HOT

de tout enlever, et inutile aussi de provoquer une hémorragie secondaire.

Cela fait, une injection chaude à 40°, 45° d’eau distillée est faite dans la cavité sous très faible pression. Routier emploie de l’eau naphtolée, M. le professeur Vautrin, du sublimé. Selon qu'il y aura eu hémorragie secondaire ou que l’on se sera contenté de retirer les caillots sans accidents, on drainera à la gaze ou on mettra seulement comme dans les suppurations pelviennes 2 drains juxtaposés sans qu'il soit besoin de les fixer aux lèvres de la plaie on encore un drain en croix. Pour garder une asepsie suffisante du vagin, On pourra appliquer sur l’orifice du drain un ou deux tampons de gaze iodoformée suivant la capacité du vagin (1) ou encore faire affleurer à l’extérieur le drain pour faciliter les lavages consécutifs.

Un bandage compressif de corps est mis à la malade. Avant de la reporter au lit, il sera bon d'attendre quelques instants afin de voir s’il n'existe pas de suintement, en ce cas, attendre et comprimer en mettant une main sur l’abdomen. Enfin, pour éviter les vomissements post-chloroformiques, une demi-seringue de morphine ou d’atropomorphine sera donnée au moment du réveil.

Soins conséculifs. — Si on a été obligé de drainer à la gaze, la retirer 48 heures après, lentement et progressivement. «Il est surprenant combien rapidement ces vastes poches se rétractent par le fait de la pression abdominale. Aussi suffit-il de substituer un drain tube qui servira à assurer l'écoulement de la poche.

Que le drainage aux tubes ait été primitif ou secondaire, chaque jour la poche doit être lavée. Et à aucun moment,

(1) Excellent moyen pour soutenir les lubes et pour avoir une antisepsie rigoureuse du vagin : «e qui évite ainsi l'infection ascendante.

la température ne doit être inquiétante. Tout doit se passer dans l’apyrexie la plus absolue (1).

Et cela s'explique, la vulnérabilité (2) du HEvnirt n'est pas la même dans tous les points.

Tel est le manuel opératoire à employer pour les hématocèles rétro-utérines, et les hématocèles totales, qui, bombant surtout dans le cul-de-sac postérieur nesont, au point de vue de la thérapeutique qu’une variété rétroutérine.

Tout naturellement, nous aurions ici à décrire le manuel qui convient aux hématocèlesanté-utérines par la voie vaginale: nous préférons cependant en reporter la description un peu plus loin.

Le traitement par la voie abdominale comprend deux procédés différents : la laparotomie proprement dite et la voie sous-péritonéale.

Laparotomie. — Nous n'avons que peu de chose à dire ici. C’est une laparotomie dans des conditions un peu spéciales.

Nous avons reconnu la laparotomie bien rarement, mais cependant parfois indiquée dans les hématocèles à marche foudroyante ou de date récente et dépendant d'une grossesse tubaire. Dans ce cas quelques précautions sont à prendre Ce n'est pas que nous attachions une bien grande valeur aux moyens préopératoires : injections sous-cutanées de strychnine, nitroglycérine, ergotine, ou lavements salés abondants.… que Cestan recommande d’après la pratique étrangère et comme capables de relever l’état général de la malade et de lui donner plus de résistance. Le principal est d'aller immédiatement à la

(1) Les ? malades de M. Vautrin ainsi traitées, n'ont jamais dépassé 374. (2) Pathogénie des péritonites, Sem. médicale, 1894.

recherche du foyer hémorragique, pincer et lier les vaisseaux qui donnent, car la vie de la malade est subordonnée à la rapidité de l’hémostase. « Le péritoine ouvert, on doit immédiatement plonger la main vers les annexes soupconnées et pincer le ligament large correspondant entre deux clamps, placés l’un au ras de l'utérus, l’autre sur le ligament infundibulopelvien. » La vraie méthode, nous dit L. Tait, est de détacher rapidement les adhérences sans s'inquiéter du sang, puis de courir sus à l’hémorragie. Maître enfin de la situation, on fera seulement après et avec calme, la toilette du péritoine. Enlevez toujours le placenta (1).

Extirpez le plus complètement possible le kyste fœtal, enlevez minutieusement les caillots (sans compter par trop sur le pouvoir résorbant du péritoine (Schwartz), et faites le Mickulicz. Si vous n'êtes pas maître de l’hémorragie, bourrez la poche (Boisleux, Meyer (2.

Mais le plus souvent, au contraire, on laparotomise pour une hématocèle de date plus ancienne. Il y a enkystement. Dans ce cas, s’il est possible, il faut fixer la poche à la paroi, la vider, la tamponner et la drainer. Nous avons vu que quelquefois la poche n'est que virtuelle, ses parois étant constituées seulement par l’agglutination des parties voisines. Dans ce cas : évacuez la poche, lavez-la et abandonnez-la dans l'abdomen. C'est dans ce cas qu’un Mickulicz est tout à fait indiqué, et complété souvent par

(1) Pour Boisleux, il n’y à aucun inconvénient à laisser le placenta dans l’abdomen après avoir fait la suture du sac parce que l'on sait que le placenta se résorbe. Schrœder cite un cas où le placenta laissé en place dans une première laparotomie pour grossesse tubaire, fut trouvé résorbé dans une seconde laparotomie faite sur la même femme pour hernie abdominale.

