L. DE WECKEB

5° Un petit tampon en caoutchouc (flg. 4) pour l’application de l’iodoforme.

Fis. 4.

Les instruments qui baignent, en outre, dans le bain à 2 i % d’acide carbolique, et cela en prévision des éventualités, sont les pinces à pupille, les pinces-ciseaux, les curettes de David et de Critchett réunies au même manche, la curette en caoutchouc de de Græfe ainsi qu’un petit écarteur pouvant s’appliquer du côté du nez.

La préparation que subit le malade est la suivante: On instille, cinq minutes, puis encore trois minutes avant de commencer, quelques gouttes d’une solution de chlorhydrate de cocaïne, en ayant soin de bien laisser couler le collyre sur la partie supérieure de la cornée et de maintenir, le malade déjà couché sur le fauteuil d’opération, la solution dans l’œil. Le collyre dont je me sers est le même qu’emploie M. Sattler. En voici la formule :

Chlorhydrate de cocaïne 0,50 centigr.

Sublime corrosif 0,002 milligr.

Eau distillée 10 grammes.

Comme je fais usage d’un collyre aseptique, je ne lave plus la conjonctive, mais, avant d’opérer, je nettoie à diverses reprises le bord des paupières, ainsi que celles-ci et le voisinage de l’œil, en me servant d’un tampon de ouate salicylée trempé dans la solution borico-salicylique (à 4% d’acide borique et 1 "/„ d’acide salicylique), solution dont on imprègne également les rondelles qui serviront ultérieurement pour les pansements.

Après avoir bien séché, au moyen d’un peu de ouate salicylée, la paupière du malade, l’assistant, dont les mains ont été soigneusement désinfectées, relève la paupière supérieure, manœuvre qui se trouve sensiblement facilitée par l’écartement spontané des paupières que provoque l’anesthésie conjonctivale. Je saisis alors, avec la pince à mors en caoutchouc, un pli conjonctival au-dessous du diamètre horizontal et en dedans de la cornée. Cette fixation suffît pour tenir écartée la paupière inférieure. Dès que je suis sur le point de terminer le lambeau,

l’extraction simple.

je dépose la pince à fixation, et l’aide écarte très légèrement la • paupière inférieure, tandis que je me charge moi-même de relever la supérieure, jusqu’à complet achèvement de la section.

En pratiquant la section, on s’efforce de détacher aussi exactement que possible le tiers supérieur de la cornée, en pénétrant verticalement près de la jonction scléro-cornéenne, en conduisant lentement le couteau parallèlement à l’iris, pour choisir d’une façon très exacte son point de contre-ponction et en évitant d’empiéter vers les côtés, ou sur la partie non transparente de la cornée, ou sur le limbe conjonctival. On obtient ainsi, sans écoulement de sang, un lambeau d’une régularité et d’une coaptation parfaites.

Lorsque l’achèvement du lambeau s’est lentement effectué, avec une détente progressive de la tension à mesure que l’humeur aqueuse s’est écoulée, le malade n’ayant ressenti aucune , douleur pendant la section, ni fait conséquemment aucuns efforts, l’iris ne se projette généralement pas dans la plaie ; s’il en est autrement, on procède à l’ouverture de la capsule sans s’en préoccuper, en profitant du prolapsus iridien pour ouvrir plus largement la cristalloïde antérieure.

Cette ouverture capsulaire se fait ordinairement avec le simple kystitome, l’opérateur étant aussi, pour l’œil gauche, placé derrière le malade, ce qui lui permet de relever plus aisément la paupière supérieure, tandis que l’aide écarte au besoin l’inférieure. Mais nous devons faire observer que les malades cocaïnisés tiennent souvent les paupières plutôt trop ouvertes, ainsi que M. Koller l’a du reste signalé (1).

Je procède à la sortie du cristallin au moyen d’une douce pression exercéeavec la paupière inférieure sur le bord inférieur de la cornée, en même temps qu’avec la paupière supérieure je déprime très faiblement la lèvre supérieure de la plaie. Dès que le cristallin s’< st décoiffé de l’iris, on cesse toute pression et l’on se contente, jusqu’à la sortie complète de la cataracte, de tenir les paupières légèrement écartées.

Avant de procéder à la toilette, on instille une goutte d’un collyre d’ésérine à 0,05 centig. pour 10. Cette toilette, incontestablement rendue plus difficile par la conservation de l’iris, sera

(1) Voy., loc. cit.

