F) ÉVIDEMENT DU MÉDIASTIN ANTÉRIEUR

Avant d’examiner la technique suivie, je saisis l'occasion de redire que c’est un complément inutile de l’opération de llalsted dans la très grande majorité des cas. J’ai déjà montré, en effet, que les travaux récents prouvent que les ganglions médiastinaux sont sans rapport de continuité avec les lymphatiques du sein. Ceux-ci ont deux courants : l’un descendant (axillaire, sous et sus-claviculaire), l’autre ascendant (mammaire interne) 1 allant tous deux aboutir celui de droite à la grande veine lymphatique, celui de gauche au canal thoracique. Or, les ganglions médiastinaux, sauf anomalie, sont sans rapport avec les ganglions mammaires internes, leur altération primitive est donc problématique . 11 se peut cependant que, dans une tumeur récidivée, ou par le fait d’anomalies des vaisseaux blancs, il y ait de la lymphangite cancéreuse médiastinale, reconnaissable aux signes de compression des organes de la région et qu’une intervention s’impose ; mais c’est là une exception et je ne puis souscrire aux exigences de Bloodgood.

Que si l’on juge convenable de tenter pareille exploration, le lambeau a volet de Monod et Yanverts est celui qui donne le plus de jour et s’exécute rapidement. Il

' Voir au premier chapitre le schéma S.

est, en somme, une application particulière de la méthode d’accès aux organes intra-thoraciques (plèvre, poumon, péricarde, cœur). L’ostéotomie médiane du sternum, que j’ai aidé M Gestan à pratiquer sur le cadavre, donnerait aussi un accès facile de la région.

G) EXTIRPATION DES GANGLIONS MAMMAIRES INTERNES ET DES PROLONGEMENTS INTRA-TIIORACIQUES DE LA TUMEUR

Malgré les chauds plaidoyers de Truc et de Vautrin, on est, en général, d’avis qu’il vaut mieux abandonner la partie que de s’obstiner à T exérèse d’une tumeur qui a poussé de profondes racines dans le parenchyme pulmonaire ou la plèvre. Il est superflu d’insister sur l’inefficacité et le danger de pareilles tentatives, et le manuel opératoire, irréprochable dans le cas particulier, échappe, par ce fait, à une critique systématique.

Quant aux ganglions mammaires internes, bien qu’ils soient moins souvent envahis qu’on ne pense (Rieflel) cependant on peut aller les enlever par décollement de la doublure musculo-séreuse de la paroi thoracique. Mais dans un cancer au début leur altération est si rare qu’on peut les négliger. Je ferai ici la mémo réflexion que plus haut, au point de vue du manuel opératoire.

H) AUTO PLASTIES

Les greffes de Kraüse, de Thiersch utilisées par Halsted, Meyer, Kocher donnent une peau mince, une cicatrice précaire 1 et on n’a pas tardé à revenir aux anciennes méthodes autoplastiques.

Reclus. Soc. f/e chiv., 180 G.

EX A MK N CRITIQUE DES MÉTHODES OPÉRATOIRES 145 Le lambeau autoplastique de Quénu et Robineau est bien suffisant mais, de coupe un peu compliquée; ceux de Roux, de Rodman empruntant l’étoffe aux parties voisines par libération peu étendue conviennent surtout aux pertes de substance minimes. Mais aux vastes plaies de 25 a 30 centimètres, rien n’est mieux applicable que les larges décollements du sein opposé, mis en œuvre parLegueu, Morestin, Assaky, Nanu. J’ai pu me convaincre en voyant opérer M. Cestan, et par ma très modeste expérience, de la facilité avec laquelle on couvre de vastes surfaces à l’aide de la transplantation du sein. « La mobilisation très large des téguments permet des réparations autoplastiques qui paraissaient à priori impossibles à réaliser. Ce déplacement des téguments de toute une région peut paraître, au premier abord, une hardiesse périlleuse, mais, à l’usage, cette pratique se montre inoffensive, ainsi que je m’en suis rendu compte dans plusieurs cas1 ».

