RESUME

La question à résoudre, pour juger ces hardiesses opératoires, c’est le résultat thérapeutique. Les chiffres de Halsted sont là pour nous faire concevoir de réconfortantes espérances, car sa dernière statistique est en progrès sur celles de 1894 et 1898. Mais il faut se mettre dans les meilleures conditions d’opération. J’ai déjà dit que les médecins consultés devaient sans tarder décider leurs malades, en leur faisant partager les longs espoirs qu’apportent les temps nouveaux de la chirurgie; de la sorte, on opérerait dès l’apparition du premier nodule suspect. L’opération, pour être salutaire, demande, en effet, à être précoce. Mais cette précocité d’intervention devra être liée à la précocité du diagnostic. Banks, Slieild pour ne citer que les plus récents, sont unanimes à rechercher « Earliest Appecirenccs of cancer » les plus précoces manifestations du cancer pour diriger la ma-

pas si défavorable pour dos cas primitivement d?un sombre pronostic, du fait de cet envahissement sus-claviculaire.

D'autre part, la récidive dans les ganglions du médiastin, y est notée 5 fois. Qu’cst-c.e donc, sinon de la généralisation, puisque j’ai montré, avec prouves à l’appui, que les ganglions du médiastin n’étaient jamais infectés primitivement mais secondairement.

En résumé, Küttner nous donne une statistique de cas complètement défavorables pour entreprendre une opération curative, puisque l'infection cancéreuse est déjà réalisée d’une façon certaine, localement et généralement. Combien le point de vue est différent de celui auquel on doit se placer pour pratiquer ce curage préventif : pour celui-ci une région sus-claviculaire encore indemne, pour celui de KüLtner une région devenue la proie du cancer. Le résultat défavorable était à prévoir ; il est obligé d’en convenir, car il dit que « tout carcinome mammaire dans lequel on sent déjà une tuméfaction des ganglions sus-claviculaires donne un pronostic absolument défavorable, et que malgré l’opération ta plus radicale, il n’y a aucune chance de guérison durable. » Je reste donc persuadé que l’éviscération prophylactique des ganglions sus-claviculaires do l’opération de Halsted ne doit pas être confondue avec ces exérèses purement palliatives dans les cas défavorables et reste inattaquable par la statistique de Küttner. Bcitrâge zur Klin. Chir., décembre 1902.

lade vers un chirurgien dont nous venons de tracer le devoir. Ce devoir se peut brièvement résumer dans ces mois de M. Slieild : « O per ata early , ope rate extensively l. »

Celle opération « extensive », ultra-complète, sacrifiant formellement pectoraux et ganglions axillo-cervicaux s’adressera donc de préférence à ces tumeurs précocement diagnostiquées.

Je dis que l’ablation devra être d’autant plus large que la tumeur sera plus petite. N’est-ce pas la formule, vieille de quinze ans que Pozzi donnait pour l’hystérectornie dans le cancer : « Plus le mal est limité, plus l’opération doit être importante. «Telle estlaformule de la chirurgie actuelle du cancer en général. Formule hardie, paradoxale à priori, mais très logique au fond, et à laquelle il faudra bien venir, car le progrès scientifique consiste surtout à transformer en vérités courantes et banales des idées qui furent à leur heure originales et presque téméraires (Albarran).

Cette opération complète vis-à-vis du territoire lymphatique, l’anatomie nous a montré quelle en devait être l’étendue, et qu’elle était possible, car, au sein plus peut-être qu’en d’autres points du corps, on peut enlever tout ce territoire, parce qu’on l’a sous la main. Or, cette ablation se fait en un seul bloc, comprenant à la lois les ganglions qui sont franchement cancéreux, ceux qui sont simplement inflammatoires, ceux enfin qui sont indemnes. « Si l’extirpation, dit Pozzi, est utile pour les premiers, l’est-elle encore pour les seconds, et pour les

* Opérez de bonne heure, opérez très largement.

UIÎSUMIÔ

troisièmes? N’est-elle pas plutôt nuisible en enlevant une barrière, en paralysant une défense, en détruisant à la fois un filtre et un foyer de phagocytose1?