I,. DE WEOKER .

effectuée sans se préoccuper du prolapsus qu’on doit forcément produire à plusieurs reprises, lorsqu’il s’agit de chasser de l’œil des masses corticales mûres, ou non encore complètement opacifiées, ou bien des fragments d’une cataracte régressive et desséchée. Au contraire, si la cataracte est mûre et résistante, la toilette est nulle.

La réduction de l’iris s’opère ensuite, soit sous la simple influence d’une friction légère exercée avec la paupière supérieure, soit en ayant recours à la spatule. Ce n'est que dans les cas où un excès de pression, constaté avant l’opération et se maintenant par exception après l’expulsion du cristallin, tend visiblement à projeter de nouveau hors de la plaie l’iris qui avait été réduit, que je procède à l’excision d’une partie de cette membrane. A cet effet, l’aide relève la paupière, et tient l’œil fixé un instant si l’on a affaire à un malade remuant et indocile en dépit de l’anesthésie oculaire.

L’iris étant réduit et le champ pupillaire bien noir, on procède à l’examen visuel et aussitôt on pratique le masticage de la plaie avec l’iodoforme. A cet effet, je retire du bain d’acide carbolique le petit tampon de caoutchouc que j'enfonce dans la poudre cl’iodofonne. L’instrument chargé de cette poudre, je recouvre toutes les parties de la section d’une couche d’iodoforme d’un millimètre d’épaisseur. Ce masticage opéré, je recouvre bien la cornée avec la paupière supérieure, et si la sensibilité conjonctivale est déjà assez réveillée pour que le malade serre à ce moment vivement les paupières, je m’assure encore une dernière fois que la pupille se montre contractée et bien ronde.

Sans débarrasser alors la fente palpébrale de l’excès d’iodoforme, j’applique la rondelle boratée humide et je termine le pansement avec de la ouate salicylée. Ce premier pansement reste environ 18 heures en place; il est alors remplacé sans inspection de l’œil, et les pansements sont ainsi renouvelés toutes les 12 heures. C’est seulement le quatrième jour que l’on fait le premier examen, à moins cependant que l’opéré n’ait accusé quelque douleur. On cesse tout pansement le sixième jour, et l’on procède alors à des instillations d’atropine, si la présence de masses corticales le réclame ou à l’emploi, combiné de l’atropine et de la cocaïne au besoin.

Nous yoilà, en nous servant de ce genre d’extraction simple,

l’extraction simple.

loin du procédé de deGraefe el de ses imitateurs, dans la poursuite de la linéarité dés plaies ; mais d’un autre côté, la distance qui nous sépare de l’ancienne méthode de David est encore plus considérable, ainsi que Je montre un coup d’œil jeté sur les trois sections représentées fig. 5 (sections de David, de de Graefe et la nôtre).

Le vrai mérite de David consiste à avoir introduit l’extraction comme méthode courante, et l’on ne saurait mieux préciser ce bienfait que ne l’a fait, il y a déjà 125 ans, Guérin (1) lorsqu’il dit à propos de l’introduction de cette opération : « M. Meri l’avait seulement proposée ; à M. Daviel était réservée la gloire d’en faire une méthode générale et de la mettre en pratique dans tous les cas (2). « Mais là se borne aussi ce mérite, car on ne peut raisonnablement plus parler du procédé opératoire de Daviel , dont il ne reste actuellement que la curette (de même qu’il ne subsiste de l’opération de de Graefe que le couteau \ Du moment où il eut érigé l’extraction en méthode, il lui fallut bien livrer un passage au cristallin, et, pour cela, tailler un lambeau sur le corps sphérique représenté par le globe oculaire; l’idée d’obliger un corps dur et lenticulaire comme le cristallin à traverser une section plus ou moins linéaire ne pouvait être que le produit d’une déduction théorique.

11 suffit de relire(3) la manière de procéder de Daviel pourvoir

(1) Traité des maladies des yeux, par Ouérin, Lyon, 1769.

