D) ÉVIDEMENT DE L’AISSELLE

Cette ablation en masse, en un seul bloc des ganglions, des lymphatiques et de la graisse qui les englobe doit se faire, d'après Halsted, au bistouri « le plus tranchant ». Ce n'est une manoeuvre délicate et périlleuse que pour les débutants, car, avec un peu d’habitude, ou va vite et bien en besogne. C'est d’une main légère, et avec le secours d’un aide exercé qu’il faudra côtoyer la grosse veine axillaire, mais enfin la chose est possible et vaut mieux que la dissection au doigt, quoi qu’en disePhocas. llalsted, Meyer, AV. Chcyne, Braqueliaye, Cestan opèrent de la sorte, et leurs observations ne mentionnent pas les incidents opératoires que redoutent les partisans des dissections mousses. Phocas, par exemple, ne voit pas « l’avantage d une dissection au bistouri, au niveau de la veine, carie bistouri ouvre plus de foyers d'inoculation que la dissection mousse qui dépouille en abaissant et en réclinant le tissu cellulaire sans rien arracher ». La dissection mousse avec les ciseaux courbes fermés ou le manche du scalpel risque d’ensemencer d’éléments néoplasiques la plaie opératoire; tel est l’avis de la majorité des chirurgiens américains et leur opinion s’appuie sur les faits bien connus de greffe opératoire. Aussi

L’EXTIH DATION Dll CANCKH DU SEIN

lorsque Forgue cl tout récemment Owen1 proposent d’utiliser le doigt « moyen simple mais habile2 », il n y a pas de meilleure objection à leur faire que de leur rappeler que c’est précisément contre cette technique que Ilalsted s’est élevé dans son premier mémoire 3.

Pour la faire complète, on a voulu, dans cette dissection des ganglions axillaires, établir des repères pour chacune de ses parties.

Gangolphe, par exemple, va à la recherche des trois pédicules vasculaires : Acromio-thoracique, mammaire externe, scapulaire inférieur qu’il découvre en des points précis, et lie à leur union au tronc artériel, ce qui lui permet d'extirper en totalité, et sans perte de sang, les grappes de ganglions qui leur sont appendues 4.

Phocas prend pour premier repère la veine, pour deuxième le nerf du grand dorsal, pour troisième le nerf du grand dentelé, et, autour de ces trois points, il groupe la dissection du tissu cellulaire qu’il repousse toujours en bas pour le ramasser en un paquet.

Certes, il est bon de savoir où l’on va dans la masse cellulo-ganglionnaire de l’aisselle, et de fixer des repères pour jalonner sa route ; mais outre que la disposition topographique de Gangolphe est sujette à variations, il

* Owen. The Brilish méd. journ., 1902, t. I, p. 110.

s Ibid.

3 M. le professeur Le Denlu se serl également de la sonde cannelée cl des doigts pour le curage do l’aisselle. « Avec l’habitude, je pense qu’on y peut réussir très complètement. »

* Al. le professeur Le Dentu faisant allusion à un article publié par moi sur ce sujet dans la Gazelle hebd., 5 mai 1901.]). 421. a déclaré que cette manière de faire était bonno à imiter (loc. cil., p. 119).

EXAMEN CRITIQUE DES MÉTHODES OPÉRATOIRES me paraît que la façon de procéder à cette dissection vit un peu aux dépens de la dissémination opératoire qu'on n’évite jamais trop. Pour trouver en effet, les pédicules de Gandolphe, il faudra, suivant les points indiqués, effondrer, dilacérer le tissu cellulaire, ce qui risque d’infecter la plaie.

La meilleure technique dans l’évidement de l’aisselle ne sera donc pas celle qui sera le dernier temps de l’opération, mais le troisième temps, immédiatement après la section des pectoraux qui auront bien découvert la région. Cet évidement, par la présence de la grosse veine axillaire dont les mouvements d’expansion doublent le volume et l’offrent aux distractions du bistouri, par la présence des nombreuses veinules auxquelles sont plus ou moins adhérentes les masses cellulo-ganglionnaires, cet évidement, dis-je, est la partie la plus délicate de l’opération, la plus dangereuse aussi, et voilà pourquoi il faut courir sus au danger et commencer par là. Cette dissection faite, et bien faite — cela demande beaucoup de temps, — le reste n’est qu’un jeu.

Ce curage axillaire, sous-claviculaire dont la limite doit être la clavicule, doit se faire, en outre, non plus de dedans en dehors mais de dehors en dedans. On a ainsi 1 avantage d’aller de la zone la moins dangereuse au point de vue des vaisseaux et la plus aisément accessible, la base de l’aisselle, vers le sommet de la pyramide où la clavicule, la coracoïde et le plastron costal sont gênants pour un début de dissection.

Telle est la supériorité de la technique de Meyer;

Kocher, MM. Cliavannaz1 et Ces tan 2 l’ont simultanément adoptée.

E) ÉVIDEMENT SUS-CLAVICULAIRE

Cet évidement qui a été froidement accueilli par les chirurgiens, quand il n’a pas été vivement blâmé (Banks, Le Dentu, Phoeas) n’a pas encore été suffisamment pratiqué, pour qu’on puisse se décider, en ce qui regarde le manuel opératoire, pour ou contre la résection temporaire de la clavicule. Il semble cependant que cette résection soit une complication inutile, car, à l’aide d’une forte abduction et élévation du bras, les instruments peuvent faire leur œuvre derrière la clavicule. D’autre part, la suture osseuse, après la résection temporaire, a échoué quelquefois , et c’est, là finalement une complication dont on peut se passer. 11 est préférable de faire une incision soit parallèle à la clavicule, soif curviligne à concavité postéro-externe. Le procédé de Sanderson est recommendable ; j'ignore la technique de Bloodgood. Mais il me paraît que l’on pourrait introduire un peu d’ordre dans cette dissection sus-claviculaire, et rechercher d’abord les ganglions superficiels, en avant de l’aponévrose moyenne, puis, on fendrait celle-ci, pour aller cueillir des ganglions profonds, au-devant des scalènes. Telle est l'idée qui ressort de la disposition topographique de ces ganglions, et il serait désirable que les auteurs à l'avenir,

1 In thèse île Brun. Bordeaux, 30 mai 1002.

1 In thèse de Oulié. Toulouse, novembre 1001,

EXAMEN CRITIQUE DES MÉTHODES OPÉRATOIRES essayent de fixer des repères de celle dissection, comme pour celle de faisselle. Actuellement, je le répète, il y a trop peu de descriptions opératoires pour qu’on puisse porter un jugement sur elles.