Indications et contre-indications de la méthode

Nous avons vu dans un précédent chapitre que, grâce à la limitante intervitréenne, isolant cristallin, zonule de ZINN et corps ciliaire du corps vitré définitif et grâce à la fragilité des

fibres zonulaires, l'extraction totale était. anatomiquement réalisable, sans délabrements importants du corps ciliaire ou du corps vitré. Mais si la présence de la limitante de DEJEAN est un fait anatomique constant, la fragilité zonulaire, elle, est variable. Or, « la réussite de l'extraction totale dépend d’un état anatomique dont l'essentiel est la fragilité de la zonule » (ROCHON-DUVIGNEAUD). En effet, l'extraction du cristallin et de sa capsule nécessite la séparation de la cristalloïde d'avec ses insertions ligamenteuses. La capsule est liée au corps ciliaire, il faut rompre ses attaches. Il faut rompre les fibres de suspension de façon qu’il n’y ait pas en même temps arrachement de l’épithélium ciliaire, aux conséquences redoutables, ou déchirure par une fibre zonulaire longue de la limitante intervitréenne, I1 faut rompre la zonule au ras de la cristalloïde, exécution possible, nous l’avons vu, mais non dans tous les cas.

Il est admis et démontré aujourd’hui que la résistance zonulaire diminue avec l’âge. Chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune, la zonule est tellement élastique qu'elle se laisse étirer sans se rompre, la rupture simple est donc plus aléatoire. Il y a souvent des manœuvres réitérées, des tractions intempestives sur la zonule, des lésions ciliaires et parfois issue du vitré (déchirure de la limitante) si l’on tente l'extraction totale. Le jeune âge est donc une contre-indication formelle de l’opération. Il serait indispensable de préciser la limite exacte de l’âge du malade qui entraîne une fragilité zonulaire propice : mais les divers ophtalmologistes -qui se sont occupés de cette question n'ont pu s’accorder sur cette limite (BARRAQUER, DE WECKER, SMITH). Les uns affirment que l’intracapsulaire bien conduite peut être appliquée aux malades âgés de 40 ans et plus (BARRAQUER) ou 45 ans (Smrrx). D’autres pensent qu’il n’en est rien et qu'après 60 ans seulement on est en droit d'enlever la capsule (VAN LinTr). Nous pensons, et les résultats obtenus à la Clinique Ophtalmologique de Montpellier nous donnent raison, qu'après 30 ans, la zonule se rompt toujours au ras de la cristalloïde. Cependant, si sa résistance varie avec l'âge, elle varie aussi avec chaque malade et tel vieillard pré-

sentera une fibre zonulaire tenace alors que la capsule de tel Jeune se verra immédiatement libérée : rien n’est absolu en physio-pathologie. Mais en pratique, dans l'immense majorité des cas, la limite de 30 ans donne une sécurité parfaite.

La zonule diminue-t-elle de résistance avec l’opacification. progressive ou congénitale du cristallin ? Cette question est sujette encore à controverses. BARRAQUER et après lui DE SAINT-MARTIN l’affirment, d’autres le nient. Il semble qua dans la dégénérescence sénile cristallinienne, la zonule doit être d'autant plus altérée que l’opacification est plus périphérique. Peut être cette altération est-elle proportionelle au degré de maturité de la cataracte ? Mais le fait ne peut être certifié. Après l'âge limite, les zonules des malades sont suffisamment fragiles pour permettre l'exécution opératoire sans attendre une généralisation de l’opacité.

L'extraction totale par ventouse pneumatique s’applique-t-elle à toutes les variétés de cataracte ? Nous pouvons suivre la classification de DUVERGER et VELTER (Traité d’'Ophtalmologie) et étudier successivement : les affections cristalliniennes congénitales (opacités et cataractes) ; les cataractes séniles, pathologiques, traumatiques : celles du premier groupe seules, curables le plus souvent par discision, et où la prise pneumatique est contre-indiquée par le jeune âge du malade, échappent à cette méthode. Adoptons la classification anatomo-physique en cataractes molles, demi-molles, dures : aucun de ces états ne contreindique la ventouse : les cataractes molles (ou la dégénérescence vacuolaire des fibres l’emporte sur la phacosclérose) adhérent parfaitement à la ventouse qui les manipule avec la plus grande facilité. (Il nous est même arrivé, et nous le relatons dans une de nos observations, de voir le cristallin et sa capsule aspirés en totalité par l'instrument). Les variétés dures (cataractes très scléreuses, où intumescentes) s'appliquent avec force sur la cupule aspiratrice (les dérapages sont évités par une bonne application de la ventouse avec une force d'attraction maxima). Entre ces deux formes extrêmes, les cataractes demi-molles

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(le plus fréquemment rencontrées) sont facilement extraites après dosage correct de la puissance attractive.

La jeunesse du malade est donc la seule contre-indication opératoire de la méthode.