CAS SURAIGUS. TRAITEMENT APRÈS LA RUPTURE

Les différentes opinions admises peuvent se répartir en {rois groupes :

À) Les abstentionnistes.

B) Les interventionnistes.

C) Les modérés ou opportunistes.

Chaque camp ne manque pas d'arguments pour défendre sa cause :

A) Que nous disent Les abtentionnistes : Maury, Wylie, Byrne, Lec (1) et nos classiques en général ?

« L'hémorragie ne serait jamais mortelle ; toute intervention est donc inutile et grave.

« Jamais les malades ne succombent à l’hémorragie quand on les laisse au repos et dans une position immobile ; les symptômes généraux sont évidemment graves : les malades syncopent fréquemment; leur pouls est à peine perceptible ; leur face blanchie par l’anémie les fait presque ressembler à des cadavres. Mettez-les la tête un peu basse, le ventre recouvert d’une vessie de glace, et vous les verrez petit à petit revenir à elles-mêmes. La femme fait si facilement du sang! » (Laroyenne).

« La laparotomie dans de telles conditions est détestable et surtout grave chez une moribonde (2) ».

« ll nes'agit point d'une laparotomie vulgaire ; on opère une femme anémiée, sans force, en pleine période de choc péritonéal, qui succombera à votre intervention, si elle ne meurt pas déjà pendant (3) ».

Si le cas est grave, n'opérez pas, l’intervention achévera la malade. Si le cas est bénin, n’opérez pas davantage, la malade guérira toute seule.

(1) Sociélé obst. New-York, oct. 1888.

(2) Condamin. Prov. méd., 1894.

(3) Le Dentu. — Gaz. méd , Paris, 1894.

« Les hémorragies consécutives à des ruptures tubaires, survenues dans les premiers mois s'arrêtent spontanément. » (Condamin).

Mandelstam, Barnes, Wirth, Johnson, Monill, Mac Lean, Elliot, Coe, Byford, Robinson, Neumann (1), sont d'avis d'attendre.

B) Il faut ouvrir le ventre, toujours et tout de suite, crient les interventionnistes. C'est la gauche intransigeante dont le leader. L. Tait, déclare toute hésitation coupable.

L’hémorragieest fatale si on n'intervient pas. Comme le dit Pozzi (2) : « Chaque fois que l’hémorragie menace la vie d’une femme, il faut aller à la recherche de la source du sang, qu'il s'agisse d’une plaie extérieure ou d’une plaie intérieure. Il faut ne pas temporiser et ne pas laisser mourir la femme dans l'attente d’une hémostase spontanée. L’opération dans ce cas, est 100 fois moins grave que l'attente »,

Cette règle formulée par Keller (3), dès 1872, a été surtout mise en pratique à l'étranger. C’est à elle que Lawson Tait a dù de merveilleux succès. Sur 80 cas: 42 laparotomies, 40 malades sauvées,

Plusieurs auteurs contemporains conseillent la même conduite. Holstein (4): dans les cas où se manifestent rapidement des signes d’hémorragie interne il faut sans hésiter ouvrir l'abdomen ; Wathen (65), Weitt (6) sont du même avis. Haveis Cabot (7), Goodel, Walsch, Horrocks, Laurence (8) sont pour l'intervention.

(1) Soc. gyn. Washington et New-York, 1885-1892. (2) Pozzi. — Sem. méd., 1890, 16 juillet.

(3) Keller. — Thèse, Paris, 1872. Gr. extra.

(4) Deutsche M. Woch, 1883, p. 795.

(5) Wathen, — N.-Y. M.J., mars, 1890.

(6) Weit. — Congrès Berlin, 1890.

(7) Cabot. — Boston médical, 1893.

(8) In Cestan, p. 128.

Ils disent encore: « la poche peut serompre et la malade mourir d'hémorragie ». Ce sont les cas dits cataclysmiques secondaires.

La poche peut suppurer d'emblée. Tuffier, Quenu ont montré récemment par des recherches précises que les collections sanguines sont souvent septiques.

La temporisation n’amène que des regrets et souvent des remords.

Il nous semble que si, scientifiquement, ces arguments sont valables, dans la pratique, il faut raisonner autrement.

Cestan conclut ainsi :

Enfin, le chiffre de près de 80 ,/° de guérisons après opération d'urgence est tellement concluant que les hésitations ne sont plus de mise, et nous dirons, en présence d’une femme atteinte d’hémorragie interne par rupture de grussesse tubaire supposée, il faut intervenir d'emblée :

« Parce que la rupture en elle-même est un accident très grave, se terminant très souvent par la mort, beaucoup plus rarement par l’'enkystement,

8 Parce qu’une femme épargnée par une première attaque est très exposée à succomber aux crises successives dont le retour est si fréquent et qu'en pareil cas, l'attente de meilleures conditions pour intervenir en ferait rencontrer de plus mauvaises, soit que la femme füt plus déprimée par une perte sanguine plus considérable, soit que les conditions locales elles-mêmes fussent devenues plus difficiles par la présence d’adhérences et de réactions péritonéales qui peuvent eziraver l’opération, sans mettre obstacle à l’hémorragie.

7 Parce que l’enkystement lorsqu'il se produit, ne met pas la malade à l’abri d'accidents parfois très graves: suppurations pelviennes, compressions vésicales, fistules, que la présence de débris fœtaux, üe caillots, d’une trompe rompue et altérée est loin d'être indifférente et que le tout nécessitera une intervention secondaire. Il faudra äonc opérer quand même le plus souvent, et l'on aura laissé à la femme le temps et l’occasion de mourir d’hémorragie.

3 Parce que les cas les plus désespérés eux-mêmes ont fourni de très nombreuses guérisons (80 ,/° et que d’ailleurs nous possédons actuellement dans les injections de sérum et d’eau salée des moyens adjuvants dont l'emploi ne pourra qu'améliorer les statistiques.

: Parce que ces statistiques sont d'ores et déjà excellentes, et donnent à l’interventisn 60,6 °/,) de survie de plus que l’expectation.

Réfuter en partie ces 5 conditions, montrer ce qu'elles ont d’exagéré, voilà les arguments qui nous serviront à nous ranger dans le 3 clan : celui des modérés, de ceux qui s'inspirent des circonstances.

« La rupture se termine-t-elle vraiment toujours par la mort ?

Pour Lawson Tait, l’enkystement est exceptionnel. Pour Cestan : les observations nouvelles montrent que la rupture est le plus souvent fatale et que chez une femme saine l'enkystement est rare.

Comment concilier cette opinion avec celle des celassiques pour qui elle est la règle ?

Veit lui-même ne fait-il pas observer l’anomalie apparente entre le nombre considérable de grossesses tubaires rompues, causes de la très grande majorité des hématocèles et le nombre relativement faible des morts immédiates ?

Et tout le monde est d'accord sur ce point, Cestan comme les classiques, que la rupture se fait le plus souvent chez des femmes à passé utérin. En effet, la condition même de la grossesse extra est le plus souvent une péritonite chronique antérieure (1), c’est-à-dire lésion du péritoine capable d’enkyster l’hémorragie.

Cette explication ne saurait que corroborer ce que la clinique nous apprend chaque jour, et ce que l’expérience a confirmé malgré la tendance actuelle des laparotomistes à prétendre l’enkystement rare. Leur proposition est d’ail-

(1) Hertzield. — Wiener. M. Woch., 1892, 28. 31,