elles sont assez peu nombreuses. Elles sont ellesmêmes de valeur très inégale. ! a

Trois d’entre elles sont inutilisables parce qu’elles affirment être confirmées par l’observation anatomique mais n’indiquent pas le nombre des autopsies pratiquées et n’apportent pas le protocole des constatations: Nous

avons vu au chapitre précédent quelles conclusions erronées pouvaient êlre tirées de bonne foi d’un trop pelit nombre d’autopsies.

Voici textuellement les passages de ces trois publica: tions où le contrôle anatomique est invoqué.

CapiTan et VERDIN écrivent (Société de Biologie, 16 mai 1896) :

Des recherches faites sur le cadavre par M. Küss, interne de M. Robin, ont montré que pour la rate les renseignements que fournit le stéthoscope sont exacts d’une façon absolue. Le tracé que l’on peut faire au moyen de l'appareil sur la peau correspond exactement à la surface occupée réellement par la rate.

Pour le foie la concordance est moins absolue.

FaucHer dans le Journal de médecine et de chirurgie pratiques de 1896 (article 16. 847) écrit:

Le Dr Bendersky a vérifié sur le cadavre l'exactitude des résultats que donne sa méthode.

SÉDILLOT dans son livre sur l’Arthritisme écrit page 34 ces lignes que nous avons citées au chapitre I: Des recherches très précises sur le cadavre d'abord, ensuite

six années d'usage quotidien de la stéthophonendoscopie sur le vivant m'ont prouvé...

En somme lorsqu'on veut se baser sur des faits êt non sur des affirmations invérifiables pour. savoir ce que vaut la phonendoscopie, on trouve deux documents de premier ordre de la thèse de Four et l’article de Bouveret; on trouve accessoirement l’article de Oriou, l'article de May et Rouquet et la thèse de Rouquet.

La thèse de Four nous arrêtera longuement. Elle ne mérite pas l’oubli dans lequel elle est immédiatement tombée. Elle est en France le premier et, avec l’article Bouveret, le meilleur travail fait sur la valeur de la phonendoscopie. Elle devance de sept années les plus anciennes publications françaises que nous avons citées, Dès 1889 elle condamne la phonendoscopie en se basant sur une série d'observations anatomocliniques telles que pas une seule publication n'aurait dû avoir lieu après elle sur la méthode de Bianchi.

Pour le cas particulier du foie qui nous intéresse spécialement, il a fait quatre vérifications anatomiques. Il écrit :

Pour une qui a paru donner des résultats passables eu égard à la limite inférieure... nous en avons trois dans lesquelles la méthode a été mise en défaut. Une seule fois nous avons employé concuremment la percussion simple et la méthode de Bianchi et l'avantage a été à celle-là.

Il étudie la phonendoscopie des principaux viscères. Il rapporte en ces termes l'examen du cœur :

Dans les figures 17 et 20 nous avons délimité de gros cœurs et nous avions affaire à de petits cœurs, dans la figure 19 nous avions bien un petit tracé mais le cœur était à peine la moitié de ce que nous indiquait ce tracé ; figure 15 au contraire nous trouvons un petit cœur et nous avions un cœur volumineux... les limites les plus justes n'ont à l'examen aucun caractère qui les distingue des limites fausses et dans la grande majorité des cas celles-ci s'imposent à l’expérimentateur avec autant de netteté que celles-là,

me L'ORRN AdE Nis a, À

CRT ER

Qu'il s’agisse donc de la phonendoscopie du cœur où de la phonendoscopie du foie, le contrôle anatomique est formel : la méthode est sans valeur.

Mais les plus importantes de toutes ses observations sont celles qui étudient le rein et la rate.

Voici la première de ses expériences cadavériques sur sur le rein. Un aide enlève un rein par voie abdominale puis recoud la paroi et met le cadavre à plat ventre. Il demande à Four de dire quel est le rein enlevé.

La méthode ne nous a pas permis de dire de quel côté manquait le rein... il nous a été aussi facile de délimiter le rein qui n'existait pas que celui qui existait au point examiné. Nous devons ajouter qu'avec la percussion simple on trouvait de la matité du côté où le rein existait et de la sonorité du côté opposé.

Voici la deuxième expérience sur le rein, Elle est aussi instructive que la première.

