CHAPITRE VII

Symptômes

Prodromes.

Début. Formes aiguës et chroniques.

Période d'état.

Phénomènes de compression.

Raisons des difficultés du diagnostic de l’hématocèle anté-utérine. Symptômes physiques.

Quelle que soit la variété d’hématocèle, le tableau clinique ne saurait varier. Il se trouve si parfaitement décrit aujourd’hui dans tous les ouvrages que nous nous contenterons de signaler seulement quelques particularités, nous réservant cependant de plus amples détails pour les caractères physiques, les seuls, à vrai dire, qui permettent le diagnostic de la variété.

Prodromes. — Il existe deux modes différents de début : l’un dramatique, l’autre insidieux. Mais quelle que soit la variété à laquelle elle appartienne, l'hématocèle est toujours précédée de symptômes morbides du côté des annexes et de l’utérus « douleurs, troubles de la menstruation, réflexes gastriques ». Ce syndrome utérin est la signification extérieure de l’état plus ou moins maladif du péritoine ou de la trompe et qui prépare ainsi les conditions de l'affection,

Nous avons tenu à insister sur ces prodromes, parce qu’ils indiquent la salpingite pré-existante, et parce que ils peuvent parfois faciliter le diagnostic étiologique.

En effet, chez telle malade, tantôt les règles ont dimi-

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nué ou disparu depuis 2 ou 3 mois ; 1l s’est produit du sonflement des seins, des malaises des troubles gastriques ; — tantôt, la malade présentait depuislongtemps des signes de métrite, d'ovaro-salpingite avec ou sans poussées de pelvi-péritonite ; — tantôt c’est une jeune fille qui n’a en-

re jamais élé réglée; — tantôt, enfin, depuis quelques mois, la malade accuse à chacune de ses époques quelques malaises : douleurs dans le petit bassin, péritonisme, qui l’obligent à garder le lit.

Après ces prodromes, survienne une hématocêle, n'eston pas immédiatement porté à croire qu'elle est dûe à une rupture de grossesse ectopique dans le premier cas, à une salpingorrhagie dans le deuxième, à un vice de conformation génitale dans le troisième, à une pelvi-péritonite dans le quatrième ?

Début. — Dans l’hématocèle a début brusque, dramatique (Bernutz), les accidents simulentdes accidentsintestinaux ou le tableau d’une hémorragie interne. Ce début répond le plus souvent à une grossesse tubaire rompue.

Il existe une douleur violente, subite dans le basventre, irradiée vers le rectum, la vessie, les reins. Il peut y avoir syncope et mort subite (marche cataclysmique de Barnes).

Dans l’hématocèle à début insidieux, sournois, on constate de petits frissons, de la fièvre, de la sensibilité de l'abdomen, des élancements répétés. Ce sont là des signes de réaction péritonéale plutôt que des signes d’hémorragie interne.

Voici d’ailleurs comment s'exprime Gallard, qui en excellents termes, nous résume le début d’une hématocèle classique.

«Si une femme est prise de troubles graves de la menstruation, consistant soit en un arrêt brusque de sang menstruel, soiten une hémorragie plus abondante et plus

prolongée que d'habitude, le tout accompagné de douleurs et de tension du ventre, il y à lieu de songer à la produetion dune hématocèle péri-utérine et de pratiquer le toucher » (p. 693).

Entre ces deux types extrêmes : dramatique et insidieux, existent cependant des formes intermédiaires. Libre ou enkystée, nous avons tenté de ramener en un tableau général les différents débuts de l’hématocèle, tableau qui ne saurait avoir la prétention d’être complet, mais qui résume cependant à peu près toutes les formes de cette affection. Il est basé sur Le début aigu ou chronique.

Hématocèles aiguës :

f. cataclysmique | one | secondaire.

f. aiguë classique Ï. anormales c. à d. en imposant pour :

une obstruction intestinale.

une appendicite.

une perforation intestinale.

une colique hépatique, etc.

Hématocèles chroniques :

f. chronique d'emblée (Poncet, Jousset).

Ï. mixte comprenant :

f. insidieuse.

f. à rechutes.

f. suppurative.

f. péritonitique.

Nous avons dejà décrit la forme cataclysmique : la malade est prise subitement d’une douleur intense dans le petit bassin, d’un état syncopal ; la mort est le plus souvent rapide. Ce sont des hémorragies internes, dépendant d'une grossesse extra. — Doit-on à cette forme refuser le nom d'hématocèle ? Nous ne le pensons pas, pas plus qu’à des cas supposés d’hématocèle et qui se résolvent rapide-

ment, grâce au péritoine non altéré, pas plus qu’aux hématocèles libres dans la cavité abdominale et où le toucher est négatif. — Il faut ne pas oublier que ces formes ont nécessité parfois une enquête médico-légale, simulant plus ou moins un empoisonnement par la rapidité de la mort.