Ce large lambeau est nourri par la seule artère mammaire externe qui est souvent conservée (Legueu). Cela me paraît difficile a admettre, car j’ai toujours vu cette artère sectionnée et liée dès le début de l'opération.

Ce îole revient-il a la scapulaire inférieure par ses anastomoses? Or, celle-ci est trop loin et trop petite pour cette fonction. Est-ce seulement par sa propre vascularisation que ce lambeau se nourrit, et n’y a-t-il pas une vascularisation d’emprunt comme il arrive très vite pour les lambeaux transplantés? Il y a de bonnes rai-

Mores tin. Congrès cle chirurgie, octobre 1902. Les nicnls en chirurgie.

grands décolle-

C/VNCER DU SEIN.

sons de croire qu’il en est ainsi Quel que soit le mode d’irrigation qui se produise, le lambeau est bien nourri, ne se splmcèle pas, sauf une petite escharre superficielle, sans importance, au niveau de l’angle supérieur.

Relativement aux craintes de Morestin, de voir le sein transplanté envahi par la récidive, Legueu répond que la récidive se fera « plus profondément, sous le sein lui-même, et il y aura seulement apparence de récidive dans le sein. U n’y a donc pas là de raison suffisante pour enlever toujours la glande saine. Mais il peut y avoir avantage à la supprimer pour se donner du jour, quand elle est trop volumineuse, pour donner au lambeau le plus de largeur possible, et permettre son plus exact accolement. »

Enfin le reproche d’inesthétique qu’on a fait à ce lambeau est-il sérieux? La « cyclopie mammaire » est-elle donc si hideuse qu’elle doive faire oublier les supérieures conceptions thérapeutiques qui ont nécessité cette difformité. « Il s’agiL de malades presque toujours âgées, l’opération s’adresse à un cancer étendu ou aune récidive, et les jours de la malade sont comptés; c’est une affaire de quelques mois, la question de beauté devient ainsi très secondaire. 1) ailleurs, lorsque je fais la transplantation du sein, c’est une plaie énorme que j’ai à recouvrir : que je prenne mon lambeau ici ou la, ce sera toujours une cicatrice ajoutée à une autre; le* thorax sera toujours déformé et 1 esthétique sacrifiée par n’importe quel moyen. » (Legueu .

Mais ce procédé d’autoplastie ne saurait convenir qu a

4 Legueu. Leçons de Clin. Cliir., p. 160, 190ü.

des cas de vaste plaie étendue en largeur. Pour des

Fig. 29. — Cette photographie représente une opérée de M. Costan, chez laquelle le sein droit fut transplanté sur la ligne médiane ; actuellement, deux ans après l’opération, le sein transplanté est revenu à sa place normale ot n'est nullement atrophié. On peut voir encore sur cette ligure que l’ablation totale des deux pectoraux ne gêne pas les mouvements du bras, dans cette position, par exemple. Une autre photographie montrera la conservation d’autres mouvements.

pertes de substances moindres, le décollement des lèvres de la plaie et des tractions suffiront, ai-je dit, à un con-

tW L’KXTIItl’ATION DU GANCKR DU SKIN

vetiable affrontement. Lus malades se plaignent d'un sentiment de cônstriction thoracique, mais il disparaît au bout de quelques jours, car cette peau du thorax « prête » d’une façon considérable, j’ai pu observer suides malades de M. Cestan que, au bout de quelques jours, le sein transplanté revient peu à peu à sa place, et que. Finalement, les inconvénients de cette cyclopie mammaire qu’on pourrait craindre (gêne pour le corset, déformation de la poitrine, etc.) ne sont que passagers, témoin le cas de la malade de la photographie ci-dessous, et dont le sein transplanté est revenu à sa place normale.

La méthode de liai sied , telle que l’a décrite son auteur a contre elle la longueur excessive, puisqu’il met trois à quatre heures, et il ajoute « lorsqu’il est bien aidé ». Les procédés de Braquehaye, Kocher permettent déjà d’aller plus vite en besogne.

