CONCLUSION
« Bien différent doit être le traitement de l’hématocèle, due soit à des ruptures de varices, ou de néo-membranes, soit au reflux du sang en raison d’un obstacle à sa sortie naturelle, ou d’hématocèle due à des ovarites, salpingites, ou à une grossesse tubaire interrompue. »
Voici comment s'exprime Mangin (1):
< Or, baser un traitement sur un diagnostic étiologique est ünrpossible. Il est en pratique impossible de distinguer l’'hématocèle causée par la rupture d'un kyste fœtal extrautérin de celle qui reconnait une autre cause.
Les ouvrir toutes, comme Laroyenne, « parce que le diagnostic entre l’épanchement hématique et la collection purulente de la pelvi-péritonite à début menstruel est impossible », nous semble également exagéré.
Nous avons ? traitements :
Chercher à en poser les indications précises ainsi que celles de la voie à suivre: voilà uniquement notre but.
Nous terminerons en exposant la pratique qui nous semble toujours la plus facile, souvent la plus sage, et qui donne le plus de satisfaction à tout praticien soucieux de bien faire et désireux de pouvoir toujours répondre à la confiance que sa malade a bien voulu mettre en lui.
Traitement médical. — < La marche habituelle de l’hématocèle est la résorption. » Le corollaire de cette proposition sera donc celui-ci : « Dans la plupart des cas, il faut attendre la résorption et s'abstenir de tout: intervention, si elle se fait graduellement. »
Il y a en réalité nombre de cas où le traitement médical fait tous les frais de la cure. C'est donc par celui-ci que nous commencerons.
Mais auparavant, quelles sont les hématocèles qui relèvent du seul traitement médical?
1° En pratique, toutes les hématocèles, quelle que soit leur forme, relèvent, à leur période de début, du dit traitement.
Nous expliquerons d’ailleurs ce principe plus loin,
(1) Mangin, Nouv. Arh. Obslétrique, 1894, p. 313 et 1894, p. 48.
Qu'on soit interventionniste ou non, en pratique je dis que l'attente est obligatoire, ou des préparatifs d'une laparotonie si on est partisan soi-même de l'intervention ou du chirurgien si on lui confie sa malade, ou de la seule médication convenable, souvent : l’expectation armée.
2 Celles constituées de petit volume, qui ne donnent ni fièvre, ni menace de suppuration, chez qui la résorption se fait progressivement, celles en un mot qui évoluent naturellement.
3° Ceiles dites hématomes, c'est-à-dire les hématoceles extra-péritonéales du ligament large, ou sous-péritonéopelviennes. Dans la majorité des cas, ils guérissent rapidement, et il est bien rare que l'on soit contraint d'agir chirurgicalement ; excepté, cela s'entend, quand ces hématomes sont de grand volume et se rompent dans la cavité pelvienne (Ozenne).
Voici les indications. Voyons maintenant les moyens médicaux que nous avons à notre disposition ? — Nous pouvons les ranger en deux classes.
A) Moyens contre l'hémorragie interne et le collapsus.
B) Moyens en faveur de Ia résorption ou traitement médical proprement dit.
A) Nous ne saurions mieux faire que de transcrire les excellents conseils que nous trouvons dans l'ouvrage de Bonnet-Petit : Mettre la malade au repos absolu, la tête un peu basse pour éviter, si faire se peut, les accidents d’anémie cérébrale, appliquer la glace sur le ventre afin de modérer la réaction péritonéale; mettre encore des compresses froides, fréquemment renouvelées sur les cuisses (1); — administrer par cuillerées à soupe, une potion de perchlorure de fer (à 25 gouttes environ) et 5
(1j Pas de sangsues, comme le recommande Ozenne {in Bullet. Médic., 6 oct. 1895) : 15 à 30 dit-il ; et à renouveler plusieurs fois les jours suivants s'il est
gouttes de teinture de digitale toutes les 2 heures, dans le but de favoriser la formation des caillots (1). D'autre part, instituer le traitement général du collapsus : injections sous-cutanées d'éther; alcool à l'intérieur; — opposer à la douleur : l’opium, les injections de morphine ; à la soif, des boissons toniques (champagne, alcool) — et acidulées (eau de Pagliari, de Tisserand, etc...) ; — éviter enfin et surtout de remuer la maladeafin de ne pas réveiller les douleurs et les vomissements du début.
La physiologie nous apprend que les accidents de choc, de syncope, le collapsus tiendraient à la diminution assez brusque de pression sanguine. On peut y remédier par quelques moyens que les Américains (2) recommandent depuis 2? ans, nous avons nommé: la strychnine, la nitroglycérine, la transfusion sanguine (fort médiocre en pratique), l'injection directe d’eau chaude dans l'artère fémorale, les injections intra-veineuses desolution saline surtout, les lavements salés abondants, les injections sous-cutanées de sérum artificiel : tous moyens forl peu usités en France, mais dont quelques-uns cependant méritent peut être plus qu'une mention.
Vous voilà maître de l'hémorragie, ou tout au moins le croyez. Votre malade va mieux, le pouls se relève un peu, la figure est moins blanche ; elle se réchauffe : vous êtes arrivé assez à temps pour être cerlain que ce sont les accidents dus à une hémorragie interne que vous avez eus
nécessaire. C’est encore la pratique de Courty pour lutter contre la péritonite partielle. Mais n'est-elle pas récessaire cette péritonite afin de limiter l’'épanchement ? Des sangsues, à cette époque du moins, nous semblent ne servir qu'à soustraire une nouvelle quantité de sang à la malade.
(1) Et jamais d’Ergotine (Boisleux) que nous considérons absolument comme contre-indiquée parce qu’elle peut provoquer des contractions de l'utérus ou de la trompe et causer une hémorragie secondaire.
