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certain intérêt, ne sont tout de même pas suffisants dans la plupart des cas pour exposer un malade à des complications graves.

Lorsque, de toute évidence, on pourra éliminer au cours d'un épanchement l'hypothèse de tuberculose susceptible d'évoluer, on pourra utiliser ce procédé d'exploration. Dans tous les autres cas ses indications resteront très limitées et l’on n’y recourra qu'avec la plus grande prudence.

Pour notre part, nous nous sommes borné à l'étude de deux cas chez des tuberculeux pulmonaires. L'un présentait une pleurésie sérofibrineuse avec infiltration diffuse sous-jacente, l’autre un hydropneumothorax au cours d'une cure collapsothérapique déjà ancienne. Leurs lésions étaient tout à fait torpides. Ni l'un ni l’autre n'a présenté d'accidents.

En dehors du lipiodol les autres substances de contraste sont difficilement utilisables: l’iodure de sodium pour les mêmes raisons, le collargol à 5 % se mélange trop facilement aux liquides d’épanchement, et ne pourra servir à mettre en évidence des niveaux.

Dans l'étude par les procédés d’opacification des exsudats pleuraux le Hipiodol sera de beaucoup le produit de choix. Grâce à ses deux concentrations on pourra délimiter les niveaux supérieurs où inférieurs séparément où simultanément.

CIGNOLINI (de Gênes) a mis en évidence par l'huile iodée légère la limite supérieure des moyens et grands épanchements: on sait à quelles discussions a donné

lieu la forme de la ligne de Damoiseau. La radiologie n'a pas apporté beaucoup d'arguments pour l’expliquer. La ligne descendante de haut en bas et de dehors en dedans sur les projections sagittales, et la ligne descendant en avant dans les projections latérales, paraissent l'équivalent radiologique de la courbe de Damoiseau. On est gêné par l'aspect estompé du bord supérieur de l'opacité qui ne permet pas une étude de détail. Un tel aspect estompé est en relation avec la difficulté d'apprécier de minces lames de liquide avec un rayon normal.

Aussi CIGNOLINI a-t-1l imaginé d'éliminer cette difficulté de l'étude radiologique en rendant opaque le bord supérieur de lépanchement par une huile iodée AO QU LA ineidéemonte que fhaletnjectée n'arrête pas son ascension au bord supérieur de l’opacité et ne se dispose pas parallèlement à la ligne floue qui se trouve au-dessus, mais continue à monter et ne s'arrête seulement qu'au niveau de la plèvre pariétale apicale. De plus, dans les changements de position du malade (inclinaison latérale, décubitus horizontal, bassin relevé, décubitus droit ou gauche), l'huile iodée vient toujours se placer à la partie supérieure de l’hémithorax. Sur un malade, l’auteur italien est même arrivé à faire déplacer l'huile todée depuis le sommet du dôme pleural jusqu'à la coupole diaphragmatique.

De ces recherches on peut donc conclure que dans les pleurésies sérofibrineuses de moyenne ou de grande abondance, la présence d’exsudat ne se limite pas seulement à la zone sous-jacente à la courbe de

Damoiseau ou à la ligne radiologique, mais s'étend en haut jusqu'au dôme pleural. Une lame liquide d'épaisseur variable enveloppe complètement le lobe supérieur.

Cela permet enfin d'expliquer la formation de symphyses localisées dans des zones en apparence respectées par la maladie.

Dans un travail paru dans les Annales de Médecine (janvier 1928), LEURET et CAUSSIMON ont étudié le mode de résorption des pleurésies du pneumothorax artificiel. Des examens radioscopiques en série, des ponctions répétées à des niveaux de plus en plus élevés, les constatations nécropsiques, leur ont permis de conclure que ces épanchements se résorbaient suivant un mode particulier : ils se résorbent par le bas. Ce phénomène se réalise en plusieurs temps: d'abord les flocons fibrineux se sédimentent dans le sinus costodiaphragmatique. Celui-ci se comble. Bientot le fond de la cavité pleurale prend un aspect régulièrement ou irrégulièrement caliciforme. Plus tard cette symphyse s'organise. Elle est le point de départ d’une symphyse rétractile qui remonte progressivement vers le haut et repousse au-dessus d’elle le liquide.

