CHAPITRE VI

Anatomie-Pathologique

L'hématocèle est-elle plus souvent enkystée que libre ? Rapports de l’hématocèle anté-utérine.

Des éléments du diagnostic rétrospectif dans les hématocèles. Avenir de l’épanchement. :

Des sources de son infection.

Des lésions de voisinage.

Le pointintéressant de l’étude anatomo-pathologique de l’hématocèle est l’enkystement. Et d’abord, existe-t-1l toujours bien ? Binaud nous apprend que dans un grand nombre de cas, le siège de la tumeur est intra-abdominal et qu'il y à peu ou pas d'enkystement. Ce qui revient à dire que l’hématocèle libre serait plus fréquente que l’hématocèle enkystée. Il a d’ailleurs cherché à dresser un tableau statistique entre lescas où la collection estenkystée ou non. Il a dù y renoncer parce que, dit-il, les résultats n'étaient pas assez concluants.

Nous dirions volontiers qu’il a dù trouver que le plus souvent il y avait enkystement, que ce résultat était contraire à son principe d'intervention et que sa statistique serait allée contre ses conclusions. Lui-même n’avoue-t-il pas, à la p. 22, « l’enkystement est loin d’être une rareté et les auteurs français n'ont pas eu tort d’en signaler la

fréquence. » L'hémorragie libre, tuant la femme rapidement, est et reste rare.

Il y a donc enkystement le plus souvent (1).

Quels sont les rapports de l'hématocèle anté-utérine ? La paroi inférieure est représentée par le cul-de-sac vésico-utérin, la paroi postérieure par la face antérieure de l’utéruset des ligaments larges ; la paroï antérieure par la face postérieure de la vessie.

Quant aux hématocèles supra-utérines, leurs limites peuvent varier à l'infini. Plus de caractères classiques : la tumeur peut remonter très haut, gagner les fosses iliaques et la région lombaire, dépasser quelquefois l’ombilic.

L'hématocèle libre n’a aucune limite. La cavité abdominale est remplie d’une énorme quantité de sang liquide ou ayant déjà subi un commencement de coagulation. Les anses intestinales sont refoulées et écartées les unes des autres. Dans ces cas, l’épanchement peut tout aussi bien être confiné dans le bas-ventre que remonter jusqu'à l'ombilic et le diaphragme.

L'hématocèle libre ne donne aucune sensation au doigt par la simple raison que ie sang est refoulé au toucher.

Quand l'épancherment s'est fait dans un cul-de-sac absolument libre, elle est wniloculaire et constituée, dès le 9° Jour (Jousset), par des néomembranes qui se moulent sur le sang épanché et le séparent, à la façon d’un véritable diaphragme pathologique (Bernutz), du reste de la cavité abdominale en agglutinant ensemble épiploon, anses intestinales, annexes. C'est 1à la paroi supérieure de l'hématocèle qui présente à l'ouverture du ventre une coloration brun-noirâtre (Gestan).

La poche souvent simple peut parfois être double (21.

(1) Nous n’en voulons pour témoignage que l’assertion de Cestan. « De fait les très grosses hématocèles sontexceptionnelles ; ce sont les épanchements moyens ou petits qui s'enkystent. » Donc l’enkystement est le facteur le plus fréquent, Les hématocèles libres ne seront que de gros épanchemen(s, parce que leur production même implique l’absence de barrières néomembraneuses persistantes.

(2) Cas de M. Vautria, opéré en janvier 1895. . €

Cela se voit de préférence dans les hématocèles du Douglas : la L" constituant l’hématocèle, la 2° plus haut située ct représentant la trompe plus ou moins dilatée et rompue. Cette disposition peut se voir aussi en avant puisque la rupture, quoique rare, est quelquefois antérieure. Mais nous doutons que le doigt après incision vaginale puisse se rendre compte des détails aussi facilement qu'après l'élytrotomie postérieure. Dans ces cas, il s'agirait d’une véritable hémato-salpingite bilatérale (2).

Quand l’épanchement est secondaire à ia pelvi-péritonite, l’'hématocèle est formée par des fausses membranes plus ou moins épaisses, cloisonnées et adhérentes à l'intestin. -

Le volume de l'hématocèle anté-utérine est absolument variable. Il peut atteindre et même dépasser celui d’une tète d’adulte.

Peu à peu les parois augmentent d'épaisseur, de consistance, par stratifications successives de néomembranes et cle dépôts fibrineux et peuvent arriver à présenter par places une dureté quasi cartilagineuse, tandis qu’en d’autres points elles demeurent minces et souples.