A la technique de Halstedon peut faire un deuxième reproche, celui d’aborder la région des vaisseaux, — région dangereuse, à cause de la disposition des branches vasculaires, et infectahle à cause des lymphatiques dissimulés dans la graisse — de dedans en dehors et à la lin de l’opération, c’est-à-dire les doigts et le couteau ayant peu ou prou touché la tumeur ou les tissus voisins suspects, pectoraux, graisse. D’autre part, le pédicule adipo-ganglionnaire qui suspend la masse à enlever aux vaisseaux expose ceux-ci à des tiraillements dangereux, dans une dissection au bistouri. Bien au contraire, Meyer commence par la région dangereuse, dont il s'é-

loigne par la dissection de dehors en dedans du paquet cellulo-ganglionnaire1. On peut alors arriver à la clavicule, la franchir, explorer et curer au besoin le creux sus-claviculaire, aussi loin qu’il conviendra, jusqu’au canal thoracique même, après quoi l’ablation de la tumeur et des pectoraux (faite avec un autre bistouri et changement de gants ou nouvelle asepsie des mains,

pour ne pas infecter le champ opératoire) ne sera plus

qu’un jeu.

La dissection de l'aisselle sera singulièrement facilitée par la section immédiate des deux pectoraux, je veux dire dès que l’incision est faite, et les deux lèvres disséquées.

En somme, des différents procédés que je viens de passer en revue, ceux de llalsted et de Willy-Meyer sont de beaucoup les meilleurs. C’est surtout du dernier que M. Cestan s est inspiré pour établir la technique que je lui vois appliquer depuis deux ans. Je l’ai mise S. en pratique sept lois, à mon tour, elle a donc mes pré- | férences, et c’est par elle que je termine l’exposé des procédés opératoires 2.

1 Incision de la peau; dissection des lambeaux cutanés. Au préalable, on fera une asepsie soigneuse, dès 1 avant-veille de 1 opération, non seulement de la ■ région mammaire, mais du tiers supérieur du bras, de

J. L. Faure exprime la ixfcme idée dans scs Principes de chirurgie : « ^ est en allant droit sur les gros vaisseaux que le chirurgien évitera j c blesser, et cette conduite qui paraît imprudente, est au contraire, d Pjus sa8c> l°s gros vaisseaux no courant quelque danger que lorsqu’on ne les a pas sous les yeux. » ( Presse médicale, 17 janvier 1903).

- La technique do M. Cestan a été exposéo dans la thèse de Oulié, 1 oulouse, novembre 1901.

toutle thorax, des lianes et de l’abdomen, car on pourra être conduit à emprunter à ces régions des lambeaux autoplastiques.

S il existe une ulcération de la tumeur, on la touchera fortement au thermo-cautère, et l’on pourra la recouvrir d’un vernis antiseptique (adhésol, stérésol).

Gela fait, on saisit la mamelle à pleine main et on la soulève, pour apprécier le volume de sa masse. A deux travers de doigt au delà de ses limites approximatives, circonscrire la glande par une ellipse très large et très allongée, dont l’extrémité interne déborde fortement la ligne médiane sternale, dont l’externe court vers l’aisselle, le long du bord inférieur du grand pectoral, pour se recourber en crochet, et descendre de quelques centimètres sur le bras, au niveau de son insertion humérale.

Si le néoplasme occupe non plus la région mamclonnaire, mais la périphérie de la glande, le circonscrire toujours à bonne distance, à l’aide d’une encoche supplémentaire selon la pratique de Bell et Watson Cheyne.

Toute la peau de la région mammaire sera sacrifiée de parti pris, sans se préoccuper de la possibilité d’une réunion primitive.