Les conséquences pratiques de ce phénomène vont ètre les suivantes: cette symphyse commençant par le bas, peu importante si les lésions pulmonaires au sommet restent bien rétractées, va au contraire être dangereuse s'il s’agit de lésions siégeant surtout à la

base. Si l'on est amené à ponctionner cet épanchement il faudra bien se garder de le faire au point déclive et les ponctions successives devront se faire de plus en plus haut. Enfin si l'on est amené à discuter l’opportunité d'une phrénicectonie, il ne faudra pas oublier que cette intervention risquera fort d’être inefhcace, parce que le diaphragme restera nettement fixé dans le bloc constitué au-dessus de lui par le moignon pulmonaire, la paroi et les adhérences anciennes constituées par la résorption précoce de l’épanchement par le bas.

Or, ces données anatomiques ne trouvent dans l’exploration clinique courante aucun moyen susceptible de les révéler. Le lipiodol va permettre de démontrer de la manière la plus frappante, in vivo, le stade de cette résoprtion par le bas des épanchements du pneumothorax. Il suffit d'injecter dans la masse liquidienne en un point repéré radioscopiquement de l'huile iodée lourde. Cette huile tombe et va se déposer au point déclive. Si le liquide est sérofbrineux, la chute est très rapide, et son niveau supérieur est horizontal. Si le liquide est épais, purulent ou encombré de nombreux flocons de fibrine, la chute du lipiodol se fait plus lentement et le niveau supérieur peut présenter des irrégularités. Le niveau inférieur de l'huile iodée qui, normalement, devrait être étalé et situé au niveau habituel du sinus costodiaphragmatique va être ici remonté. Le fond de la cavité pleurale est représenté par une ligne concave vers le haut, à contour régulier ou irrégulier. Parfois la tache de lipiodol prendra un aspect dentelé dû à la présence de flocons

de fibrine.

La persistance du corps opaque va permettre de suivre l’évolution de la maladie. On le verra progressivement remonter au fur et à mesure de la résorption, parfois se déposer, à l’occasion des mouvements du malade dans des adhérences néoformées.

Et ceci nous amène à parler d’une dernière application possible du lipiodol au cours des épanchements: En effet, sous ce liquide exsudé dans la cavité pleurale, se développent au cours de l’évolution de la maladie des processus de symphyse plus où moins dangereux. Le lipiodol en se déplaçant va aller se déposer sur ces nouvelles formations symphysaires, brides et adhérences de toute sorte et les dévoiler sous l'épanchement qui les masque, avertissant le médecin, guidant son pronostic et sa thérapeutique.

BEPREROREMIEC

LES PLEURÉSIES ENKYSTÉES

Le diagnostic des pleurésies enkystées présente souvent de grandes difficultés. Que cet enkystement se soit produit dans une plèvre déjà atteinte par des pleurites antérieures, ou ait été provoqué par la tendance évolutive de la maladie, un début trompeur, des signes d'affection pulmonaire concomitante, une séméiologie imprécise ou trop pauvre, vont parfois apporter au clinicien des éléments de doute ou de diaonostic insuffisant.

Les signes cliniques seront la plupart du temps trop peu affirmatifs : nous ne vivons plus à l’époque où la simple constatation d’un syndrome suspendu, par exemple, imposait à peu près sans discussion le diagnostic de pleurésie interlobaire. Les travaux de ces dernières années, remaniant complètement l'étude des suppurations thoraciques, sont venus encore compliquer la tàche du médecin. Après avoir occupé une place importante parmi Îles affections thoraciques, la vieille pleurésie interlobaire a failli disparaitre des traites de médecine.