(2) Quelques lignes plus haut, Ouérin , après avoir dit un mot des précurseurs de Daviel, fait cette judicieuse réflexion : “Mais tout est successif dans les sciences: la plupart des artistes fameux ne mériteraient pas nos éloges, si leurs prédécesseurs n'avaient défriché le terrain, et ne les avaient mis en état d’exécuter ce que nous admirons de leurs ouvrages. »

(3) Guérin reproduit, quelques années après la mort de Daviel, sa façon d’opérer, telle que celui-ci l’avait présentée à l’Académie royale de Chirurgie ; il n’avait donc pas eu connaissance d’une modification que Daviel aurait ultérieurement fait subir lui-même à son procédé. « Je prépare, dit Daviel, le malade suivant la manière ordinaire et connue ; le jour déterminé pour l'opération, je dispose l’ap»

Fig. 5.

h. DE WECKEU.

qu’il n’était pas tombé sur l’œuf de Colomb, mais qu’il s’y prenait pour appliquer sa méthode de la façon la moins simple possible. Aussi est-ce parler sans connaissance de cause que de dire, dès qu’on adopte une section à lambeau, qu’on revient au pro-

pareil, qui consiste en bandeaux, compresses, petits morceaux de linge, emplâtre de diapalme de ligure ovale, petites éponges, morceaux de coton en rame, de l’eau chaude et du vin.

» Les instruments que j’emploie sont une aiguille pointue, tranchante et demi-courbée, ayant la forrtfe d’une lancette, destinée à faire la première ouverture, une aiguille mousse, tranchante et aussi demi-recourbée, pour agrandir la même ouverture ; deux paires de ciseaux courbes, convexes, une petite spatule d’or, d’argent ou d’acier légèrement recourbée, pour relever la cornée. Une autre petite aiguille pointue et tranchante des deux côtés, pour ouvrir la membrane qui recouvre antérieurement le cristallin ; une petite curette d’or, d’argent ou d’acier pour faciliter quelquefois l’issue du cristallin, ou tirer les fragments de ce corps lorsqu’il en est resté dans le trou de la prunelle ; une petite pincette pour emporter les portions de membrane qui pourraient se présenter.

n Tous ces instruments seront rangés par ordre sur une assiette, et remis entre les mains d’un élève, qui aura soin de les donner au chirurgien, selon qu’il en aura besoin.

n Tout étant ainsi disposé, le malade sera placé dans une chambre médiocrement éclairée, afin que le trop grand jour ne fasse pas rétrécir la prunelle, et ne pénètre pas dans l’œil avec trop de force, après l’opération, ce qui pourrait l’offusquer.

n Le malade sera assis sur une chaise un peu basse ou sur un tabouret ; celui qui opère s’assiéra devant le malade sur une chaise plus élevée quelui et vis-à-vis, afin qu’en opérant il appuie ses coudes sur ses genoux ; il couvrira l’autre œil avec un bandeau, ensuite de quoi un élève placé derrière le malade posera une main sur le front, en allongeant deux doigts sur la paupière, et l’autre main sous le menton.

» Le chirurgien baisse la paupière inférieure, et, prenant la première aiguille, la plonge dans la chambre antérieure près de la sclérotique, évitant cependant de blesser l’iris, et la porte jusqu’au-dessus de la prunelle; il la retire ensuite doucement pour prendre l’aiguille mousse, avec laquelle il agrandira 1 incision commencée, en portant cette aiguille à droite et à gauche, pour ouvrir la cornée en forme de croissant, suivant sa rondeur ; mais, comme la cornée se trouve alors un peu lâche, le chirurgien prendra des ciseaux courbes, convexes, dont il introduira la branche mousse entre cette membrane et l’iris, et achèvera la section tant d’un côté que de l’autre, afin de la porter de chaque côté un peu au-dessus de la prunelle. On observera que la courbure des ciseaux doit regarder le globe, et que, par rapport à leur courbure sur le plat, ii en taut deux paires pour s accommoder à la rondeur de la cornée, d’un côté et de l’autre

i/kxtr.vction simplk.

cédé de Daviel. Un coup* d’œil jeté sur J;i fig. 5 démontre que nous entamons juste la région de la cornée que David respectait avec son énorme lambeau.

Dans un travail plus étendu, je me réserve de déterminer par des chiffres, quelle est la proportion exacte des cas réservés à l’extraction combinée qui deviendra une méthode d’exception, à laquelle on ne se résignera à recourir que forcé par les circonstances ; de même on évitera soigneusement d’exciser les prolapsus qui se seraient produits par un enclavement ultérieur de l’iris, se tenant, pour obtenir une cicatrice aussi peu difforme que possible, à un emploi très prolongé des myotiques (1). Je me propose aussi, dans ce même travail, de montrer le chemin parcouru depuis Daviel, dont le lambeau fut déjà, la même année de la présentation à l’Académie, en 175 J, transformé en lambeau trapézoïde par Sigwarcl.