On dissèque alors les lèvres de l’incision elliptique, presque au ras de la peau, ne laissant en tout cas que le tissu cellulaire indispensable pour assurer la nutrition de la peau \

' M. Ccstan m’a dit avoir disséqué dans un cas, si près de la peau les lèvres de la plaie, que l'on voyait par la face profonde de la peau les bulbes pileux du lambeau axillaire.

Fig-. 30. — Technique do M. le professeur Cestan. l°r et 2° temps, incision cutanée et dissection des lèvres de la plaie. Mise à nu de la veine plai l,a ' ^uo’ ^ePu's Ie bras jusque dans la partie supéro-interne de la

1. Veine céphalique. - 2, grand dorsal. - 3, muscle deltoïde. - 4, muscle grand

pectoral. .

•lu muscle grand dorsal, qu’il faut bien découvrir depuis le thorax jusqu’à ses insertions à la face interne du bras. A ce niveau, disséquer avec précaution, pour ne pas blesser les vaisseaux sous-jacents.

Disséquer ensuite le lambeau supérieur ; le libérer jusqu’au delà de la clavicule, toujours au ras de la face

EXAMEN CRITIQUE DES MÉTHODES OPÉRATOIRES UU C’est parla libération de lalèvre inférieure que l’on commence, pour éviter d’être gêné par Je sang qui proviendrait du lambeau supérieur, si on débutait par lui. Détachez cette lèvre inférieure jusqu’au delà du bord axillaire

profonde du derme, et, par suite, sans intéresser l’aponévrose du grand pectoral qu’il faut laisser tout entière adhérente au muscle. Prolonger cetLe dissection en haut jusqu’au delà de la clavicule, en dedans jusqu’au delà de la ligne médiane sternale, en dehors jusqu’à l’interstice pectoro-deltoïdien, où l’on prendra soin de ménager la veine céphalique.

Recouvrir la plaie de compresses chaudes qui assureront l'asepsie, prépareront l’hémostase et préviendront le refroidissement du thorax.

2° Section des tendons pectoraux et ouverture de l'aisselle. — L’interstice pectoro-deltoïdien et la veine céphalique qu’il renferme ont été mis à nu dans le premier temps; on y revient traîner le bistouri, d’une main légère, le long de la lèvre pectorale de cet insterstice pour dégager cette veine de bas en liant. On la suit ainsi jusqu’au niveau du triangle clavi-pectoral, où on la reprendra tout à l’heure, pour libérer sa crosse terminale. A l’aide d’un écarteur, on réclinera cette veine en dehors avec le deltoïde.

Glisser alors l’index gauche dans la partie externe de l’insterstice pectoro-deltoïdien, effondrer le fascia sous-pectoral, charger le tendon du grand pectoral sur ce même doigt recourbé en crochet, le soulever et le sectionner, d’un coup de ciseaux, au ras de l’humérus en toute sécurité, car l’index gauche protège les vaisseaux sous-jacents. Saisir le bout thoracique du tendon sectionné dans les griffes d’une pince de Museux, et relever le muscle en haut et en dedans, tendre ainsi

EXAMEN CRITIQUE DES MÉTHODES OPÉRATOIRES ses insertions claviculaires, glisser l’index gauche audessous, et sur cet index qui, ici encore, protège les vaisseaux sous-claviers, au ras de la clavicule sectionner prudemment ses insertions claviculaires de dehors en dedans pour découvrir le .triangle clavi-coraco-axillaire.

Agir pareillement pour le- petit pectoral. Sous la cla-

Fig. 31. — Technique de M. le professeur Cestan. Fin du 2° temps. Section des pectoraux au ras de leurs insertions humérale et coracoïdienne.

vicule, reconnaître du bout du doigt l’apophyse coracoïde et le tendon du petit pectoral à travers le l'ascia graisseux qui l’enveloppe. Dégager ce tendon, le sectionner et le relever avec une deuxième pince de Museux à l’instar du grand pectoral.

Le plafond axillaire étant dès lors effondré, on peut aborder le curage.