Voilà pour le contenant. Le contenu est du sang, sang coagulé, ou semi-liquide, sirupeux, plusou moins noirâtre, comparable « à du raisiné. » Exceptionnellement liquide, c'est un caillot le plus souvent qui réclame aujourd'hui une attention toute spéciale. Chaque fois que l’on aura traité une hématocèle, il faudra en étudier le ou les caillots au microscope : de cette étude seule dépend la solution du problème toujours posé : l’hématocèle n’est qu'un accident de la grossesse tubaire.

Poser ici les termes de ce problème, c’est là notre seul but. C’est une question trop délicate pour que nous ayons

(1) Bouilly — P, 494.

vie

la prétention, abandonné à nos seules ressources, de chercher à la résoudre : encore que nos conclusions soient toutes de bon sens, après l'étude entreprise d’une hématocèle traitée en février dernier par l’élytrotomie interligamentaire à la clinique de M. Vautrin, et étude faite au laboratoire d'anatomie pathologique.

Parmi les caillots, on rencontre assez souvent des débris de fœtus.

Binaud à réuni dans sa thèse 72 observations où l'on a trouvé :

938 fois la présence de débris fœtaux.

8 fois celle du placenta.

13 fois celle des villosités choriales.

. Gestan: sur 249 cas, 115 fois la présence de vestiges était indiquée :

43 fois le fœtus.

14 fois le placenta.

11 fois les 2 réunis.

15 fois un œuf complet.

2 fois des traces de cordon ombilical.

30 fois des vil'osités.

3 fois un simple cadlot adhérent.

3 examens négatifs.

« La grossesse extra-utérine, telle est bien la cause la plus fréquente de l’hématocèle. Et le fait est devenu vérité démontrée depuis que l’on sait mieux reconnaitre les modifications histologiques de la grossesse tubaire au début (Segond).

Résumons la question, qui semble vraiment intéressante et efforcons-nous de nous faire une conviction.

Sur quels facteurs reposera laffirmation de grossesse tubaire après l’opération d’une hématocèle ?

À la laparotomie : À° sur le sac tubaire plus ou moins rompu ; 2° sur la présence du fœtus ; 3° sur celle du placenta ; 4° sur le caïillot d'Orthman.

À l'élytrotomie : 5 on aura un caillot plus où moins organisé qui réclamera une étude microscopique pour y découvrir :

6° des villosités choriales.

1° des cellules déciduales.

Nous ne parlons point des symptômes sympathiques ou positifs d'une grossesse antérieure à l’hématocèle. Nous verrons ailleurs que le diagnostic de grossesse tubaire ne peut être fait dans les premiers mois. pu

Nous avons donc à étudier macroscopiquement la grossesse tubaire à son début, où ce qu’on appelle : l’hématosalpinx, l’avortement tubaire et la rupture tubaire.

Et microscopiquement, les villosités choriales, les cellules déciduales qui servent de base au diagnostic rétrospectif de toute hématocèle.

Hémato-salpinz. — De l’aveu même de Cestan, 1l est difficile de reconnaitre à l’intérieur de la trompe les vesüges de la grossesse tubaire.

1° Le fœlus existe encore, mal développé. Il est souvent petit « parce qu’il ne trouve pas à vivre dans la trompe, dont les vaisseaux ne sont pas disposés en tissus profonds et prêts à recevoir les radicules de l’ecto-placenta (Pilliet).

2° Le placenta est très réduit. Un débris de cordon peut être à peine distingué.

Et pour l’un comme pour l’autre, on ignore combien de temps ils mettent à disparaître. « On sait seulement que c'est vers la quatrième semaine que le fœtus est assez développé pour que le squelette reste là, attestant la nature de l'origine de l’hématome dela trompe ou de l’hématocèle pelvienne (Gauthier).

3° Ce qu'il importe surtoutde bien connaître, c’est la môle tubaire qui, au début, sphérique comme celle de l'utérus, devient bientôt ovoide; la cavité amniotique, au

rie

lieu d'être centrale, occupe une position périphérique, de sorte que l’amnios mince se rompt facilement et permet à l'embryon de s'échapper, ce qui explique combien il est parfois difficile de le trouver (Sutton). En effet, la présence d'une môle dans une poche d’hémato-salpinx, au milieu des caillots d’une hématocèle ou dans l'épaisseur du ligament large, est la preuve certaine d’une grossesse. Quand l'œuf est mort depuis quelque temps, il devient dur, lamelleux, stratifié. Dans ces conditions, sa nature peut être reconnue gràce à l'embryon ou à ses restes emprisonnés dans le caillot ou, plus tard, par les villosités choriales, plus longues à disparaitre (Gauthier).