La radiologie elle-même ne suffit pas à venir apporter au clinicien les éléments de certitude. Souvent elle

permettra une localisation approximative des lésions. Parfois un aspect caractéristique, confirmant des résultats cliniques, affirmera un diagnostic. Mais combien d'aspects trompeurs, combien d'examens diffeiles! N'assistons-nous pas à la mise en doute d’affirmations considérées, il y a peu d'années encore, comme des certitudes indiscutables ? Autrefois, la constatation d'une bande opaque transversale, traversant toute la largeur de la paroi thoracique, une opacité suspendue, affirmaient, elles-aussi, la pleurésie interlobaire. Nul ne s’aviserait aujourd’hui de le croire. PAISSEAU et ISER SOLOMON considéraient comme caractéristiques : la situation profonde de l’abcès bien visible en position oblique, sa forme ovalaire à grand axe vertical, s'opposaient à l'ombre de pleurésie interlobaire étendue en largeur. Maïs, SERGENT l'a montré, une pleurésie peut ne pas occuper toute la largeur de l'interlobe et par le fait d'adhérences, gagner en hauteur, ce qu'elle perd en largeur. P. E. WEIL et LOISELEUR ont montré l'aspect, en général peu net, des limites d’une pleurésie interlobaire purulente dû aux lésions pulmonaires du voisinage. Le plus souvent le radiologiste sestimera bien heureux quand ïl aura pu certifier qu'une ombre pathologique « correspond au trajet scissural ». Aller plus loin lui sera impossible.

De même certaines ombres triangulaires de la base alrmaient autrefois la pleurésie médiastine : Risr, JACOB et TROCMÉ, SERGENT et BORDET, ont démontré leur relation avec la dilatation des bronches.

Devant l'insuffisance des moyens usuels de diagnostic le recours à des artifices d'examen s'imposait.

La méthode de SicaArD et FORESTIER allait apporter à tous ces moyens un complément considérable : le diagnostic de la dilatation des bronches, de certains abcès bronchiectasiants, de certaines poches purulentes s'en trouvait facilité d’une manière très appréciable. Mais après ce bond en avant. nouvel arrêt comment différencier la plupart de abcès, inaccessibles à l'exploration lipiodolée directe, de collections pleurales ; comment mettre en évidence certaines collections à localisation rare ? Un premier artifice va consister à introduire dans ces poches de l’air, à créer une pneumoséreuse (P. E. WEIL et LOISELEUR).

Mais ici de nouveau, limitation des indications : autour de ces zones explorées existent dans la plupart des cas des réactions de voisinage, des symphyses plus ou moins étendues, masquant par leur opacité radiologique l’image aérique, ou s’opposant à la pneumoséreuse.

Beaucoup plus précieuse va se révéler l’exploration par substances de contraste en injection transpariétale. Ce procédé utilisé dans les observations de FTES- SINGER €t LEMAIRE, BOUCHACOURT, LANGERON et D'HouR, ARMAND-DELILLE et J. VIBERT, ARMAND- DELILLE et GAUCHER, va entrer rapidement dans la pratique radiologique courante. Nous avons vu précédemment la technique employée. [Il n'existe dans la littérature médicale aucun cas d'accident survenu au cours de l'exploration de pleurésies enkystées, en dehors de lésions pulmonaires concomitantes tuberculeuses. La méthode est donc ici d’une innocuité parfaite. Le seul danger possible serait l’inoculation du

trajet au cours de la ponction. Maïs linjection de lipiodol semble avoir suffi jusqu'ici à éviter cette éventualité facheuse.

Aussi les applications du procédé vont-elles être très larges dans le cas particulier. On peut affirmer d'une manière indiscutable : toute pleurésie enkystée doit être opacifñée par substances de contraste. Le hquide employé sera, de préférence, le lipiodol à deux densités : Hipiodol lourd et lipiodol léger, destiné à montrer les limites supérieures et inférieures de la cavité. Le malade, après radiographie en position verticale (face et profil) sera examiné dans des positions variées. On pourra ainsi mettre en évidence d'une manière rigoureuse la forme, la topographie et le volume de la poche. De plus, le Hpiodol se déposant partiellement sur les parois de la cavité va opacifier celles-ci et, en soulignant leur contour, faciliter les examens radiologiques ultérieurs.