Nous sommes arrivés à obtenir sur le même sujet deux et même trois tracés de reins superposés de chaque côté de la colonne vertébrale depuis la crête iliaque jusqu'au niveau de l'angle inférieur de l’omoplate selon le point sur lequel nous posions notre stéthoscope.

Four se borne à constater des faits êt se refuse à en donner la moindre explication. Mais est-il possible de fournir une confirmation plus évidente que ces deux expériences, de la théorie que nous avons établie, que la phonendoscopie ne met en jeu que la paroi et nullement l'organe sous-jacent ?

Si, en appliquant le stéthoscope successivement en trois points différents entre la crête iliaque et l’omo-

plate, il arrive chaque fois à dessiner une image dé rein, c'est qu’autour du stéthoscope comme centre on dessine forcément toujours la même figure, parce qu’une même paroi sous l'influence d’un même frottement donne toujours la même vibration done la:même zone de son fort.

Il se passe pour le rein exactement ce que nous avons observé pour le bord supérieur du foie que nous délimitons toujours au niveau de la cinquième côte quand notre stéthoscope est placéimmédiatement sous l’appendice xiphoïde.

Four a fait pour la rate une expérience analogue. Il éCrÉL::

Le seul examen de la rate que nous ayons fait sur le cadavre ne nous permet guère de donner une conclusion formelle. Les limites du tracé n'étaient pas exactes, cependant elles ne sortaient pas de la rate. Mais une expérience que nous avons faite à plusieurs reprises nous met en garde contre une confiance trop illimitée.

Appliquant un stéthoscope au hasard sur la paroi thoracique

latérale, il nous a toujours été facile de délimiter une figure ronde ou ovale figurant assez bien une rate.

Et Four conclut sa thèse en ces termes :

Nos expériences cadavériques ont démontré que méme après une étude approfondie et une pratique suivie la plupart des limites obtenues par un praticien ordinaire sont fausses et que celles qui paraissent les plus nettes sont souvent les plus fausses,

Malgré l'évidence et la rigueur de ses observations cette thèse n’a pas discrédité la phonendoscopie. Elle venait trop tôt : en 1889 la méthode de Bianchi était

presque inconnue en France. Lorsque 7 ans plus tard, : en 1896, la méthode fait lobjet de nombreuses publications, la thèse de Four était oubliée.

Si, après nos constatations personnelles et les observations de Four, nous avions besoin de nous assurer que la phonendoscopie ne met en jeu que des phénomènes de paroi, nous trouverions toutes les démonstrations nécessaires dans l’article de Bouveret.

Observation 1.

Une de mes malades était atteinte d'empyème graisseux à gauche. J'ai pratiqué la phonendoscopie des deux parois thoraciques postérieures gauche et droite en ayant soin de placer le bouton de l'instrument sur deux points exactement symétriques, J'ai obtenu le même tracé à droite et à gauche. Après deux ponctions qui évacuèrent 1.400 cm° de liquide le tracé phonendoscopique du côté gauche n'avait subi aucune modification.

Observation 2. #

Le bouton du phonendoscope est placé sur la paroi thoracique d'un cadavre à 4 ou 5 centimètres au-dessous et en dedans de l’angle inférieur de l’'omoplate.

Je délimite les deux zones concentriques des vibrations fortes et des vibrations moins fortes. J'ouvre le thorax, j'enlève le pouion du côté exploré puis je répète la même exploration avec le phonendoscope du même côté, le bouton était placé exactement au tnême point. Le résultat est identique que le poumon soit en

place ou enlevé,

Observation 8.

Un rein... est posé sur une planche ; une paroi abdominale détachée du cadavre est placée sur le rein, et cette paroi est modérément tendue à l’aide de clous plantés à la phériphérie. Une petite fenêtre a été pratiquée dans cette paroi, et découvre environ deux centimètres carrés de la surface du rein.

Par cette fenêtre le bouton du phonendoscope est posé directement sur le parenchyme rénal. Je frotte la paroi abdominale au niveau du rein. Il faut frotter fort pour entendre un bruit faible, j'entends au contraire une forte vibration si j applique le bouton sur la paroi abdominale et à une égale distance du point frictionné.

Ayant établi sur ces constatations indiscutables que la phonendoscopie n’explore que la paroi, il se demande si les organes sous-iacents peuvent, en modifiant la paroi, influencer les résultats de la phonendoscopie.

