II. - Les hernies du médiastin

L'étude des hernies du médiastin a été faite, à l’aide des substances de contraste, par PRUVOST et ses collaborateurs dans un article des Archives médico-chirurgicales de l'Appareil respiratoire, par René LE- GRAND et FAUVERGHE, à la Réunion médico-chirurgicale des Hôpitaux de Lille; nous-même en avons présenté trois observations à la Société de Médecine de Nancy.

L'intérêt de cette étude réside dans la fréquence de cette affection, dans l’absence de signes cliniques nettement caractéristiques. À l'examen radiologique, les renseignements obtenus, s'ils permettent de poser

— un diagnostic d'existence, ne permettent en rien de connaitre ses caractéristiques.

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Zone ovalaire de moindre résistance du septum et ses limites (D'après GRANDGÉRARD et WÉBER.)

Pour la plupart des auteurs, la distension du culde-sac rétro-sternal ne serait pas décelable par les

seuls signes cliniques. Dans leur récent travail sur la & Distension gazeuse du cul-de-sac rétro-sternal de la plèvre au cours du pneumothorax thérapeutique », GRANDGÉRARD et WÉBER rapportent le cas de deux malades chez lesquels ils auraient relevé des

Septum médisstinal antérieur oblique et mince

Coupe du thorax passant par la 6° vertèbre dorsale Les culs-de-sac pleuraux imbriqués ne sont séparés l’un de l’autre que par un mince septum en « feuille de papier de soie » (D'après GRANDGÉRARD et WÉBER.)

phénomènes subjectifs très nets: «les malades qui, dans le cas particulier, avaient un pneumothorax droit et une distension gazeuse faisant saillie à gauche, accusaient des sensations de tiraillement accomipagnées de douleurs dans les régions sus et précordiales, et cela surtout à l’occasion d'efforts respiratoires ou de quintes de toux ». La symptomatologie

objective se montre en général assez fruste. D'après ces auteurs, lorsque la distension est accusée et que le malade est en expiration forcée, on arriverait cependant à déterminer par la percussion une aire de sonorité exagérée à son niveau, et en période respiratoire normale la perception du murmure vésiculaire serait à peine diminuée.

À ces résultats de l'examen clinique, l'exploration aux rayons de Rœntgen va apporter un complément d'information capital. D'ailleurs, pratiquement, le diagnostic de hernie du médiastin est un diagnostic purement radiologique et la méconnaissance de cette affection avant la découverte des rayons X suffit à le prouver. À l'écran ou sur le cliché, la distension gazeuse du cul-de-sac rétrosternal va se révéler sous la forme d’un arc de cercle sombre à convexité opposée au coté insufflé. En dedans de cette ligne sombre on constate l'existence d'une Zone anormalement claire. Au cours des mouvements respiratoires, cet arc est animé de battements amples, sa distension étant maxima à la fin de l'expiration. En haut, il prend naissance à environ un travers de doigt audessous de larticulation sterno-claviculaire et vient se perdre plus où moins bas dans l'ombre médiane, en général au voisinage des sillons auriculo-ventriculaires.

Cet aspect radiologique de la distension du cul-desac rétrosternal nous est expliqué par la disposition anatomique du septum médiastinal antérieur. Comme l'ont montré GRANDGÉRARD et WÉBER, ce septum présente trois portions: une supérieure et une infé-

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rieure résistantes à toute distension et une partie moyenne formée simplement par l’accollement des feuillets pleuraux. De plus, cette partie moyenne envisagée sur une coupe horizontale est dirigée obliquement soit vers la droite, soit vers la gauche, ce qui permettra de comprendre comment pourra s'amorcer la distension de ce cul-de-sac.

Cependant les résultats obtenus par les différents moyens de diagnostic que nous venons de citer ne sont pas très précis: nous sommes arrivés à affirmer, avec plus ou moins de certitude, l'existence d’une hernie du médiastin; mais en réalité nous ignorons tout de ses limites, de ses dimensions, de sa situation. Or ceci est assez important à connaitre: si l'on est obligé, pour une quelconque raison, d'augmenter la pression intrapleurale, la hernie en se distendant va absorber une partie de cette pression. Il y a donc intérêt à suivre les progrès de cette hernie ou sa régression, à bien connaître sa situation et son étendue pour bien conduire le pneumothorax.

