RÉSUMÉ

Rieffel terminait sa thèse, en préférant exposer un résumé que des conclusions. « Nous ne saurions entournir, écrivait-il, qui soient valables et acceptables dès a présent. » Je suis bien près d’en dire autant aujourd’hui car, dans le grand débat entre les deux techniques rivales, on n’a pas assez de documents sur la plus récente pour pouvoir émettre des conclusions.

11 fallait d’abord, dans ce travail, rappeler que d’une plus exacte conception anatomo-pathologique de la maladie, avait été déduite l'action chirurgicale. Le progrès a été surtout sensible avec Verneuil, s’appuyant sur les recherches anatomiques de Kirmisson ; mais les travaux de Volkmann, de Waldeyer, de Heidenhain ne trouvèrent leur application synthétique que dans la technique de Halsted.

La chirurgie du cancer du sein a donc été, au cours du siècle dernier, sur un perpétuel terrain d’évolution, transformé chaque jour par les données du laboratoire et de la clinique.

Aujourd’hui que celles-ci sont acquises, tout le débat porte sur l’appréciation des résultats thérapeutiques.

L'EXTIRPA TfON DU CANCER DU SEIN

Depuis 1889, pour Halsted, depuis 1894 et 1898 pour ses imitateurs, la méthode a déjà fait ses preuves. On vient de voir combien elle a modifié le nécrologe, et quels avantages elle a à la fois remporté sur le terrain survie-guérison.

A l’enthousiasme du début ont succédé de discrètes critiques, et l’on a voulu arguer de statistiques, concernant de mauvais cas, pour battre en brèche une méthode qui se recommande par de solides fondements sur l’anatomie et la clinique, et par une heureuse modification des résultats thérapeutiques.

Je tâcherai de présenter quelques arguments à ses détracteurs.

Tout d’abord, je dis que si l'on a eu jusqu’ici de mauvais résultats avec l’opération de Halsted, c’est que, l’appliquant à tous les cancers du sein, étendus ou limités, opérables ou presque inopérables, on n’a pas tenu compte dans les résultats obtenus de l’état favorable ou non de la lésion, de la variété anatomique de cancer affirmée par le microscope, et d’autre part, on a imparfaitement appliqué la technique.

En ce qui concerne ce dernier reproche, on doit se pénétrer de cette idée que l’opération de Halsted n’est pas une de celles dont on peut impunément prendre à sa convenance telle ou telle partie pour 1 adjoindre a ses anciennes habitudes chirurgicales. Bien des chirurgiens, il faut le reconnaître, croient faire une extirpation a la Halsted, parce qu’ils font le curage axillaire et l'amputation totale ou bien lo curage sans 1 ablation systématique totale des deux pectoraux. Ce ne sont dans ces

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cas ni (les opérations de Halsted ni des amputations à la Verneuil, par exemple, c’est une cote mal taillée, et voilà tout. Il faut faire table rase des habitudes opératoires du passé, oublier ces curages digitaux de l’aisselle, Halsted les a déclarés détestables; son opération est un tout homogène qu’il faut s’approprier, dans ses principes fondamentaux, car chacun est la traduction d’une recherche de laboratoire ou d'une observation clinique.

S’attacher à suivre, à la lettre, le manuel opératoire, d’une part, et distinguer dans les cas opérés ceux dont la nature se prêtait tantôt à une intervention curative, tantôt à une intervention palliative, et, à la manière de Halsted, faire la part de chacun d’eux dans la statistique, telle sera, à l’avenir, la façon de faire l’essai loyal de cette méthode opératoire. Il me paraît que cette manière d’envisager les résultats nous empêchera de tomber dans deux excès : louange hyperbolique pour quelques succès ou blâme sans appel pour de plus nombreux échecs.

Ces cas favorables, dont je viens de parler, sont ceux où un noyau glandulaire seul est pris, et l’adénopathie a peu près absente. Des lors, sans plus temporiser, devancer le cancer dans sa marche envahissante, couper les ponts lymphatiques devant lui, l'enfermer dans le sein qui est enlevé en bloc avec ses plans sus et sous-jacents, c’est faire œuvre logique et utile. On 11e. pourra, il est vrai, être jamais certain que des cellules néoplasiques n'aient pas déjà gagné le torrent circulatoire, mais il est en notre pouvoir d’arrêter au plus tôt cette invasion

L'K.VI'I Itl’ATION l)lT CA NC K H DU SEIN

en enlevant le mal complètement, d’une façon drmesurcc (J.-L. Faure); peut- (Mre alors, au sein des parenchymes, une phagocytose énergique réduira anéanties quelques embolies cancéreuses qui auront pris les devants, et c’est pour ces cas favorables, traités ainsi d’une façon ultra-complète et qui semble disproportionnée à la tumeur que l’opération nouvelle mériterait le qualificatif de préventive. Je sais combien ces cas favorables sont aujourd’hui la rareté même, mais il se peut, et il est temps que l’état d’esprit des médecins et des malades change et s’oriente vers des tendances et des habitudes nouvelles: l’avenir dira alors, si, dans ces cas choisis devenus plus nombreux, l’opération a été réellement préventive. En même temps, qu’elle sera préventive s’affirmera son rôle curatif1.