Surer décrit une forme cataclysmique secondaire. Que faut-il entendre par là ? — Ce sont les cas où la mort survientaprès deux ou trois crises douloureuses et qui arrivent rapidement à déterminer une issue fatale par l’intensité même et la fréquence de l’hémorragie.

La forme aiguë classique est celle que semble avoir décrite Gallard, nous n'avons pas à y revenir.

Quant aux formes anormales, nous entendons par là les cas où les lois de pathologie se trouvent méconnues et qui, au premier abord, prêtent à confusion. Elles relèvent surtout du diagnostic différentiel.

Poncet, Jousset, décrivent une forme chronique d’emblée. Les symptômes qui caractérisent l'état aigu font défaut, « les malades n’accusent qu’un léger malaise, une faiblesse générale, quelques douleurs expulsives et le toucher vaginal permet de diagnostiquer une hématocèle ». Ce sont ces cas pour lesquels Laroyenne nous apprend que la ponction donne aussi bien un liquide séreux qu'un liquide hématique.

Les formes mixtes se prêtent assez mal à une description d'ensemble. Nous y comprendrons ces cas où l’écoulement sanguin se fait goutte à goutte par une sorte desuintement ; ces cas insidieux où, sans antécédents, on se demande si on à affaire à une pelvi-péritonite ou à une hématocèle ; enfin ces cas à rechutes cités par Poncet.

La forme suppurative, si les symptômes du début sont nets, est d’un diagnostic délicat, mais possible. Il fut derniérement fait par M. Vautrin. Mais combien on peut être

Eos

sujet à caution, vu la fréquence de la péri-métro-salpingite!

Période d'état. — La période d'état se caractérise par deux symptômes fonctionnels :

La douleur.

Les signes d’une hémorragie.

La douleur est due à la réaction péritonéale contre l'épanchement sanguin. Dans le bas-ventre, ces douleurs, gravatives, sont exaspérées par la pression,le mouvement. Elles peuvent encore revêtir la forme de coliques intestinales (Courty) ou de douleurs expulsives, rappelant celles de l'accouchement (Poncet), s'irradiant vers la vessie, les reins, le rectum. Les signes de l’hémorragie se caractérisent par la tendance à la syncope qui peut aller jusqu’à la perte de connaissance, la pâleur cadavérique du visage, la fréquence et la petitesse du pouls.

Dans le tableau général de la malade, notons les frissons ; la température au-dessus de la normale atteint le soir, 38, 3805 ; le pouls bat entre 120 et 140 ; il existe des nausées, des vomissements, le ventre est ballonné, la face grippée ; tous symptômes physiques que nous ferons plus loin avec plus de détail.

Mais quelle que soit la forme, nous devons unemention spéciale à un état particulier que l’on note au début de la période d'état : je veux nommer le périlonisme, qui peut, au début, dérouter le diagnostic, d'autant plus que la tumeur n’est pas encore formée. Nous l'avons pendant deux jours observée chez notre malade de l'observation XXVI. Elle semble traduire la péritonite aseptique du début. La femme est prise de frissons, de nausées, de vomissements et de ballonnement du ventre; la face est même grippée, on dirait une péritonite ; nous n'en avons que les apparences. Elle rappelle le péritonisme de Gubler qui se calme vite par quelques doses d'opium.

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Ce péritonisme sert à expliquer certains troubles que l’on aurait peine à comprendre autrement ; ne serait-ce que la miction par regorgement, alors que rien ne vient encore comprimer l’urètre ; certains cas d'anurie totale, alors que la tumeur hématique n'existe pas encore (1).

Phénomènes de compression. — Nous en aurions fini avec les signes fonctionnels, si avant de parler des caractères physiques, nous ne devions une mention aux phenomènes de compression. Ils sont proportionnels à l’abondance de l’épanchement : du côté du rectum: douleur spontanée, dyschésie, constipation, occlusions, rectite glaireuse ; du côté de la vessie : dysurie, ténesme; plus rarement rétention ou imcontinence (2). Ces phénomènes sont surtout fréquents dans la variété d'hématocèle anté-utérine.

Du côté des uretères : dilatation ; urémie (3).

Du côté des nerfs (4) : névralgies lombo-abdominales et crurales.

Du côté des veines : œdème des membres inférieurs.

Du côté de l'utérus : suintement plus ou moins sanglant dont la pathogénie est fort variable (5). Ce peut être de la simple congestion : métrite, caduque, évacuation de la trompe.