(2) Haven, Horrocks. — in Boston médical, 1893, Am. J. obst. 1894. Schwartz, — Congrès allemand de Hasse.
à combattre. Vous êtes à peu près sûr de votre diagnostic (étiologique non pas nous l'avons dit) vous avez écarté les chances d’erreur (formes anormales) : qu’allez-vous faire ?
S'il est en pathologie herniaire, un commandement immuable formulé par Trélat :
« Le chirurgien ne peut sortir que quand la hernie est rentrée.
« En fait de hernie, ne remets pas au lendemain ce que tu dois faire aujourd'hui.
Nous dirons à nofre tour pour l’hématocèle :
« Ne quittez volre malade que quand vous êtes sür que l’'épanchement ne progresse pas.
« Si, quelques heures après le début des accidents elle progresse toujours, vous ne sauriez remettre au lendemain ce que vous devez faire aujourd’hui.
En un mot, votre conduite doit être : Expectation armée.
Soyez certain qu’en dépit des affirmations des laparotomistes, votre épanchement se limitera. Nous partageons en ce point entièrementl'avisde Laroyenne, de Mangin (1), d Ozenne (2). Malgré parfois la gravité des premiers symptomes, tout rentrera dans l’ordre (3).
Rarement l’hémorragie continuera ; c’est en vue de ces cas toujours possibles, que nous avons formulé plus haut notre second précepte. Alors dans ce cas, préparez-vous vite à intervenir directement (et toujours par la laparotomie).
(4) Mangin. — Nouv. Archiv. d'Obslétriqne, 1892.
(2) Voilà les noms les plus nouveaux à côté des plus anciens : Bernutz, Nonat, Nélaton, Gallard, Barnes, Jousset, Gaïillard-Thomas, Emmet, Courty. — Ce sont les partisans de la méthode anti-chirurgicale au début.
Enfin, nous sommes heureux de nous trouver en communion d'idées avec Seyfert (Pragues), Le Fort, Duplay, Bouilly, Poncet, Terrillon, Hégard, Hattenbach, Martin. On ne doit intervenir que si les accidents exposent la vie et la santé générale.
(3) Excepté si l'on est convaincu de rupture de grossesse tubaire.
Plus rares encore sont les hémotocèles dites cataclysmiques secondaires, c’est-à-dire celles qui, après une première alerte, jugent bon, le lendemain, le surlendemain, 5 Jours même après les premiers accidents, de bien s'affirmer en mettant la femme exangue. Il faut bien le dire, dans ces cas, rares, cette seconde hémorragie tue rapidement. |
Quelle que soit donc la variété d'hématocèle, il s'écoule une période de 8 à 12 jours (au maximum), avant l’'enkystement absolu (1).
Nous n'avons qu'une chose à faire : l’expectation armée.
B). Mais souvent on appelle le médecin, la tumeur déjà formée, de diagnostic parfois difficile, mais cependant toujours possible ? Elle est petite et sans complications. Quel traitement lui opposer ?
Nous n'avons qu’un seul but, activer le processus de résorption. Par quels moyens ?
Surer, nous l'avons déjà dit, accorde à l’antisepsie vaginale une très grande importance. D’elle seule dépendrait l’avenir de l’'hématocèle. N'oublions donc pas la pratique de Sébileau, sans cependant être persuadé qu'avec une antisepsie rigoureuse du vagin, l’hématocèle ira à guérison. C'est possible, mais nous savons d’autres facteurs capables d’infecter le caillot.
Parmi les résolutifs, nous avons les résolutifs à la paroi abdominale, les vésications volantes ; l’onguent mercuriel, tous à notre avis de beaucoup inférieurs à la glace ; repos le plus absolu au lit, éviter toute constipation ; faire de l’antisepsie inteslinale ;
Ne pas oublier de prendre chaque jour la température pour se mettre à abri de toute surprise.
(4) Martin. — Arch. gyn., 1893, p. 103. Excepté pour les cas de grossesse
extra-utérine.
À ce propos, il faut savoir qu'une température entre 375 et 3805 n’est pas toujours l'indice d’une suppuration. Les réactions péritonéales suffisent à l'expliquer.
Enfin on attendra pour faire lever la malade, que les règles se soient passées sans incident.
Même à titre de mention, nous ne saurions parler du traitement d’Apostoli (1), appliqué aux hématocèles (2).
Quant à la question du massage utérin, 1l est une règle immuable : n’user de cette thérapeutique que quand tout accident aigu est passé.
Le traitement de ces cas.chroniques se résume enrepos, glace abdominale, injections vaginales chaudes et antisepsie générale.
Traitement chirurgical. — Faut-il opérer l’hématocèle? Nous avons cru devoir poser cette question, car si l'accord commence à se faire sur les facteurs étiologiques de l’hématocèle, il cesse dès qu’il s’agit du traitement ; et si la discussion porte aussi bien quand l’hémorragie vient de se produire, que quand l'hématocèle est constituée et enkystée, du moins varie-t-elle dans le fond.
Deux questions se posent :
En cas d’hémorragie (3), faut-il opérer ?
En cas d'hématocèle, par quelle voie opérer ? Nous ferons donc ici deux chapitres.
A) Traitement après la rupture.
B) Traitement après l’enkystement.
(1) Sem. méd., 1895.
(2) L'électricité n’est permise qu'avec un diagnostic certain. Ce qui n’est pas
toujours possible. On peut de cette façon rapatrier un pyosalpinx (cas de mort, Reynolds, Boston, méd., J. 1893.
(3) Synonyme si l’on veut d’hématocèle libre.