Le caillot, en l’absence de fœtus, peut être très variable :

a) Est-il volumineux, il faut le sectionner méthodique: ment ; la cavité amniotique peut persister sous la forme d'une fente allongée, à parois lisses, avec ou sans liquide, occupant le centre. Les ramifications des villosités ont alors disparu, leur transformation fibreuse est très accentuée et les lacs sanguins, débarrassés des cotylédons placentaires quiles obstruaient, ont donné lieu chacun à leur tour à des hémorragies successives qui les ont fusionnés entre eux et qui ont interposé un caillot presque pur entre les débris du placenta refoulé et la paroi de la trompe (Pilliet).

b) À un degré plus avancé, la poche sanguine est très réduite de volume; il n’existe plus de cavité amniotique ; les villosités sont de plus en plus rares et difficiles à retrouver dans le caillot. Il faut parfois un grand nombre de coupes patientes pour arriver à en découvrir un vestige (Cestan).

c) Enfin, on peut retrouver comme reliquat de grossesse tubaire un mince caillot plus ou moins décoloré, adhérent intimement à la paroi tubaire (caillot pariétal

adhérent).

Cette adhérence caractéristique du reliquat du placenta est un signe presque constant ilest vrai ; mais il ne saurait seul servir à porter le diagnostic rétrospectif de grossesse tubare, si l'on ne constate au microscope la présence de villosités choriales (Gauthier). Nous approuvons pleinement cette proposition.

Mais Pilliet a répondu : Et même s’il n'y à plus de villosités, son origine pourra encore être soupçonnée pour deux raisons : dénudation de la muqueuse tubaire à son niveau et présence de ces cellules migratrices pigmentées dont nous venons de parler ! »

Avortement tubaire. — L'avortement tubaire peut être complet ou incomplet. L'hémorragie provenant de la trompe gravide et qui ne s'accompagne pas de l'issue de l'embryon hors de la trempe est l'avortement tubaire 1ncomplet.

Quels en sont les signes ? a priori, dans ces cas, l’examen si minutieux puisse-t-il être, doit être négatif.

L'œuf peut rester adhérent à la trompe, le sang passant entre lui et la paroi tubaire, sans que la môle passe dans la cavité abdominale (Cestan).

Mais elle peut tomber aussi, nous semble-t-il, s’échapper de l’oviducte ou à travers une éraillure de la trompe, dont l'étendue est fort variable. (Parfois comme une tête d'épingle, un grain de blé, d’autres fois d’un ou ? cent.; elle ne dépasserait jamais 3 cent.)

L'œuf encore peut passer inaperçu grâce à son petit volume qui peut ne pas excéder celui d'une noisette, et ne simuler qu'un vulgaire caillot, dur, lamelleux, straüfié et qui n'a de caractères que grâce au microscope. D'autre part, les observations d’avortement complet sont rares. Non pas, répondentMuret, Gauthier : ilssontfréquents dans les premiers temps de la grossesse et se cachent sous la formation d'une hématocèle. Il faut y songer pour découvrir les éléments du diagnostic rétrospectif.

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Réponse. — 1. Léopold et après lui Pilliet ont bien montré que le fœtus constitué par des tissus mucilagineux se résorbe facilement sans laisser de trace de son existence.

2. Le Placenta, au contraire, reste adhérent à la paroi tubaire et peut être révélé par un examen soigné sous forme de villosités parfaitement reconnaissables au microscope. — Mais, ajoute Keller : « Les villosités peuvent «manquer en certains cas, être altérées en d’autres. Leur « épithélium au contact du sang se gonfle et se modifie; «les noyaux de ses cellules persistent parfois longtemps, «mais peuvent ainsi disparaître : la couche épithéliale «prend alors un aspect strié et homogène. »

En définitive, il y a ou il n’y a pas d’épithélium. — Mais continuons :

« Quant à la substance fondamentale des villosités, elle peut devenir granuleuse, trouble ; les noyaux cellulaires perdent la faculté de se colorer et disparaissent.

« Toutes ces modifications nes’accomplissent pas d’une facon successive et régulière et les lésions varient selon les points. -

« Les vaisseaux sanguins des villosités ne présentent pas de caractères assez définis pour permettre d'affirmer le diagnostic, car les caïllots fibrineux présentent souvent des fentes qui ont le même aspect que ces vaisseaux.

