PLANCHE XV

Observation XIV. — Mastoide dans un cas d’otile Suppurée chronique chez un enfant. — Mastoïde opaque; loge sinusale très développé avec sinus pro-

cident (A).

(Cliché Annales des Maladies de l'Oreille).

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L’antre contient du pus. La pointe de la mastoïde est compacte et saine.

Chez ce malade, la radiographie pouvait donc permetire d'affirmer, outre les lésions antro-tympaniques, cette procidence marquée des sinus latéraux, surtout du côté malade (côté droit), et’ même de dévoiler l'abecès de la loge sinusale. Peut-être que l’incidence transversale oblique, que nous n’utilisions pas à ce moment, eût donné encore plus de précision.

De ces sept observations et des cinq autres cas d’otorrhée avec atteinte mastoïdienne chronique que nous avons explorés aux rayons, nous pouvons déduire les faits suivants :

Dans tous les cas, du côté malade, la mastoïde revêt une structure plus ou moins compacte avec seulement parfois quelques petites cellules éparses au sein d’un bloc presque uniforme. Onze fois sur douze l'intervention à permis de vérifier les données radiologiques (une de nos malades n’a pas été opérée). Ceci est bien connu. Il y a longtemps que tous les chirurgiens ont signalé l’éburnation presque constante de l’apophyse en cas de suppuration chronique des cavités antro-tympaniques, expliquant ainsi l’insidiosité des symptômes, la menace des complications profondes endocraniennes, les difficultés opératoires qui en résultent.

Par contre, ce que seule la radiographie peut nous montrer, c'est l'état de pneumatisation normale de la mastoïde de l’autre côté. Sur nos douze examens il en était ainsi dix fois, l'oreille opposée étant saine. Chez deux malades les deux apophyses présentaient une structure compacte grossièrement semblable, sans image cellu-

ET EU laire, et dans les deux cas (comme dans l’observation X} il existait une otorrhée chronique bilatérale. Même en admettant la possibilité d’asymétrie structurale originelle pour quelques cas, il nous semble impossible d’invoquer cette raison anatomique pour tous, et de ne pas voir dans les deux faits (otorrhée chronique et éburnation de l'os) une relation de cause à effet.

Nous touchons là, nous le savons, à un problème encore discuté par les otologistes et pour lequel Faccord des esprits n’est point réalisé. Rappelons les deux conceptions en présence : Pour la majorité, la structure compacte est la conséquence d’un processus inflammatoire, chronique généralement. Pour les autres, au contraire (CHEATLE, MOURET), la condensation du tissu osseux mastoïdien est une disposition spéciale, normale chez certains individus et dont la préexistence aux infections antro-tympaniques entraîne pour ces dernières [a tendance à la chronicité, conséquence clinique et non cause efficiente de la disposition anatomique envisagée.

Nous ne voulons point reprendre ni discuter les divers arguments apportés à l’appui de chaeune de ces thèses. Mais nous pensons que les faits signalés plus haut peuvent contribuer à former une opinion.

L’asymétrie totale que nous avons trouvée au cours de nos examens d’otorrhée unilatérale nous semble incompatible avec l’idée qu'il puisse s'agir d’une disposition purement anatomique (1). On ne voit pas comment

(1) Au moment de mettre sous presse nous prenons connaissance, par un résumé succinct, de la communication de MM. REVERCHON «et WorMsS, à la Société de Laryngologie de Paris du 15 février 1923, au sujet de la radiographie des mastoïdites: Les conclusions de ces auteurs semblent confirmer les idées que nous exposons (v. Pr. Méd., 3 mars 1923, p. 215).

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les influences humorales (glandulaires ou autres) qui régissent au cours des premières années l'évolution morphologique de la région pourraient se manifester de facon diamétralement opposée suivant le côté envisagé: ici, prépondérance de l'activité du feuillet ectodermique aboutissant à la pneumatisation plus ou moins large; là, résistance victorieuse de l'élément mésodermique don-

nant de l’os compact.

Il est certain, d'autre part, et Mourer (1) insiste sur ce point, qu'il semble difficile d'appliquer intégralement à la région mastoïdienne les faits observés au niveau d'une lésion ostéomyélitique chronique des autres os du squelette où il est constant de noter une éburnation scléreuse des couches osseuses environnant le foyer d'ostéite. La mastoïde n'est pas un fémur: ses cavités aériennes sont la résultante de l'activité de la muqueuse génératrice qui les tapisse. L’atteinte infectieuse de cette muqueuse et de l'os voisin peut-elle expliquer le comblement osseux de ces cavités jusqu’à produire le bloc compact uniforme que l’on observe dans certains cas ? Nous ne le pensons pas.