IS-i L’EXTIRP.YTION DU CANCER DU SEIN

3 Curage de l’aisselle. — Aller immédiatement à la veine axillaire, repère primordial et la disséquer minutieusement de bas en haut pour le coté droit, de haut en bas pour le côté gauche, depuis la clavicule doublée du

Fig. 32. — Technique de M. le professeur Ceslan. Dissection au au bislouri do la graisse péri -vasculaire et des ganglions. Les vaisseaux sont liés du côté de la veine et pinces du côté de la tumeur (les pinces ont été supprimées pour ne pas charger le dessin). Enfin on voit, par cette figure, la marche du dégagement et de la dissection de la tumeur et de ses prolongements ganglionnaires, de dehors en dedans et de haut en bas. On voit ainsi que les nerfs du grand dorsal et du grand dentelé ont été conservés. — On est à la fin de l’opération, la tumeur ne tenant plus que par les attaches sterno-costales des pectoraux.

sous-clavier jusqu’à la partie moyenne du bras, ou inversement.

Pour ce faire, traîner légèrement le bistouri sur le mince l’ascia qui recouvre le muscle coraeo-braehial et l'inciser. Saisir la lèvre postéro-interne de ce fascia et le

EXAMEN CRITIQUE DES MÉTHODES OPÉRATOIRES détacher avec précaution, jusqu'à ce que, de dehors en dedans et successivement, le plexus brachial, 1 artère, puis la veine soient bien découverts. Remonter alors de bas en haut (côté droit) ou descendre de haut en bas (côté gauche) en rasant immédiatement cette veine soit au bistouri, soit aux ciseaux courbes. A mesure que se présentent les rameaux etramuscules artériels, veineux, placer une ligature sur leur bout central, une pince sur leur bout périphérique, et les couper à quelque distance des troncs. Grâce à cette hémostase préventive très longue, très minutieuse mais indispensable, la dissection se poursuit à blanc, comme sur le cadavre, sans que le moindre écoulement sanguin vienne imbiber le tissu cellulaire, masquer les détails sous une teinte rougeâtre uniforme, et gêner ainsi l’opérateur.

Pour abréger les détails, prenons comme exemple le côté droit, où il est plus commode de procéder de bas en haut en allant vers la clavicule. La veine axillaire est découverte au niveau du liras. Remontant ainsi peu à peu vers le sommet de l’aisselle, on libère successivement, on lie et on sectionne les trois pédicules vasculaires principaux venus des vaisseaux axillaires. C’est d’abord le bouquet sous-scapulaire, toujours gros, les veines surtout, qui court profondément dans le sillon compris entre les muscles grand dorsal, rond et sous-scapulaire. C’est ensuite le groupe mammaire externe qui longe verticalement le grand dentelé. Enfin tout à fait en haut c’est le bouquet acromio-thoracique qui s’épanouit dans le triangle clavi-pectoral. La dissection de cette dernière région est particulièrement délicate. Il faut d’abord libé-

rert‘1, ménager la crosse de la veine céphalique qui vient plonger dans la sous-clavière au milieu d’un lacis parlois très serré formé par les branches de l’acromio-tho-»

racique. Il faut aussi poursuivre patiemment la dissection de la veine sous-clavière jusque sous la clavicule doublée du muscle sous-clavier que l’écarteur soulèvera en haut. Or, ceLte veine sous-clavière est énorme, animée de gonflements isochrones aux mouvements respiratoires, et 1 on sait que sa blessure intempestive peut entraîner les plus graves accidents. Malgré toute l’attention qu’on portera à éviter sa blessure, l’aide armé d’une compresse sera prêt à la comprimer, si l’incident se produit.

Chacun des trois pédicules vasculaires est accompagné d'importants filets nerveux. Il faut sacrifier sans hésitation les nerfs des muscles pectoraux puisque ces muscles seront eux-mêmes extirpés. Il faut, en revanche, épargner avec soin le nerf du grand dorsal, placé en dehors et en avant des vaisseaux sous-scapulaires, les nerfs du grand rond et du sous-scapulaire habituellement placés en dedans et en arrière de ces mêmes vaisseaux, enfin le nerf du grand dentelé qui longe en avant l’artère mammaire externe, ce dernier ne sera découvert que dans un temps ultérieur. La libération et la conservation de ces nerfs est toujours très délicate, tellement est serrée la trame formée autour d’eux, par l’enchevêtrement des rameaux artério-veineux et par le

tissu cellulaire.