« La présence des cellules déciduales n’a de valeur au point de vue du diagnostic que lorsque l’œuf est tombé dans le péritoine.

« Un hématome tubaire, où nese trouvent n1 villosités choriales, ni cellules déciduales, peut cependant appartenir à une grossesse tubaire dont tous les traits caractéristiques se sont profondément altérés ».

Alors nous nous demandons vraiment, après cela, ce qui reste pour affirmer une chose dont il ne subsiste rien.

3. Quant au caillot d'Orthmann, dur, organisé, 1l peut fort bien être le reliquat d’une vieille hématosalpingite.

Il est vrai que depuis Veit on ne veut plus reconnaitre l’hématosalpinx résultant d'une hémorragie dans une trompe enflammée, ni l’hématosalpinx de rétention (refroidissement …àau moment des règles, atrésie génitale). Là encore, l'hématosalpinx, même vide de fœtus, doit être rapporté à la grossesse tubaire par les villosités révélatrices ou, si elles manquent, par la suppression en cette région seulement de l’épithélium et des plis de la muqueuse, l'abondance de cellules interstitielles et de vaisseaux (Pilliet).

Laissons pour un moment au caillot les qualités qu'il a: son étude n'en est pas moins entourée de difficultés : Walther, dans deux cas, après une série d'examens portant sur les différentes parties de la trompe n'a pu découvrir de villosités choriales. Il termine en insistant sur ce fait, qu'à première vue certains caillots peuvent donner l'illusion de villosités choriales. Ce que nousmême affirmerons aussi.

Donc, quand il ne reste plus que le caillot, il est nécessaire d'avoir recours au microscope pour faire un diagnostic sûr.

Nous connaissons les caractères du caillot tubaire. Nous avons à décrire le caillot libre, celui que l’on peut recueillir, par exemple, dans l’élythrotomie.

Est-1l frais, c'est la môle tubaire. L'œuf mort devient dur, lamelleux, stratifié. Au microscope de découvrir ces caractères.

Encore, au préalable, faut-il savoir ce que l’on doit voir. Les cellules déciduales ne sont autres que des cellules conjonctives de la caduque devenues vésiculeuses.

Chacun sait ce qu'il faut entendre par villosités. Leur caractéristique est la persistance d'un revêtement cellulaire

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fœtale à leur surface. Schématiquement, elles sont constituées par 3 couches : 1° la couche superficielle, protoplasmique, parsemée de noyaux, sans limites circulaires distinctes. Pour quelques-uns, cette couche ne tarde pas à tomber. Pour d’autres, elle est au contraire persistante et formerait même des prolongements, les uns latéraux, les autres terminaux ; 2° la couche sous-jacente, cellulaire est constituée par des éléments de grande taille parfaitement délimités ; 3° au centre, du tissu conjonctif avec une ramification de l’artère ombilicale.

Voilà le type parfait : n'oublions pas que les villosités placentaires s’atrophient ; leurs arborisations diminuent, leur axe reste grêle.

La plupart subissent la transformation fibreuse (1) ; d'autres, une transformation myxomateuse qui les fait ressembler aux vésicules hydropiques des môles hydatiformes de l’utérus (Pilliet).

Ces connaissances posées, nous voulons maintenant donner le résultat de notre examen.

Le caillot À ouvert présente comme dimensions 3 cent. de longueur sur 1 cent. 5 de largeur. La surface interne, fraiche, examinée à la loupe, offrait une surface lisse ; quelques rugosités sur les bords de la rupture ont été, après examen histologique, reconnues comme formées par des filaments de fibrine.

La surface externe était tout à fait irrégulière, tomenteuse ; raclée en divers endroits, jamais il ne nous à été possible de découvrir, ni cellule de la trompe, ni tissu constitué.

Les parois de ce caillot présentaient par endroits 4.5 millimètres d'épaisseur ; par d’autres, 1-2 millimètres seulement.

(1) Malgré L, Tait et Gubbl pour qui le placenta continuerait à vivre.

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Après séjour de trois jours dans l'alcool, la poche avait un aspect tout à fait lisse. Et en réalité, malgré nos examens négatifs, nous ne pouvions nous empêcher de penser que nous avions bien là la cavité de l’amnios rompue.

Notre ami Voinot a bien voulu nous faire des coupes dans la portion la plus épaisse. Nous n’y avons découvert qu’un réticulum fibrineux, sans stratifications successives, quelques cristaux jaune orange d’hématoïdine et quelques granulations noires d'hématine.