Notons ici quelques signes, sujets à double interprétation :

(1) L'existence de l’urobiline dans les urines des malades atteintes d’hémalocèle, serait un signe précieux pour affirmer le diagnostic. Il peut y avoir coincidence de la coloration des téguments et de l’existence de la substance en question dans la sécrétion urinaire. Dick a cité une observation dans laquelle la coloration de la peau et de l’urine, variait parallèlement à l'évolution d’une tumeur située dans le Douglas. — Th. Dublin, F. p. 479, 1885. Sem. méd., 1885, p. 386.

(2) Rétention : observ. Schwartz,in Poncet; observ. page 94.

(3) Dilatation : observ. de Gaube, Bull, Soc. An., 1853, urémie convulsive : obs. de Leroux, Arch. Toc., 1867, obs. Dumontpallier, Soc. An., 1871.

(4) L. Tait, Soc. gyn. Anglaise, 1889.

(5) Bonnet et Petit.

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S'il est facile de comprendre la constipation du début, cependant les cas de rectite glaireuse, de diarrhée, ne sauraients'interpréter toujourscommesynonymesd'ouverture d'hématocèle dans l'intestin. Dans l'observation XXVI, nous avons eu plusieurs jours de suite des selles argileuses. Nous retrouvons le même fait dans une observation de Lequeu (1). Ces cas doivent s’interpréter comme un symptôme de réaction péritonéale sur l'intestin. Il n’est pas admissible que 8 jours après une hématocèle, il puisse y avoir rupture.

Les selles peuvent quelquefois être sanglantes avec ou sans ouverture de la tumeur dans le rectum (2). Sans ouverture, la chose nous semble bien difficile à interprèter.

Symptômes physiques. — «Pour qu'il y ait hématocèle, « 1l faut sentir nettement une tumeur molle, parfois fluc- « tuante, parfois pâteuse qui bombe dans l’un des cules- « de-sac. »

Mais avant de pratiquer le toucher, voyons les signes que nous donnent l’inspection et la palpation du ventre.

Inspection. — L'abdomen est souvent météorisé, ballonné, et cela uniformément.

La palpation abdominale, simple d'abord, mais que l’on devra ensuite combiner avec le toucher vaginal, peut au début être presque impossible à cause de la sensibilité et du ballonnement de l'abdomen.

Généralement, dans les hématocèles rétro-utérines, la main abdominale sent la limite supérieure de la tumeur sous forme d’une courbe à convexité supérieure à une distance variable au-dessus du pubis, quelquefois jusqu’au niveau de l’ombilic (3).

(1) Lequeu et Rublamb. — Bull. Soc. An., Paris 1893, p. 93.

12) Gallard, — 1875, p. Gu3.

(3} Dans une observ. de Tugard (Ann. gyn., 1886,, le plastron remontait à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic remplissant les flancs et la fosse iliaque.

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L'utérus même est quelquefois parfaitement reconna'ssable.

Ces signes diffèrent-ils en cas d’hématocèle antéutérine? Bien peu, disons-le de suite. À part, bien entendu, l'impossibilité de jamais découvrir l'utérus à la simple palpation, la tumeur hypograstrique semble le plus souvent remonter plus haut (question de degré de l'hémorragie mise à part) que ne le fait la variété rétroutérine. Elle dépasse l’ombilic, s’étalant en quelque sorte au devant de la paroi abdominale.

Nous avons mis entreguillemets dans nos observations tous les passages relatifs aux symptômes physiques : il sera ainsi facile au lecteur de les parcourir rapidement.

C'est parfois une tuméfaction diffuse occupant la paroi abdominale; d’autres fois une masse globuleuse, dure, bosselée même.

Elle occupe le plus souvent la ligne médiane. C'est là le siège classique de l’hématocèle anté-ulérine proprement dite.

S'étend-elle dans l’une des fosses iliaques : elle peut être latérale, ou mieux provenir d’un hématome.

Envahit-elle uniformément les deux fosses iliaques, tout en remontant au-delà de l’ombilie: vous avez quelque chance pour avoir une supra-utérine.

L'hématocèle totale, encastrant de tous côtés l'utérus ne remonte jamais aussi haut que les précédentes, pas plus encore que l’hématocèle rélro-utérine abondante qui, trouvant les limites du pelvis trop restreintes s’en vient déborder les ligaments larges en avant. Leur caractère particulier est d'offrir un plastron moins vaste que l’hématocèle anté et supra-ulérine.

Nous n'avons point la prétention de donner des signes immuables. Nous savons combien tout est sujet à varier en pathologie abdominale.