La veine axillaire est maintenant libérée de la base au sommet de l’aisselle, et prudemment réclinée sous la

EXAMEN CRITIQUE DES MÉTHODES OPERATOIRES Ui" protection d’un écarteur ou du doigt d un aide recouvert d'une compresse.

Alors commence ou plutôt se poursuit le curage de l’aisselle, à proprement parler.

La paroi supérieure ou pectorale de la pyramide axillaire est déjà supprimée parla section et la réclinaison des pectoraux. La paroi interne ou humérale est déjà nettoyée par la dissection de la veine axillaire. Les paroi postérieure et interne vont maintenant nous occuper. Pour cela, avec les doigts gauches ou la pince à disséquer, l’opérateur, ressaisit la lame adipo-celluleuse qu’il a déjà détachée de bas en haut sur la paroi interne, le long de la veine axillaire. Il la tend en la soulevant, et s’aperçoit ainsi que cette lame conjonctive, après avoir recouvert les muscles grand rond et sous-scapulaire, s’enfonce profondément le long de ces memes muscles entre le thorax et l’omoplate jusqu’au bord spinal de cet os, formant une sorte de coussinet prismatique qui comble le sinus compris entre le thorax doublé du grand dentelé et l’omoplate doublé du sousscapulaire. Tl faut extirper complètement cette lame celluleuse et, tandis qu’un aide écarte fortement l'omoplate du tronc, la poursuivre jusqu’au fond de cette étroite vallée musculaire, pour remonter ensuite sur le versant opposé, c’est-à-dire sur le grand dentelé. A ce niveau, le bistouri doit redoubler de précautions, car il rencontre le nerf du grand dentelé compris dans cette lame cellulaire descendant de haut en bas sur les digitations du muscle, nerf qu’il faut ménager à tout prix.

Après cette libération du nerf, c’est à grands frais

qu’on achèvera le dépouillement du grand dentelé, autrement dit de la paroi interne. On arrive ainsi aux faisceaux d’insertion des pectoraux sur les côtes.

4° Extirpation des insertions costales des pectoraux.

— Soulevant alors fortement en haut et en dedans toute la masse qui est formée par la glande encore intacte et son atmosphère graisseuse, par les muscles pectoraux, les ganglions axillaires et le tissu cellulaire qui les englobe, on tend, d’une part, ce qui reste des faisceaux claviculaires du grand pectoral, de l’autre, les digitations sterno-costales de ce muscle, et de son accessoire. Au ras de la clavicule, le bistouri tranche d’abord les premiers en toute sécurité jusqu’à l’articulation sterno claviculaire. Il coupe ensuite progressivement les seconds, de haut en bas et de dehors en dedans, pinçant à mesure, avant de les couper, les rameaux perforants des vaisseaux intercostaux qu’il est ainsi très facile de découvrir et de lier, sans risques pour la plèvre sous-jacente, et sans leur permettre de se rétracter.

La mamelle et ses dépendances ne tiennent plus au thorax que par leur bord sternal. Un dernier trait de couteau l’emporte largement à son tour au delà de la ligne médiane ; l’amputation proprement dite est terminée.

Il en résulte une plaie extrêmement vaste, nette de toute aponévrose ou tissu conjonctif, où Ion aperçoit seulement, courant le long du bras, le gros faisceau vasculo- nerveux entièrement dépouillé, et sur les

EXAMEN CRITIQUE DES MÉTHODES OPÉRATOIRES lü9 muscles correspondants les nerfs du grand dentelé, du sous-scapulaire, du grand rond et du grand dorsal.