Quelques filaments de la face externe ayant quelque peu de ressemblance à l'œil nu avec des villosités ont été avec soin examinées et toujours le résultat a été négatif.

Mais ce n’est point là le seul caïllot qui ait simulé une organisation qu’il nous à été donné de trouver dans le cristal où avait été recueilli le sang pendant l’élytrotomie. On peut voir, figure B, un deuxième caillot, mesurant 2 cent. 8 sur 1 cent. 2, ayant luiausssi une cavité, mais beaucoup plus rugueuse, remplie de filaments qui,comme précédemment, n’étaient que de la fibrine.

Pourquoi deux caillots presque semblables ? En admettant que nous ayons pu démontrer que le précédent ait servi d'habitat à un embryon résorbé, certains caillots ayant présenté des cavités semblables n’ont-ils pas été interprétés comme reliquat d'une cavité amniotique ?

Ou encore : la cavité du caillot À ne pourrait-elle pas être le processus plus avancé d’un semblable caillot B, qui, lui, serait à un stade moins perfectionné de coagula-

tion ? Les caillots en se résorbant ne pourraient-ils pas ainsi présenter des cavités ?

Qu'on veuille bien admettre que notre compétence soit au-dessous de la tâche nécessaire pour démontrer que tel

caillot appartient bien à un reliquat de grossesse tubaire : comment cependant interprétera-t-on ce 2° caillot ? (1).

De la rupture tubaire. — De semblables caillots peuvent-ils se rencontrer dans une hématocèle opérée par le cul-de-sac vésico-utérin ? A la rigueur, oui; mais le caillot pathognomonique sera difficile à trouver, parce que généralement ou il restera en arrière (lieu de la rupture), ou il se trouvera haut situé.

Ceci m'amène à parler du lieu de la rupture. J’en profiterai pour dire deux mots seulement sur son époque et sa Cause.

On sait aujourd’hui qu'ordinairement le kyste de la grossesse extra-utérine se rompt durant les premiers mois; le plus souvent entre le deuxième et le troisième, s’il y a grossesse tubaire (Maygrier) ; avant le troisième (Parry), le cinquième (L. Tait), s’il y a grossesse interstitielle ; vers 3 mois 11? dans le cas de grossesse tubo-abdominale (Tait). Cette rupture se fait donc au plus tôt après deux mois d'aménorrhée. Duncan (Lancet 1890) affirme que toutes les grossesses tubaires serompentavant la douzième semaine. Voilà des éléments qui montrent déjà combien pourra être difficile le diagnostic étiologique de l’hématocèle.

La rupture serait due pour Delbet à la surdistension et à l’ulcération de la paroi. Pour L. Tait, l'insertion du placenta explique le lieu toujours le même (en arrière) de la rupture. C'est ici qu'intervient le rôle des villosités rongeuses.

Elle se produit ou au tiers externe ou au tiers interne, ou à la partie moyenne de la trompe. Une remarque impor-

(1) Environ trois semaines après l’élytrotomie, dont les caillots ont fait l’objet de cette étude, M. Vautrin a vu s’éliminer par la plaie vaginale des parties fœætales, os et autres débris : le diagnostic étiologique, négatif pour ainsi dire par l'examen microscopique des caillots, est de la sorte devenu certain.

tante, c’est la situation de cette déchirure au niveau de la partie supérieure ou inférieure du canal tubaire. On sait que la trompe dans son tiers inférieur est enfouie en quelque sorte dans le ligament large. Une rupture en cet endroit produira non une hématocèle, mais un hématome.

Nous avons terminé la question du diagnostic rétrospectif de l’hématocèle ; nous y avons fait entrer quelques éléments qui appartiennent davantage à la grossesse tubaire qu’à l’hématocèle. Cela était nécessaire pour la compréhension du sujet.

Nous terminerons cette question d'anatomie pathologique en nous demandant quel estl’avenir de l’épanchement.

« Le sang épanché dans le péritoine pelvien détermine « promptement des phénomènes inflammatoires du côté « de la séreuse ainsi qu'en témoignent les signes rapides d'une péritonite. » Poncet confond ici la péritonite avec le péritonisme.