Le gros intérêt de la méthode réside d’ailleurs beaucoup plus dans ses déductions thérapeutiques, que dans l’appoint, il est vrai considérable, qu’elle apporte au diagnostic. Si parfois une ponction pleurale était venue confirmer des soupçons cliniques ou radiologiques de pleurésie enkystée, jamais elle n'avait pu donner une idée exacte de l'étendue et de la localisation rigoureuse de la poche : souvent on aura pu se trouver en présence d'une matité plus où moins diffuse, généralisée à tout un hémithorax, au niveau de laquelle on aura perçu de la bronchophonie et quelques râles. La radiographie elle-même n'a pas fourni d'éléments de certitude : elle a montré une opacité diffuse et ho-

mogène, et, dans cette opacité, faire la part de ce qui revient à la suppuration pleurale ou à la réaction pulmonaire de voisinage, parait bien difficile. La ponction en révélant l'existence de liquide, purulent ou non, en un point quelconque du thorax ne permet pas d’intervenir sur cette plèvre avec le maximum d'éléments en main. Les renseignements fournis par l'opacification de la cavité permettront à un chirurgien d'intervenir en toute sécurité.

L'exploration par substances de contraste ne se borne pas à donner seulement des renseignements d'ordre morphologique où topographique sur une pleurésie enkystée. Souvent elle facilite un diagnostic difrérentiéel Mn-eéttet, orace à l'injection transparietale de liquides opaques, on peut éliminer avec beaucoup plus de sûreté l'hypothèse d'affections pulmonaires ou extrapulmonaires. Parfois on obtiendra simplement ainsi un argument supplémentaire pour ou contre une affection déterminée.

1° Affections pulmonaires. — a) ARMAND-DE- LILLE et J. VIBERT, D'HouR et DESPLATS, ont publié les observations de deux malades chez lesquels un syndrome pseudopleurétique, des ponctions blanches, avaient fait songer à un syndrome spléno-pneumonique. Après accentuation de l’opacité dans les parties moyennes du champ, on pratique des ponctions sur la ligne axillaire moyenne, sous contrôle de l’écran, après disparition partielle de la splénopneumonie. La présence de pus indique l'injection intrapleurale de lipiodol. L'opacité plus accentuée de ce dernier, tran-

chant très nettement sur l'ombre de l'affection pulmonaire, permet de localiser facilement la lésion au niveau d'une scissure. Vérification opératoire dans le cas de D'HoOUR et DESPLATS.

b) LANGERON et D'HouR ont étudié la valeur de l'exploration par substances de contraste dans le diagnostic différentiel entre pleurésies enkystées et abcès du poumon: les résultats ont été beaucoup moins concluants. Cependant, on pourra obtenir ici encore quelques indications utiles: après injection de produit opaque, l'étude morphologique et topographique orientera vers l'une ou l’autre hypothèse. De plus dans une collection pulmonaire, la paroi, le fond sont généralement irréguliers, au contraire la partie déchve d'une pleurésie enkystée est plus souvent d’une régularité absolue. AZOULAY donne dans ces cas la préférence au lipiodol par voie trachéale. On peut facilement combiner les deux méthodes.

c) La dilatation des bronches pouvant donner lieu à des images simulant la pleurésie médiastine, on a intérêt, dans le cas d'images triangulaires de la base à commencer par un lipiodol intratrachéal. Mais lorsque ce dernier n'a pas apporté de renseignements nets on pourra, après ponction, opacifier la partie lésée et vérihier ainsi l'existence d'une pleurésie médias- Cine;

d) Dans deux cas, publiés par ARMAND-DELILLE et GAUCHER, les auteurs s'étaient trouvé, chez des entants, en présence d'affections pulmonaires aiguës

mal déterminées à début imprécis. Seules une matité très accentuée d’un hémithorax à la percussion, une opacité compacte sur toute la hauteur du champ, indiquaient la ponction et l'introduction intrapleurale de liquide opaque. L'examen radiologique impose alors le diagnostic de pleurésie interlobaire, l'ombre du lipiodol occupant le trajet scissural et se déplacant le long de la scissure.

e) Enfin l'exploration par substances de contraste permet la distinction entre la iésion pleurale et les densifications pulmonaires environnantes. L'on verra ainsi des opacités très étendues, occupant une grande partie du champ radiologique, se réduire à une poche de dimensions relativement restreintes, transformant d'une manière appréciable les indications et le pronostic opératoires.