5° Réunion de la plaie. — Autoplastie. — H faut, avant toutes choses, s’attacher à faire une très minutieuse et complète hémostase ; elle seule permettra de supprimer le drainage, assurera l’assèchement eL la réunion de la plaie.

Nous disons aussi cela par avance pour les lambeaux autoplastiques que nous allons apprendre à tailler maintenant.

Pour ce faire, des pinces érignes saisissent et tendent les lèvres supérieure et inférieure de la plaie, déjà suffisamment libérées, dès le début de l’opération, pour mériter le nom de lambeau. Tandis qu’un aide rapproche le bras du tronc, on essaye de coapter ces lambeaux; on mesure ainsi approximativement la quantité de peau nécessaire pour recouvrir la vrasLe plaie, et on apprécie la direction générale à donner aux incisions de dégagemen t.

Parfois, à l’aide d’un léger décollement supplémentaire, et de quelques tractions, on pourra arriver à coapter complètement les lèvres cutanées. Mais, bien que la tension primitive des tissus s’atténue rapidement, grâce à leur élasticité, on ne doit jamais hésiter à se procurer d’emblée assez de peau pour que l’alfrontement se fasse aisément. Il faut que cette peau soit peu tendue et se puisse déprimer profondément vers l’aisselle béante. Autrement, elle passera comme un pont sur la vallée axillaire, comprise entre le thorax, le bras et la clavicule laissant au-dessous d’elle

un espace

100 L’IîXTI Rl'ATION DU CANCER DU SEIN

morL, où sang- et air viendront s’accumuler, préparant une infection à brève échéance.

Parfois les décollements suffisent, largement poursuivis sur chaque lèvre, et Morestin a récemment insisté sur leurs avantages.

Bien souvent ils ne suffiront pas, et il faudra franche-

Fig. 33. — Technique do M. le professeur Costan . Lambeau autoplastique thoracique qu’on a décollé de chaque côté des lèvres de la plaie et fait glisser.

Fig. 34. — Technique de M. le professeur Cestan. Lambeau autoplas tique thoraco-abdominal.

ment et largement recourir aux incisions libératrices que nous employons de plus en plus. Mais à l'inverse des lèvres de l’incision première, qui auront été disséquées au ras de la peau pour ne pas emporter de tissu cellulaire suspect aux abords du néoplasme, ces lambeaux autoplastiques devront être taillés épais et bien doublés de graisse pour être vivaces.

Leur direction et leur configuration variera avec celle de la plaie.

Lorsque le grand axe de celle-ci. malgré son obliquité ordinaire, se rapprochera plus de la verticale que de l’horizontale, c’est à la mamelle saine opposée que l’on empruntera le lambeau. En ce cas, selon le faire de

Legueu, deux incisions transversales parallèles, longue-

ment conduites vers le côté opposé du thorax, l’une audessous du sein conservé, permettront de détacher celui-ci et de le ramener vers la plaie à recouvrir. Pareillement, d’ailleurs, deux incisions semblables conduites vers le dos, du côté malade, permettront de libérer la peau de la région latérale du tronc, et de l’amener à la rencontre de la mamelle saine.

Plus souvent le grand axe delà plaie se rapproche plutôt de l’horizontale que de la verticale. Alors, on empruntera le lambeau à l’abdomen.

nales, pratiquées à quelques mois d’intervalle en -1901 pour un double cancer du sein. La malade à laquelle se rapporte ce schéma fut opérée le 9 juillet par M. Cestan pour le cancer du côté gauche et le 21 octobre par moi pour celui du côté droit (obs. XII de la thèse de Oulié).

Deux longues incisions verticales parallèles, l’une médiane, l’autre courant le long du flanc, descendront jusqu’à l’ombilic et jusqu’à l’hypogastre même, s’il le faut, ramasser toute la peau correspondante pour la remonter jusqu’au contact du lambeau supérieur. On pourra d’ailleurs libérer également ce dernier vers le cou, emprun-

CA.VCER du sein.