» I.e chirurgien prend ensuite la petite spatule, avec laquelle il relève doucement la partie de la cornée qui a été coupée, et incise avec la petite aiguille pointue et tranchante la membrane du cristallin. Quelquefois, il faut couper cette membrane circulairement et l’emporter en entier , si elle était épaisse et ridée, de peur qu’elle ne bouche la prunelle ; et alors cette membrane étant bien coupée, on peut l’emporter avec les petites pincettes.

» Après avoir coupé la membrane qui enveloppe le cristallin, on aura soin de porter la petite spatule entre ce corps et l’iris, pour détacher absolument la cataracte et faciliter son issue. On laisse ensuite tomber la calotte de la cornée pour achever l’opération.

» C’est alors que le chirurgien a besoin de toute sa prudence, puisqu'il s’agit de tirer le voile qui cachait la lumière. 11 faut pour cela presser le globe de l’œil sans le fatiguer ; par là on évite la rupture de la membrane postérieure du cristallin qui sert de digue et qui empêche la sortie de l’humeur vitrée. Ou voit avec plaisir la prunelle s’élargir peu à peu ; et le cristallin ayant une fois présenté son biseau, glisse doucement dans la chambre antérieure et de là sur la joue »

il) 11 est intéressant de savoir comment les anciens appréciaient les dan. gers de l’extraction et de quelle façon ils agissaient pour les combattre pendant et après l’opération. Voici ce que Guérin dit a ce sujet : « .Vf. Davi l ne se livra pas à l’enthousiasme qu’excite la nouveauté ; il ne se déguisa pas les défauts qui se dérobent aux yeux d’un inventeur, et que les lumières que donne la pratique ne mettent qu'à la longue en évidence.

» M. Daviel convient que cette opération n’est point sans quelque accident ; en effet, il peut arriver : 1° effusion d’une partie de l’humeur vitrée; 2° l’iris peut être blessé ; 3° cette membrane peut encore sortir par l’ouverture do la cornée et former staphylome. Ces légers accidents pouvcnt-ils être mis en parallèle avec

Pourtant, dès à présent, je voudrais faire connaître quelles sont, à mon avis, les modifications ultérieures à apporter à l’extraction de la cataracte. Disposant peut-être de moyens d’anesthésie locale plus puissants que la cocaïne, ainsi que de procédés d’agglutination meilleurs que celui fourni par l’iodoforme, on n’hésitera pas à faire descendre la section un peu plus bas vers le diamètre horizontal de la cornée, afin d’obtenir u il entrebâillement plus étendu de la plaie, et par suite une sortie d’emblée plus aisée de la cataracte, de façon à éviter ainsi le plus souvent les nettoyages de la pupille. Les inconvénients d’une moins bonnè coaptation seraient alors annulés d’abord, pendant l’opération, par une anesthésie locale complète qui ne porterait plus exclusivement sur la superficie du globe oculaire, et, en second lieu, après l’opération, par une occlusion plus solide de la plaie au moyen d’une substance agglutinante aseptique.

Tous nos efforts doivent porter en outre sur l’élimination de la capsule antérieure du champ pupillaire. La disposition de la capsule postérieure, qui fait simultanément fonction d’enveloppe du corps vitré, exclut la possibilité de pratiquer dans la très grande majorité des cas l’extraction du cristallin dans sa capsule, sans entamer forcément le corps vitré même, et sans étendre d’une façon fâcheuse le traumatisme, que nous nous efforçons de restreindre le plus possible par l’abandon de l’iridectomie.

La question qui se pose ici est de savoir si nous parviendrons, grâce à une instrumentation plus parfaite et en acquérant une habileté plus grande, à enlever 'pendant l’opération la cristal-

ceux qui accompagnent l’abattement du cristallin ? 1° l’effusion d’une partie de l'humeur vitrée n’entraîne pas avec elle la perte de la vue ; il faut cependant chercher à éviter cet accident en faisant la moindre compression possible sur le globe ; 2° la blessure de l’iris n’est pas dangereuse, et, s’il en résulte une effusion de sang, il s’écoule par l’ouverture faite à la cornée ; 3° quand l’iris forme staphy lome, si c’est au moment de l’opération, et tant qu’il n’a point formé d’adhérence, il sera aisé de le réduire : s’il en est contracté, on viendra à bout de le dissiper avec les collyres dessiccatifs, et il n’en résultera qu’une difformité dans la prunelle. »

On voit qu’il n’est question ni des difficultés de réduction de l’iris avec une plaie aussi grande, ni de l’ablation des prolapsus ultérieurs.