2° Affections extrapulmonaires. — a) Une pleurésie médiastine antérieure du type Devic et Savy ou du type Grancher, avec sa matité paracardiaque, sa voussure, ses signes radiologiques trompeurs, ressemblera à une péricardite avec épanchement. L’exploration par liquides opaques va être d'une utilité indiscutable en montrant le siège de la lésion.

Réciproquement, FIESSINGER et LEMAIRE sont parvenus, chez un malade présentant, en l'absence de tout signe fonctionnel, une matité paracardiaque débordant sur le contour gauche du cœur et au-dessus de la pointe, à mettre en évidence une péricardite. Le diagnostic était difficile parce que le patient avait fait une pleurésie gauche quelques années aupara-

vant : l'épanchement empiétait sur le poumon du méme côté et comblait partiellement l’espace de Traube. Une injection de lipiodol à deux densités, montra sur les radiographies l'opacification des deux culs-de-sac supérieur et inférieur du péricarde.

b) Enfin on pourra arriver à éliminer des collections de l'étage sous diaphragmatique: Une malade de Bouchacourt présentait un état général très grave, exigeant une décision rapide. Les signes cliniques avaient fait penser à un abcès du foie, en raison de la sensibilité de l'abdomen à droite, de la matité de la base correspondante et aussi d’antécédents hépatiques sur lesquels la malade insistait beaucoup. La ponction et l'injection de lipiodol à deux densités, montra qu'on se trouvait en présence d’une simple pleurésie purulente qui fut opérée.

Les substances de contraste apportent une aide puissante au diagnostic différentiel, elles localisent les lésions, elles précisent leur forme, leur étendue. Ainsi elles dirigent éventuellement la main du chirurgien. Mais là ne va pas se borner leur rôle: le chirurgien est intervenu, malheureusement parfois les résultats ne répondent pas aux prévisions. Un contrôle s'impose. Un nouveau lipiododiagnostic à deux densités va révéler un drainage défectueux, la persistance de cloisonnements où de diverticules méconnus, des poches secondaires. Aïnsi sera évitée au patient une prolongation d'invalidité, avec toutes les conséquences qu'elle comporte.

Le role de l'exploration par substances de contraste dans l'étude des pleurésies enkystées apparait donc comme de tout premier plan. Qu'on l'envisage du point de vue du diagnostic ou du point de vue de la thérapeutique, sa parfaite innocuité, les nombreux renseignements qu'elle apporte en font ici un moyen d'investigation aussi puissant qu'inoffensif.

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LES PNEUMOTHORAX

Comme nous l'avons vu dans le court exposé historique d'introduction, l'exploration de la plèvre par substances de contraste au cours du pneumothorax est relativement récente et a été assez peu employée jusqu'ici. Dans ce chapitre, nous nous occuperons uniquement de l'étude par cette méthode des pneumothorax non compliqués d’épanchement. Pour la facilité de l'exposé, nous avons préféré étudier les différentes applications du procédé dans les hydropneumothorax au chapitre des pleurésies.

Les indications de la méthode au cours du pneumothorax sont assez nombreuses: on pourra, en effet, injecter dans la plèvre des substances opaques aux ayons X, soit pour mettre en évidence des épanchements gazeux invisibles ou masqués, soit pour déceler des hernies du médiastin, étudier la forme et le siège d’adhérences pleurales, déterminer le volume d’une CAVE.

I __ Pneumothorax invisibles ou masqués

Leur mise en évidence a été étudiée par GÉNÉVRIER qui en a présenté dès 1925 une première observation

à la Section d'études scientifiques de la tuberculose et par PRUVOST et HENRION dans un article de la Revue de la Tuberculose. Nous avons présenté nous-même une communication à la Société de Médecine de Nancy sur ce sujet, en collaboration avec le professeur SIMONIN et le docteur GRANDGÉRARD.

