IV. — Lésions traumatiques

Les deux incidences proposées permettront avec la plus grande facilité la localisation exacte d’un projectile ou d’un corps étranger opaque situé dans la mastoïde ou dans la base de la pyramide pétreuse (cellules mastoïdiennes, caisse, antre). Nous avons déjà donné dans notre chapitre IT les résultats précieux auxquels était arrivé M. ARCELIN en cas de blessures de guerre de la région mastoïdienne avec projectile inelus (1). La technique alors employée n'offrait cependant pas la rigueur de précision qu'elle comporte aujourd’hui.

D'autre part, depuis quelques mois’nous avons soumis au contrôle radiographique un certain nombre de traumatisés du crâne, pour qui le diagnostic clinique avait été fait de « fracture du rocher ». Or, nous avons constaté que pour plusieurs d’entre eux (trois sur cinq) pareille exploration se trouvait complètement négative, malgré la multiplicité des incidences auxquelles nous

(1) Chap. I, page 21.

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avons eu recours (prises symétriques, prises obliques, sagittales et transversales, incidence de Hirtz).

A cela nous voyons deux raisons principales :

La première, c’est qu’on a peut-être une tendance exagérée à faire en clinique le diagnostic de fracture pétreuse. Il n'est peut-être pas de fracture qui ne se montre aussi pauvre en symptômes directs. Les signes les plus fréquemment observés (troubles cérébraux ou méningés, lésions nerveuses, otorragies) ne sont en somme que des signes d'emprunt, dus à l’altération fonctionnelle ou anatomique des organes de voisinage, dans quelques cas sous l'influence de la fracture elle-même, souvent indépendante d'elle et déterminée par le traumatisme initial. Nous ne voulons pas discuter ici la valeur réelle de ces signes et nous n'ignorons pas l’importance des travaux nombreux déjà publiés à ce sujet où souvent le contrôle autopsique est venu sanctionner la justesse du diagnostic clinique. Cependant, pour nous hmiter à un point de la question qui nous intéresse plus particulièrement, remarquons avec quelle difficulté il est possible de différencier l’otorragie par fracture du rocher de celle due à une simple rupture tympanique, alors qu'il suffit qu'un fragment du cadre osseux tympanal soit en même temps fracturé pour donner à l'hémorragie les caractères qu'on lui prête dans le premier cas (abondance, prolongation, etc.).

Aussi, avons-nous la conviction qu'un certain nombre de soi-disants fracturés du rocher qui guérissent sans garder de séquelles définitives, n'ont été que des commotionnés cérébraux (parfois fracturés de la voûte) avec rupture fraumatique du tympan souvent compli-

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quée de fracture parcellaire du fond du conduit auditif. Il en était certainement ainsi chez deux de nos malades.

La deuxième raison est que très certainement les rayons sont encore impuissants à l'heure actuelle à nous dévoiler tous les traits de fracture de la région pétreuse. Soit que la fissure extrêmement étroite ou incomplète, selon l'épaisseur de l'os, ne laisse pas passer un faisceau de rayons suffisant pour la rendre visible, soit que l'orientation du trait de fracture aboutisse au même résultat. Nous n’en voulons pour preuve que les faits sui-

vants :

M. ARCELIN exécuta avec nous les radiographies de deux bases du crâne représentant deux pièces sèches de fractures multiples de la base et notamment du rocher (1). Dans les deux cas il y avait une fracture parallèle à l'axe pétreux longeant toute la face antéro-supérieure de l'os depuis le toit de la caïsse jusqu’à la région du trou déchiré antérieur. L'une se coudait à angle droit à sa partie interne et coupait transversalement le rocher à 0,005 milimètre de la pointe; l’autre se continuait sur le corps du sphénoïde. Or, malgré une technique minutieuse et des épreuves répétées dans plusieurs incidences, certaines parties du trait de fracture (trajet parallèle à l'axe) restèrent peu visibles et leur recherche sur crâne frais fût certainement restée négative. Par contre, d’autres parties (région du tegmen et surtout trait transversal à l'axe) apparurent nettement sur l'épreuve obtenue en sa-

(1) Ces pièces ont été obligeamment mises À notre disposition par notre ami, M. POLLOSSON, chef de laboratoire de la clinique chirurgicale de M. le Professeur TIXIER.

LENOOMSE

gütale oblique et sans aucun doute la visibilité eût été suffisante sur le vivant.