Le lipiododiagnostic en accentuant les contours, en se déposant dans les parties déclives, va être du plus grand secours. PRUVOST et ses divers collaborateurs ont bien montré tout ce que l'on pouvait en attendre:

1° Localisation précise de la hernie dans le médiastin. — En position verticale et de face, les renseionements obtenus ne sont guère probants: tout au plus accentuation des ombres. Maïs si l'on fait deux radiographies en position frontale, l’une dos contre plaque, l’autre ventre contre plaque, on peut déja

constater la netteté beaucoup plus grande des contours sur cette dernière, les rayons étant moins divergents à partir de la zone intéressée. De profil, nous verrons la hernie se projeter sous la forme d'une zone claire entourée de contours accentués par la persistance de l'huile opaque. Mais, de plus, le lipiodol se déposant sur les parties déclives va dessiner la limite inférieure de la poche impossible à apercevoir par tout autre moyen. On vérifie ainsi l'existence de cette poche en avant et au-dessus du cœur et en avant du sternum. L'aspect est évidemment différent en position verticale et en position horizontale. Dans le premier cas on obtient des images de niches Himitées à niveau supérieur horizontal net; dans le deuxieme, le lipiodol est étalé et dissocié au fond de la poche. La forme de la cavité, impossible à apprécier sur une radiographie ordinaire, va être ici mise en évidence. L'anatomie nous avait déjà fourni la description de cette forme; le lhpiododiagnostic va la confirmer entièrement en nous montrant une partie supérieure large limitée en avant par le sternum, en arrière par les vaisseaux et une partie inférieure s’amincissant progressivement en avant du cœur pour venir s’arrêter Juste au-dessus du ligament sternopéricardique inférieur. La poche revêt ainsi dans la plupart des cas un aspect général ovalaire à contours plus ou moins réguliers.

2° «Le hpiodol permet d'apercevoir les anomalies du cul-de-sac médiastinal antérieur, de découvrir des diverticules cachés, de préciser plus exactement les

dimensions de la poche ». — Sur une radiographie ordinaire, les contours d’une hernie paraissent tou- Jours réguliers, comme nous venons de l'exposer ci-dessus. Mais l'huile iodée va montrer, au contraire, parfois une poche cloisonnée, avec des cavités secondaires plus Où moins spacieuses. D'autre part, à un simple examen, certaines parties de la hernie sont voilées, masquées par l'ombre médiane. On peut, grace à l'exploration par substances de contraste, voir l'opacité arrondie qui marque le contour de la poche, rejoindre progressivement, où par un angle obtus, le reste du cul-de-sac, ou, au contraire, après avoir formé un angle droit ou aigu, donnant ainsi lidissance da un vrai diverticule, avec un coude très prononcé entre la poche et la cavité principale.

3° Mise en évidence du cul-de-sac postérieur du médiastin. — Nous avons vu comment devait être exécutée la radiographie destinée à mettre en évidence ce cul-de-sac. Ce dernier apparaît sous la forme d'une ligne opaque dont le bord suit la colonne vertébrale contre laquelle il est appliqué, pour venir aboutir à la partie postéro-interne du cul-de-sac costodiaphragmatique où le lipiodol s'étale en nappe. Cette image est obtenue le malade couché sur le côté sain, face à l’écran. Les radiographies de profil permettent de dissocier les deux culs-de-sac.

L'intérêt de cette mise en évidence réside dans le fait qu'avant PRUVOST et ses collaborateurs, on n'avait jamais aperçu, ou tout au moins reconnu, la hernie postérieure. Ces auteurs ont d’ailleurs émis

l'hypothèse que cette hernie postérieure pourrait correspondre à la matité paravertébrale du triangle de Grocco dans les épanchements liquidiens.

Le lipiododiagnostic a donc modifié l’idée que lon se faisait des hernies médiastinales. Il a permis d'en suivre l’évolution, influençant aïnsi la thérapeutique. I] a mis en évidence les hernies postérieures.