PRruvOsT et HENRION ont insisté sur les différentes éventualités qui peuvent se présenter. Nous allons, avec ces auteurs, envisager plusieurs cas:

Un pneumothorax peut paraitre minime sur des radiographies ordinaires, alors qu'une radiographie de profil ou que l’opacification par des substances de contraste le révèleront très étendu.

Un pneumothorax peut être invisible sur une radiographie ordinaire et apparaître de facon très précise à l’aide d'un changement de position, ou encore, et ceci nous intéresse plus particulièrement ici, à l'aide d'une injection de lipiodol:

1° Un pneumothorax est presque invisible en posihon ordinaire. — Au cours du pneumothorax artihciel, le fait est loin d’être rare et nombreux sont les médecins habitués à ce procédé thérapeutique qui se sont trouvés en présence de ce cas, non seulement à la radioscopie, mais encore sur l'épreuve radiographique. Dans le pneumothorax spontané, le fait, bien que moins fréquent, n'est cependant pas exceptionnel. Dans tous ces cas il ne s'agit évidemment pas de pneumothorax généralisés, mais de pneumothorax partiels à poche limitée. Le tissu pulmonaire projetant

sur l'écran ou le film sa trame ou ses anomalies masque à peu près totalement la zone intéressante.

On peut arriver, par des artifices d'examen, à mettre en évidence ces pneumothorax invisibles sur une radiographie simple. Pour cela PRUVOST et ses divers collaborateurs conseillent les clichés pris en des positions variées et en particulier de profil. Maïs souvent les résultats ainsi obtenus sont peu satisfaisants. Dans certains cas, la poche gazeuse se devine plus qu’elle ne se voit, la lecture de la radiographie de profil peut être rendue difficile par des opacités d'origine pulmonaire et parfois l'on ne voit rien du tout. De plus, comme nous le verrons plus loin, le résultat risque d’être incomplet, la poche pouvant apparaître sous un aspect trompeur. Si le procédé a l’incontestable avantage de la simplicité, il a malheureusement quelquefois l'inconvénient d’être insuffisant.

Les signes discrets qui permettent, sur une radiographie, de soupçonner les contours d’une cavité pneumothoracique, n’ont eux-mêmes qu'une valeur toute relative.lls se traduisent sous la forme de quelques lignes arciformes nouvellement apparues, et ressemblant à des contours pleuraux; d'une transparence un peu plus marquée d’une région localisée; la disparition inexpliquée et paradoxale d'une image cavitaire au moment d’une aggravation; le déplacement de scissures au voisinage d’une zone relativement transparente; l'amplitude exagérée des battements cardiaques. Mais ces lignes arciformes peuvent se voir dans toute sorte d’affections de la plèvre et en particulier comme états séquelles, on peut les voir à la limite

inférieure de certaines lobites rétractiles; l'existence d'une zone de transparence exagérée peut être diffcilement appréciable ou due à toute autre cause qu’à un pneumothorax localisé: emphysème, opacité relative de masse musculaires voisines, etc; quant à la valeur du déplacement des scissures, de l’exagération d'amplitude des battements cardiaques, elles peuvent être dues à des causes suffisamment nombreuses et connues de tous pour que nous n’insistions pas. On voit donc que la confirmation par des moyens plus sûrs s'impose.

a) Les pneumothorax artificiels. — Ici la certitude de l'existence d’un pneumothorax invisible est facile à acquérir par la connaissance des antécédents, et surtout par l’épreuve manométrique. La preuve n'est pas à faire puisque l’épanchement gazeux a été créé artificiellement, et, pour plus de sûreté, on peut se limiter aux seuls cas où une quantité suffisante de gaz a été insufflée (500 centimètres cubes par exemple) avec écart assez appréciable entre les pressions initiale et terminale. Dans ces cas-là on peut ne pas voir le décollement des feuillets pleuraux.