Ce qui nous permet d'avancer que quelle que soit la technique employée, certains traits de fracture resteront invisibles aux rayons. D’autres, au contraire, les fractures perpendiculaires à l'axe, par exemple, qui encochent le bord supérieur du rocher, doivent être facilement mises en évidence grâce à notre incidence sagittale oblique. Nous regrettons que les circonstances ne nous aient pas encore permis de contrôler plus largement cette opinion.

Par contre, nous avons pu, dans deux cas, préciser avec netteté la situation d'un trait de fracture ayant atteint la base du rocher. Voici l’une des observations :

OBSERVATION IX

Un jeune homme de 23 ans tombe du 1° étage le 4 novembre 1922 dans des circonstances obscures. On le relève et le transporte immédiatement à l'Hôtel-Dieu, où il est admis dans le service de M. le Professeur BÉRARD.

On note à son entrée : otorragie gauche assez abondante de sang paraissant dilué. Coma incomplet. Pas de paralysie faciale ni oculaire. La ponction lombaire ramène du sang.

Le 7 novembre 1922, trois jours après, apparut une paralysie faciale gauche à type périphérique, en même temps qu’un peu de Kernig. La ponction lombaire donne 10 ec. de liquide ambré. Le coma a disparu. Suintement persistant par le conduit auditif gauche.

Le 12 novembre 1922, le malade se lève, un peu obnubilé. Il garde sa paralysie faciale gauche qui régresse. Par l'oreille, écoulement séro-purulent.

Nous le voyons le 27 novembre 1922 (consultation de M. le Professeur CoLLeT) et nous notons : O. G., large perforation antéro-inférieure. Le reste du tympan est gonflé, ainsi que la partie profonde du conduit. Ecoulement purulent assez

abondant. Audition presque normale; réactions vestibulaires normales.

O. D. Un tampon de coton oublié depuis longtemps fait bouchon. Au-dessous, tympan cicatriciel. Le malade raconte que son oreille coulait depuis très longtemps jusqu’à l'an dernier. Audition diminuée : v. b.. 0,25 em.

Bien que les probabilités cliniques fussent en faveur

Fig, 7. — Calque d’une radiographie obtenue en sagittale oblique montrant le trait de fracture au niveau du toit de l’antre. (Même malade que planche XVII).

d’une fracture du rocher avec paralysie faciale secondaire à pronostie bénin (due à l'otite traumatique probablement) il était difficile de l’affirmer et de préciser la topographie du trait de fracture. La radiographie pratiquée selon les deux incidences obliques (sagittale et transversale) nous apporta les éléments de certitude.

1° Incidence transversale oblique (D' ARCELIN). — Les deux mastoïdes sént compactes ; on ne voit aucune cellule. Trajet du sinus latéral très apparent en situation de procidenee légère (à 6 millimètres environ du bord postérieur du conduit). Du côté gauche, trait de fracture très nettement visible, à di-

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Observation XV. — Incidence transversale oblique. (Cf. fig. 7). — Fracture de l'ecaille mastoïdienne et de la base du rocher. C, condyle du maxillaire. CA, conduit auditif. M, pointe de la mastoïde, BSR, bord supérieur du rocher. SL, sinus latéral K, trait de fracture.

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rection sensiblement transversale, partant en arrière de 1a région oCcipitale à la hauteur de la protubérance, coupant l’écaille mastoïdienne au niveau du coude du sinus latéral et que l’on suit jusqu’à l’image du conduit auditif. La partie antérieure du trait apparaît moins nette moins superficielle, comme si elle s'enfonçait dans la profondeur du rocher (Planche XVII).

2° Incidence sagittale oblique (cliché dù à l’obligeance du. D' JAPIOT). — Même image acellulaire des mastoïdes. Du côté gauche, on retrouve le trait de fracture au niveau de la base du rocher, coupant son bord supérieur. On peut le situer au niveau du toit de la région antrale (voir fig. 7).

Notre deuxième observation est à peu près superposable à la précédente, aussi avons-nous jugé inutile de la rapporter.

Nul doute que dans d’autres circonstances analogues, la radiographie puisse apporter de précieux renseignements. Il ne paraît pas négligeable, en effet, dans certains cas douteux, d'obtenir une preuve indéniable de fracture, soit à cause du pronostic, malgré tout réservé, qui découle de pareille constatation, soit pour l’évaluation d'indemnité en cas de contestation litigieuse d'accident.

D’après ce que nous avons dit et, nous basant sur les résultats de nos recherches, encore peu nombreuses, une épreuve positive seule prend une valeur absolue : la nonvisibilité d’une fracture ne pouvant suffire à nier son existence.