Il écrit :

La présence de ces organes serait-elle du moins capable d'exercer quelque influence sur l'intensité et la propagation des vibrations de la paroï. De mes observations j'incline à conclure qu'une influence de ce genre n'existe que dans le cas où l’un des organes de l’abdomen notablement augmenté de volume soulève assez la paroi abdominale pour en augmenter le degré de tension, :

Si nous résumons tout ce que Bouvereta établi nous pouvons dire: la phonendoscopie ne met en jeu que la paroi et nullement l’organe sous-jacent ; les organes abdominaux, lorsqu'ils ont augmenté de volume, peuvent exagérer la tension de la paroi abdominale donc modifier les résultats de la phonendoscopie.

Les conclusions de Bouveret sont donc identiquement les nôtres.

Pour apprécier le rôle que joue le degré de tension de la paroi il fait cette quatrième expérience.

Observation 4.

Une paroi abdominale détachée du cadavre est clouée sur une planche par la périphérie; un rein injecté a été placé entre la planche et la partie centrale de la paroi de façon à produire une tension modérée et partout égale à cette paroi. Le bouton du phonendoscope est placé à l'une des extrémités du rein. Je frotte la paroi abdominale suivant les deux diamètres du rein le grand et le petit. Les zones des deux vibrations, la forte et la moins forte, sont limitées par des ciconférences à peu près régulières. Si la présence du rein sous-jacent modifiait ces

vibrations, leurs zones de propagation devraient être limitées par une figure reproduisant la forme du rein. Au contraire cette limite des zones de vibration peut être facilement modifiée si l'on fait varier la tension de la paroi.

Augmentez un peu cette tension dans une certaine direction, résultat qu'il est facile d'obtenir en reculant un clou ; dans cette direction la vibration perçue par le phonendoscope resté toujours appliqué au même point sera plus forte et se propagera plus loin sur la paroi abdominale plus fortement tendue,

On peut évidemment objecter à Bouveret que dans les observations 3 et 4 il ne s’agit plus de constatalions nécropsiques mais d'expériences trop artificielles.

Instruit par ces diverses observations, Bouveret aborde alors l'examen phonendoscopique du foie. I n’a pas de peine à démontrer que, lorsque la phonendoscopie semble déceler un gros foie, elle ne met à vrai dire en évidence qu’une exagération de la tension de la pa-

nn de

roi abdominale. Il apporte les deux observations cliniques suivantes:

Observation 5.

Chez un de mes malades le bord antérieur de cet organe dépasse de 4 centimètres environ le rebord costal. J'applique le bouton du phonendoscope immédiatement sous ce rebord costal sur la partie saillante du foie. Les vibrations se font entendre plus loin sur la paroi thoracique que sur la paroi abominale. Sur cette paroi elles cessent à 4 centimètres environ du bouton. Il semble donc bien que l'instrument nous ait permis de déterminer très exactement la position du bord antérieur du foie. Mais si la vibration se propage plus loin sur le thorax, le contraste tient uniquement à la différence de constitution et de tension des deux parois. La paroi thoracique vibre ordinairemeut mieux que la paroi abdominale, Il est d’ailleurs .assez facile de modifier le résultat. Pendant que vous poursuivez l'exploration du bord antérieur du foie, priez un aide de tendre un peu plus et progressivement la paroi abdominale : La vibration se propage plus bas et bientôt elle s'étend aussi loin sur la paroi abdominale que sur la paroi thoracique.

Observation 6.

Chez un autre de mes malades atteint d'une cardiopathie

grave, le foie est énorme ; il dépasse de 12 centimètres le.

rebord costal et cependant la paroi abdominale reste modérément tendue. J'applique le bouton du phonendoscope immédiatement sous le rebord costal. La vibration n’est bien perçue que Jusqu'à 5 centimètres du bouton; elle cesse tout à fait en un point où la palpation permet très aisément de reconnaître la présence du foie, En ce même point la vibration apparaît nette et forte si J'augmente la tension dela paroi abdominale en l'attirant vers la fosse iliaque », Ce cas confirme notre observation IV et vérifie la conclusion que nous formulons ainsi : La phonendoscopie ne permet pas de fixer avec certitude la limite inférieure du foie qui dépasse Le rebord costal.