L'avenir de l’'épanchement dépend exclusivement de l'infection du péritoime. S'il est sain : le sang se résorbe toujours rapidement, jamais de péritonite, jamais d’adhérences (1). Et cette résorption au moins partielle est encore possible même si la séreuse abdominale est encore malade (Binaud). Elle peut suppurer. Dans ce cas, on rencontre, à l'ouverture du ventre, une masse de caillots blanchâtres surnageant dans un liquide citrin, au-dessus d’une couche plus ou moins épaisse de pus (Bonnet).

D'où vient l'infection dans l’hématocèle ? Quelle est la porte d’entrée du germe infectieux qui produit la suppu-

1) Expériences de Poncet, Ferber, Drapier, Vulpian. Enfin preuve clinique :

Si dans les laparotomies qui sont suivies d’hémorragies, le liquide se résorbe vite c’est que l’opération à été pratiquée avec asepsie, sans lésions du péritoine Si, autrefois, les expériences de Nelaton prouvaient le contraire, c’est qu'en opérant, il infectait son péritoine.

ration ? D'après Zwiefel (1), tout tissu mort qui n'est pas infecté par des germes de putréfaction, reste aseptique et peut être résorbé sans danger. La présence de débris fœtaux serait pour Lawson Tait, une des grandes causes de la suppuration du kyste hématique. En dehors de la putréfaction spontanée, la purulence peut s'établir à la suite d’une intervention chirurgicale, surtout si cette intervention au lieu d’être faite largement par une grande ouverture est faite par une ponction avec un trocart, ou même malgré l'incision, si le drainage est insuffisant.

Dernièrement (2), 1l était question de la septicité du liquide des hématocèles rétro-utérines. Nous pensons que dans ces cas, le coli-bacille n’est pas étranger au méfait. L'infection peut encore se faire soit par le vagin, soit par le rectum. Elle peut se faire encore par une maladie infectieuse telle que la fièvre typhoïde, la variole, la scarlatine, la fièvre puerpuérale. La putréfaction possible par lerectum a été signalée par Voisin : dans ces cas, les tuniques du rectum sont plus ou moins éraillées.

Nous en aurions finit avec ce chapitre de l'anatomie pathologique si nous n'avions encore à parler des lésions de voisinage. Elles comprennent surtout les phénomènes de compression que nous analyserons à Particle des complications.

Deux mots seulement sur l’état des annexes. « Un premier fait, des plus intéressants, c'est la grande fréquence de lunilatéralité des lésions. » Nous l'avons d’ailleurs déjà fait pressentir à la fin de notre pathogénie, en faisant remonter tous les accidents à une salpingite antérieure. Nous sommes heureux de nous trouver en conformité d'opinion avec Binaud, Cestan, mais en vérité

(1) In Boisleux.

(2) Gazette des Hôpitaux, 1893, p. 1377.

avec une légère différence d'interprétation. — Sur une coupe, tantôt la trompe n'apparaît malade qu’au niveau du kyste fœtal, c’est-à-dire sur un point limité, tantôtet plus souvent, comme le fait remarquer Pozzi, il y a des traces de salpingite plus ou moins accusées. »

L'utérus subit des modifications à noter: « Le vagin devient violacé ; l'utérus s’hypertrophie progressivement, mais n'atteint jamais le volume d’une grossesse vraie d'âge correspondant. Son col se ramollit. Sa muqueuse se transforme en caduque, point également intéressant pour le diagnostic. Cette caduque sera expulsée lors de la mort du fœtus, soit en masse, simulant un avortement, (l'erreur a été bien souvent commise) soit par fragments. Boisleux a insisté sur les caractères histologiques de cette caduque et les modifications de la muqueuse: hypertrophie des cellules épithéliales cylindriques des glandes ; hypertrophie des cellules rondes et fusiformes du tissu scusmuqueux, caractérisée par l’augmentation du corps de la cellule, tandis que le noyau reste stationnaire (1).

On a discuté l'existence de la caduque. Martin la croit constante. Et les ouvrages classiques, aussi bien que les thèses, ont signalé dès longtemps dans l’hématocèle : l'augmentation de l'utérus, la perte, à un moment donné, d'une membrane. Ces faits, inexpliqués alors, se comprennenttrès bien par l’existence d’une grossesse ectopique (Cestan).

Prenons juste ce qu’il en faut de ces affirmations ; — n'oublions pas qu'avant et même après une hématocèle, il est impossible le plus souvent de faire son diagnostic de grossesse tubaire (voir diagnostic différentiel ) et que souvent dans les états métritiques ou prémétritiques, sans

grossesse, ces modifications de l'utérus peuvent se rencontrer.

(1) Boisleux. — Ann. Soc. obst., France, avril, 1892.