Frappés du fait que même dans ces cas d’éburnation totale, l’antre garde ses dimensions à peu près normales, aussi bien que les cellules qui le bordent en couronne, nous rappelant d’autre part le mode de développement des cavités mastoïdiennes, et observant que chez tous nos malades radiographiés pour otorrhée chronique, l'atteinte auriculaire datait du jeune âge, pour beaucoup

(1) Prof. Mouret. Loc. cit. Annales des Maladies de l'Orceille, 1913.

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même de la toute première enfance (2 ans), nous concluons :

Le processus normal qui préside au développement de la mastoide et des cavités mastoïidiennes aboutit à une pneumatisation large, physiologique.

Toute lésion inflammatoire de la muqueuse tympanique apparaissant au cours de ce processus et suffisamment intense pour détruire le pouvoir néoformateur de ce tissu épithélial provoque l'arrêt de la pneumatisation dans son stade évolutif et détermine un type de imastoïde plus ou moins acellulaire.

Si la lésion reste limitée à la muqueuse, l'os conserve le type diploétique qu'il a chez l'enfant.

Si l’inflammation atteint l'os sous-jacent et passe à la chronicité, celui-ci se transforme en tissu osseux éburné, scléreux.

Nul doute que des examens en série d’un grand nombre de mastoïdes par la radiographie, chez des individus à oreilles saines ou suppurantes, puissent confirmer les idées que nous avançons. Il convient de dire que nous les avons trouvées formulées déjà par certains auteurs. LANGE (1), par exemple, au cours de ses recherches radiographiques, se demande si les mastoïdes acellulaires observées chez des adultes à oreïlles d'apparence saine, ne doivent pas être mises sous la dépendance d'infections légères s'étant passées pendant la première enfance. La fréquence et la latence aujourd’hui bien connues des otites des nourrissons, pourraient donc nous expliquer bien des cas de mastoïdes à type compact de l’adulte. Un vo-

(1) LANGE. Loco citato. ;

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lumineux travail de WirrMAAck (1), publié en Allemagne en 1918 et dont nous n'avons malheureusement pas pu consulter l'original apporte à ce sujet des vues extrêmement intéressantes et aboutit à des conclusions analogues.

Quoi qu’il en soit, l’éburnation habituelle de l'os en cas d’otorrhée chronique, rend la lecture des clichés plus difficile et plus délicate l'interprétation des lésions. Il ne faut plus tabler sur l’aspect différent que revêtent les deux apophyses. L’une a gardé sa structure cellulaire normale, l’autre est transformée en un bloc plus ou moins compact où même au cours de l'intervention on ne pourra dépister des signes d'infection. Par contre, l’antre existe toujours, l’aditus et la caisse gardent leur situation et leurs dimensions habituelles. C’est donc au niveau de ces cavités pétreuses que doit se porter notre attention. Les limites en sont-elles nettes quoique leur transparence paraisse diminuée, les lésions osseuses sont légères ; jointe aux résultats de l'examen clinique, la radiographie peut nous confirmer dans le diagnostit d’une atteinte légère, curable par moyens médicaux seuls ou associés aux interventions endotympaniques {eurettage des fongosités, ablation des osselets). Au contraire, si l’ostéite semble certaine, s'étendant à l'aditus, donc elie paraît élargir les dimensions, à l’antre dont l’image apparaît diffuse ; si les données de l'examen clinique, le mode d'évolution des symptômes concordent pour faire redou-

(1) WirrMaack. La pneumatisation normale et pathologique de l'os temporal (Analyse de l'ouvrage par NoWaL PIERCE, à la Société de Laryngologie et d’'Otologie de Chicago, le 3 janvier 1921; voir Arch. Internat. de Laryngologie, 1922, p. 88).

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ter la menace d'une complication profonde, l'intervention chirurgicale est indiquée. Très souvent, dans ces cas, le cliché radiographique nous semble devoir constituer la petite feuille de cuivre qui fera pencher le plateau d'une juste balance.

Même à supposer l’inutilité de cette action, la radiographie nous indiquera la forme anatomique de la région, l'épaisseur de l'os à traverser avant d'atteindre l’antre, sa situation, celle enfin du sinus latéral qui vient souvent alors, par sa procidence, gêner l’action de Fopérateur non prévenu.