Je me suis déjà expliqué sur le peu de fréquence de celte intégrité de certains ganglions, voire meme de leur hypertrophie fonctionnelle simple, sur l'impuissance, d’autre part, de nos investigations cliniques pour faire la distinction entre le ganglion cancéreux et le ganglion simplement hypertrophié, et qu’en tout état de cause, il était prudent de voir la situation en pessimiste et d’enlever toute la chaîne. Que serait la perte de ces quelques ganglions pour l’économie, comparée au risque de se méprendre sur leur nature ! Toutefois, je le reconnais, le débat est loin d’être clos sur ce point. Il faudra s’attacher, pour répondre, à prélever sur chaque pièce d’amputation du sein, des ganglions à tous les étages de la chaîne lymphatique, les examiner, et contrôler dans la suite par la guérison, et la survie sans récidive, les données du microscope. Mais c’est une œuvre qui demande encore quelques années et voilà une des raisons qui m’interdisent de conclure ferme.

Ainsi envisagée l’opération de Meyer-Halsted est un mode particulier de cette lutte, chaque jour plus active, contre le cancer qui se poursuit actuellement en chirurgie sur d’autres territoires viscéraux. L’asepsie d’abord, les nouvelles recherches sur les lymphatiques ensuite ont permis de plus hardies entreprises contre un ennemi tenace, qu’on va traquer jusque dans les ganglions les plus éloignés du point de départ. Ne voyons-

* P°zzi, Cancer de l'utérus. Revue deGynéc.etdechir.ahd., octobre 1902.

nous pas Poirier proposer l’éradication complète du cancer de la langue avec sa chaîne lymphatique bi-latérale sur toute la longueur du cou? Quénu ne fait-il pas de même pour le cancer du rectum. Jonnesco, Wertheim pour le cancer utérin, Yillard pour le cancer du testicule1. Cunéo pour le cancer gastrique et tout récemment celui du larynx? L'opération de Halsted vient donc h son heure et n’est pas un cas isolé, je le répète, dans l’évolution de la chirurgie actuelle. La situation superficielle de l’organe, la topographie de son territoire lymphatique partout accessible font que là plus qu’ ailleurs peut-être les nouvelles méthodes seront plus exactement applicables et seront suivies d’un plus considérable contingent rie guérison.

En écrivant ce mot de guérison , je sous-entends, dans l’état actuel de la science, la relative impuissance de nos meilleurs efforts contre le cancer : « en cette matière, diL Pozzi, ce n’est pas guérison définitive qu’il faut dire, mais guérison temporaire, durable, et c’est, toujours une guérison. » C’est déjà un magnifique résultat que d’avoir procuré à des malades une survie de six, huit, dix, douze ans, affranchies de l’horreur physique du mal et de la torture morale qui l’accompagne. Ceux qui ont pu voir quelquefois s’éteindre dans d’atroces souffrances les cancéreuses inopérables du sein, en proie aux localisations pleuro-pulmonaires, à la cachexie, au délire, avec des plaies fétides au sein et (les ganglions ulcérés, accueilleront avec empressement l’espoir qu’apporte une thérapeutique nouvelle de soulager pour longtemps ou

1 Villard. Congrès de chirurgie, 1902.

RESUMA

Je prévenir pour plus longtemps encore. « Faut venir à l’extrême remède plutôt que de laisser le malade mourir

si vilainement. » (A. Paré.)

C’est la méthode de Meyer-IIalsted, remplaçant sans regret les opérations incomplètes de jadis, d hier encoie, qui tiendra les espoirs attendus, car seule elle fournit une survie plus grande et une diminution des récidives. Chaque pas que nous faisons en avant dans la lutte contre le cancer nous défend de désespérer de la guéi ison, et « nous avons le droit, je dirai même le devoir de marcher hardiment dans la voie de 1 intervention sanglante, quelque douloureuse quelle puisse paraître, tant que nous n’aurons pas d’autres armes pour combattre un mal que le couteau seul peut guérir. »

1 J.-L. Fauve. Ibid.