Soins préopératoires et anesthésie. Akinésies

® Il est indispensable, avant toute opération de cataracte et, a fortiori, avant toute extraction totale, de s'assurer qu’il n'y a pas de contre-indications de la méthode. Un examen général et local minutieux est nécessaire. Le premier renseigne sur l’état des appareils, décèle les troubles humoraux, les tares organiques. Une analyse d’urine donnera le taux des albuminuries ou glycosuties possibles, la prise de la tension ‘artérielle, les chiffres correspondants. La gorge, le nez, les sinus seront soigneusement interrogés. Enfin, un examen local devra être pratiqué : pour les paupières, le simple examen des bords libres, des conjonctives palpébrales et des cuis-de-sac conjonctivaux à la lumière directe est suffisant. Les voies lacrymales seront explorées : une injection d’eau par les points lacrymaux rendra compte de leur degré de perméabilité. La cornée, le segment antérieur de l'œil et les annexes seront examinés à la lampe à fente.

Les conjonctives, atin que les suites opératoires soient aor-. males, doivent être exemptes de tout élément microbien virulent. L'étude microscopique systématique des sécrétions conjonctivales sur frottis renseignera d’une façon utile sur la présence et la nature des germes pathogènes. Faut-il placer, 24 heures avant l'opération, le. classique pansement d’épreuve ? N'augmente-t-1l pas dangeureusement le nombre des microbes contenus dans le sac conjonctival ? (Fucxs). Le pansement occlusif favorise, semble-t-il, la multiplication des germes, et tel œil qui aurait pu être opéré sans crainte de complications avant l’occlusion, présente, après un tel pansement, des sécrétions tenaces : mais le pansement d’épreuve donne une garantie

de stérilité et il reste utile et pratique à condition d’être bref. À la Clinique Ophtalmologique de la Facuité de Montpellier, nous utilisons depuis longtemps avec toute satisfaction un pansement d’épreuve, maintenu seulement durant la nuit qui

précède l'intervention.

Utile avant l'opération de DAVIEL, la mesure de la tension intraoculaire revêt ici, du fait du plus grand danger d’issue de vitré pendant l'extraction intracapsulaire, une importance

capitale : l'hypertonie ne devra pas dépasser 25 au tonomètre de SCHIOTZ.

« Ainsi, l'examen général, régional et local préliminaire indispensable, révèle quelquefois une contre-indication éventuelle, le plus souvent passagère, cédant à un traitement approprié.

Lorsque l'opération est décidée, il faut procéder aux soins préopératoires proprement dits. Il est nécessaire, afin que l’extraction totale soit bien conduite, d'obtenir une bonne dilatation pupillaire pour plusieurs raisons

10) la ventouse pourra plus facilement être introduite au contact du segment inférieur du cristallin ;

20) la sortie de la cataracte dans sa capsule se fera sans peire à travers.l'orifice pupillaire ;

30) les risques de blessure du corps ciliaire par la ventouse seront moindres.

L'instillation à plusieurs reprise d’un collyre au sulfate neutre d’atropine dilate suffisamment la pupille, mais 1l est possible cependant que la contraction du sphincter irien soit rebelle au mydriatique ; de plus, la mydriase atropinique ne résiste pas à l'ouverture de la chambre antérieure. Dans ces conditions, comme le conseille MacGrroï (Communication sur l’action mydriatique de l’adrénaline), il est indiqué de pratiquer au voisinage du limbe, l'injection sous-conjonctivale de quelques gouttes de solution d’adrénaline au 1/10.000€. Cette manœuvre a, par ailleurs, l'avantage de prolonger l’hypotonie du globe, et, par vasoconstriction d'éviter certaines hémorragies immé-

diates (Macrror). Il est nécessaire, avant, l'ouverture de la chambre antérieure et l’incision par le couteau ou la pique, d’anesthésier cornée et conjonctive : l’instillation de chlorhydrate de cocaïne à 4 pour 100 doit être pratiquée 20 à 30 minutes avant l'opération. ;

VAN LinT, en 1914, et notre Maître, le Professeur VILLARD, en 1910, insistaient sur le danger des contractions des paupières pendant l'opération ; mouvements impulsifs et irraisonnés d’un malade indocile qui aboutissaient parfois à l'expulsion du blépharostat et à l’issue du vitré : aujourd’hui, l’akinésie palpébrale est de règle dans toute extraction totale de cataracte. Elle s'exécute simplement par injection sous-cutanée de 3 of 4 cm3 de novocaïne à 2 pour 100 suivant deux lignes « l’une horizontale partant de la partie la plus basse du rebord orbitaire inférieur, l’autre verticale, qui descend de la partie la plus externe du rebord orbitaire externe » (VAN LAINT). On pique la peau à la hauteur de la queue du sourcil et on pousse l’injectiou avec l'aiguille jusqu’à la hauteur du malaire (ligne verticale). On oblique alors à angle droit et on injecte l’anes- . thésique vers le nez (ligne horizontale) (tecnhique de VILLARD).- Ainsi l’immobilité des paupières est obtenue mais l’œil conserve ses mouvements propres : l'agitation incessante du globe est un aussi grand danger que les contractions palpébrales. Les travaux de FROMAGET (1921) sur l'injection anesthésique rétrobulbaire ont montré que cette pratique permettait d'obtenir, associée à l’immobilité du globe oculaire, une diminution de {a tension oculaire. On injecte 1 cm3 de novocaïne à 2 pour 100, associée ou non à I où II gouttes de solution d’adrénaline.

A la Clinique Ophtalmologique de Montpellier, cette technique classique de l'injection rétrobulbaire est utilisée avec une modification qui a pour but de favoriser le regard en bas au cours de l'opération. A la suite des travaux de DÉJEAN et D'UPONNOIS et de la thèse de DUPONNOIS, sur les paralysies électives des muscles droits obtenues par injection d’une solution anesthésique sur le point de pénétration des filets nerveux dans ces muscles, il a été démontré qu’une bonne « acinésie » est acquise

en portant l’anesthésique à l'union du tiers postérieur avec le tiers moyen-‘du muscle, En ce qui concerne le muscle droit supérieur, qu’il s’agit de paralyser pour obtenir le regard en bas, l'injection de scurocaïne à 4 pour 100 doit être poussée en haut et en arrière du globe, suivant une digne réunissant l'angle inféro-externe du rebord orbitaire à un point situé à 4 travers de doigts en avant de la bosse pariétale du côté opposé. Une aiguille, longue de 4 ou 5 em., pique la peau de la paupière inférieure à 1 cm. au dessous de l’angle palpébral externe, pousse derrière le globe et porte I cm3 de scurocaïne à 4 pour 100 jusqu'au contact du plafond de l'orbite dans la direction indiquée.

Quelques minutes après, on observe du ptosis de la paupière inférieure et une parésie plus où moins accusée du muscle droit supérieur ; le globe regarde constamment en bas sans effort de la part du patient, ce qui facilite singulièrement ‘a tâche de l'opérateur.

Au cas où l’acinésie du droit supérieur n’est pas faite ou n’a pu être obtenue, on a recours au fil passé dans le droit supérieur et ramené en arrière à l’aide d’une pince de Kocher. Cette manœuvie abaisse le globe et maintient la paupière supérieure relevée. Mais elle constitue, à uotre avis, un pis-aller car elle exerce sur le globe une pression incontestable qui peut avoir parfois de graves inconvénients.