Au contraire, comme il arrive malheureusement trop souvent, par la négligence, l’inertie des médecins, la pusillanimité des malades, on laisse aller le mal et le cas se présente dans de mauvaises conditions. L’infection cancéreuse .s’est solidement installée dans le système lymphatique dont les ganglions axillaires sus et sous-claviculaires traduisent l’occupation, et l’opération de II al s te d, pour si étendue qu’on la fasse, ne sera plus curative mais simplement palliative. J’ajoute tout de suite que, dans ce cas, elle est encore très supérieure à toute autre, car son ablation en bloc des tissus infectés met à l’abri de la greffe cancéreuse, et enlève, du coup, les régions où se fabriquent de nouvelles embolies néo-

< Elle sera curative parce que préventive contre l’extension ganglionnaire.

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plasiques. Par là, son action est encore très grande, ainsi que l’atteste la statistique si précise de Halsted \

Telle est la façon dont je comprends les indications et la raison de la méthode américaine 'préventive et définitivement curative , quelquefois, palliative ou temporairement curative le plus souvent. Je répète que son rôle curatif pourra s’exercer sur une vaste échelle, quand on voudra bien ne plus nous envoyer les malades aux limites de l’inopérabilité.

11 s’en faut, ai-je dit, que la question ait été ainsi envisagée.

On a appliqué cette méthode à tous les cas indistinctement ; en cela on a bien fait, au point de vue palliatif, que je lui reconnais ; mais on a jugé en bloc les résultats, et c’est là qu’est l’erreur. Halsted ne vient-il pas de nous montrer, par sa façon de faire sa statistique, qu’il fallait à tout prix sérier les faits pour éviter la confusion funeste aux meilleures intentions?

On s’en est pris à la conséquence logique de sa théorie, l’évidement sus-claviculaire dans tous les cas. Les uns ont voulu y voir une difficulté opératoire de plus, accrue de dangers multiples, et les autres la considèrent comme inutile. Aux premiers, on peut répondre que l’anatomie topographique est le meilleur des guides du bistouri dans les endroits périlleux, et conséquemment que la difficulté opératoire n’est pas un argument sérieux: quant au reproche d’inutilité que fait Banks, il me semble que c’est se méprendre sur le vrai sens de la méthode

1 C'est la meilleure des opérations palliatives pour ces tumeurs très étendues.

L’EXTIR DATION DU CANCER DU SEIN

il la lois préventive et curalivc, définitivement ou d'une, façon temporaire. IL est imprudent, en effet, de laisser en place dans le creux sus-claviculaire, au voisinage du grand collecteur lymphatique une pléiade ganglionnaire atteinte ou suspecte simplement, qui, du fait du traumatisme opératoire, va recevoir un stimulus nouveau, lequel va mettre en branle de nouveaux éléments cancéreux eL les lancer dans le collecteur voisin. Le reproche d’inutilité que fait Banks est purement théorique car, cherchant un argument pour l’étayer, il s’en rapporte à l’opinion de l’éminent spécialiste du cancer, le ür Pionnier qui ne fait nulle difficulté de déclarer qu’il n’a jamais vu une seule femme vivre longtemps lorsqu’elle présentait une évidente invasion des ganglions sus-claviculaires. Je n’en disconviens pas, mais c’est là parler de mauvais cas, contre lesquels toute méthode chirurgicale demeure vaine, et qu’on n’opère que pour le soulagement moral de la malade. Le cancer, en effet, parvenu à cette période, a envahi non seulement ces ganglions cervicaux mais la circulation tout entière, et c’est en face d’une maladie généralisée qu’on se trouve.

Ce n’est donc pas une objection sérieuse présentée à cet évidement ; de plus, il n’est pas inutile môme dans ces cas mauvais, attendu qu’une trêve appréciable a été observée par Halsted1.

‘ Kuttner vient de publier une statistique de 40 cas où fut pratiqué systématiquement le curage sus-claviculaire. Dans tous ces cas, le creux sus-claviculaire était envahi. Or, de ces 40 opérées. 38 sont mortes de cancer et les deux autres de récidive opérable. Il remarque cependant que. suivant la malignité variable du cancer, la mort est survenue tantôt au bout de quelques mois (obs. 6, 19, 20, 31, 30. 38). tantôt au bout de trois ans et davantage (obs. /. 13, 22), ce qui n est