Introduisons, au cours d'une insufflation, du lipiodol dans la poche gazeuse: nous verrons alors l’huile iodée se déposer sur la limite inférieure de la cavité et en dessiner le contour. En faisant déplacer le malade et en le radiographiant dans diverses positions: décubitus dorsal, latéral droit ou gauche, nous met-

trons en évidence les contours et les dimensions de la poche.

hors

b) Les pneumothorax spontanés. — Ici la difficulté est évidemment plus grande: la certitude de tout à l'heure se transforme en de simples soupçons de valeur plus ou moins appréciable. Ces pneumothorax à signes voilés pourront être soupçonnés soit par leurs signes fonctionnels, en l'absence de signes physiques, soit, au cours d’un examen clinique minutieux, par des signes physiques localisés dans une toute petite région. Mais souvent ils risquent d’être méconnus: soit Que nous nous trouvions en présence d’une tuberculose dont la forme évolutive peut s'accompagner de signes nouveaux sans pour cela attirer notre attention, ou dont les antécédents pleurétiques expliqueront la limitation de la poche par de nombreuses adhérences, soit chez des vieillards aux réactions atténuées, et nous pourrons avoir affaire sans nous en douter à ces pneumothorax muets décrits par SABOU- RIN.

L’examen radiographique du poumon pourra nous montrer, à l'étude approfondie du cliché, l’un des signes de présomption des épanchements gazeux précédemment décrits. Parfois, comme dans l’observation de GÉNÉVRIER, l'apparition d’un niveau liquide, accompagnant une gêne respiratoire légère, viendra apporter un argument de plus en faveur de lhypothèse émise.

Dans tous les cas l'expérience manométrique, réalisée avec l'appareil de Küss, s'impose. L’ampleur des oscillations obtenues montrera s'il s’agit d’un pneumothorax. L'aiguille étant maintenue en place, on injecte alors le lipiodol. Lorsqu'on pratique l'injection

sous écran radioscopique dans la poche gazeuse, on peut voir l'huile opaque tomber sous forme de gouttelettes dans la cavité et venir se déposer dans la partie la plus déclive. En faisant coucher le malade et en l’inclinant successivement à droîte et à gauche, le lipiodol se déplace le long des parois, dessinant les contours de la cavité.

En résumé, on voit donc que, dans tous les cas où l'attention aura été attirée vers l’idée du pneumothorax, il faudra chercher à en faire la preuve. Pour cela, la radiographie sera du plus grand secours. Maïs plus qu'une simple présomption, l'exploration par substances de contraste apportera une certitude. On arrivera ainsi à confirmer des diagnostics à peine soupconnables par les procédés usuels d'examen. Les observations rapportées par PRUVOST et HENRION, GÉNÉVRIER et nous-même sont probantes à ce sujet. L'application thérapeutique pourra en découler : continuation du pneumothorax ainsi découvert par exemple.

2° Un pneumothorax artificiel examiné sous diverses incidences à l'écran paraît être minime et peu efficace, alors que la cavité est en réalité spacieuse. — Le cas est à peine différent des précédents et les mêmes raisons qui expliquent l'invisibilité totale expliquent linvisibilité partielle.

Un problème tout différent va se poser: le pneumothorax est nettement visible; on aperçoit un décollement très franc, le poumon s'est écarté de la paroi, mais il ne paraît pas pouvoir s’en éloigner davantage

malgré la répétition des insufflations, si bien que ja question se pose de son inutilité ou de son abandon (PRUVOST et HENRION). Le malade voit peser sur lui une grave menace: l'interruption d’une thérapeutique dont l'efficacité habituelle n'est plus à discuter. La question n'est plus ici d'ordre diagnostique, mais d’ordre thérapeutique.

L'examen radiologique en positions variées va exphquer le plus souvent la divergence apparente qui semblait exister entre le fait d'introduire des quantités assez considérables de gaz sous pression élevée dans la plèvre, et le fait de n'apercevoir en position ordinaire qu'un décollement restreint. En accentuant les contrastes, en dessinant parfaitement tous les contours de la cavité, le lipiodol introduit au cours d'une ponction va faciliter considérablement cet examen.