(2) Le Bec, in Clinique Fr., juillet 1891, a signalé un fait où l'hémorragie était tellement profuse qu'on ne put arrêter le sang par les ligatures. La malade a succombé pendant l’opération malgré la compression de l'aorte, et tout le secours qu'on put lui donner fut inutile. — D'autre part, Léopold a eu un succès

en tamponnant.

quelques-uns, par le drainage vaginal du Douglas qu'on effondre soit par la plaie abdominale, soit par le cul-desac postérieur après désinfection soignée du vagin. Malgré Reynier, Luc. Championnière, nous sommes de l’avis de ceux qui drainent (Quenu, Tuffier, Schwartz). — Et le draïnage, nous le savons par expérience, est aussi bien possible et aussi facile à faire en avant qu’en arrière de l'utérus.

Laparotomie sous-péritonéale. — La méthode sous-péritonéale consiste à aborder la tumeur sans traverser la grande cavité sous-péritonéale.

Hégard et après lui, Pozzi, conseillent de faire à 1 cent. au-dessus de l’arcade crurale, une incision de 8 à 10 cent., analogue à l’incision classique pour la ligature de éliaque externe. Après avoir incisé couche par couche jusqu'au fascia transversalis, on effondre celui-ci en dedans de la gaine des vaisseaux qu’on évite en se portant vers le ligament de Gimbernat et la ceinture osseuse. Puis l’on décolle le péritoine en s’aidant de grands écarteurs ou mieux des écarteurs de Collin, munis à leur extrémité d’une courbure destinée à ménager le péritoine et à faire office de miroir.

Quand on se croit arrivé sur la paroi de la poche, il est bon avant de la ponctionner, de pratiquer le toucher à la fois par le vagin et par la plaie, après avoir vidé la vessie. La ponction, une fois son ouverture agrandie, doit être suivie de lavage et de drainage soit par l’abdomen, soit par le vagin, soit des deux côtés à la fois. Deux doigts de la main gauche étant introduits dans le vagin pour servir de guides, on conduit de haut en bas, à travers le cul-de-sac vaginal avec la pince de Wolfer, la grande branche d’un drain en T ; puis l’on tasse par-dessus, jusqu'à l'incision supérieure, une longue mèche de gaze iodo-

formée, qui est remplacée tous les deux ou trois jours et diminuée peu à peu.

Pour Segond, cette voie est moins commode que la vaginale.

Pozzi restreint ce procédé aux cas assez rares où la tumeur, volumineuse, vient faire saillie dans la fosse illaque et appelle pour ainsi dire le bistouri de ce côté.

Cependant nous avons, dans l'intérêt de la malade, à choisir la voie la moins grave. Il semb'e cependant qu’à l'indication précédente de Pozzi, on doive ajouter les cas d'hématocèles supra-utérines, c’est-à-dire qui sont antéutérines, haut situées et qui ne donnent souvent rien au doigt, même enkystées.

Nous avons vu cette voie employée plusieurs fois et par M. Heydenreich et par M. Vautrin, dans les suppurations du ligament large; elle est doncapplicableet doit être comparativement moins périlleuse que la voie transpéritonéale généralisée après Pozzi, Terrillon, Segond (1).

Nous sommes heureux d’ailleurs de citer ici l’observaton de M. Vautrin où la méthode sous-péritonéale fut employée pour un hématocèle.

Hématocèle anté et supra-utérine

Laparolomie sous-périlonéale (Remiremont)

Je suis appelé dans le courant de l’année 1892, à donner des soins à une jeune femme de 25 ans, mariée, sans enfants, d'une bonne santé antérieure, qui trois semaines auparavant, au moment de ses règles, avait été prise de douleurs violentes dans le bas ventre. Elle avait dû garder le litet maunder un médecin qui avait constaté un épanchement sanguin abondant dans le péritoine. Le premier danger

(1) Ann. de Gyn. : Leçon de Segond, à la Charité, 1887.

passé, la malade avait été condamnée à un repos complet, mais les souffrances continuaient, l’appétit était nul et la faiblesse extrême.

Au moment où je vis cette malade, anémiée, faible et prostrée, je constatai au palper, une tuméfaction s'étendant jusqu’à mi-distance du pubis et de l’ombilic, à droite, gagnant l’arcade de Fallope, à gauche s'étendant jusque vers la fosse iliaque. Au toucher, l'utérus avait une position à peu près fixe, en légère rétroversion ; les culsde-sac étaient distendus, principalement le cul-de-sac antérieur.

Le diagnostic fut : hématocèle totale sans suppuratiou, autant que l’on pouvait en juger par l’absence de fièvre vive et de douleur appréciable au toucher.

Séance tenante, je proposai l'intervention qui fut acceptée. Je renonçai à l’incision vaginale qui n’aurait pas évacué la collection en entier, et je fis une incision parallèle à l’arcade de Fallope, du côté gauche. Les parties molles furent sectionnées, le péritoine décollé en dedans des vaisseaux. Lorsque par cette laparotomie, j’arrivai sous la collection, j'incisai le péritoine et donnai issue à une quantité d'un l'quide noir sans Caillots (environ un litre). Je laissai un drain dans la poche, et par ce drain je pratiquai une irrigation antiseptique abondante. Le pansement fat continué chaque jour, ainsi que les lavages. Les suites furent excellentes, puisque au bout d’un mois, la malade se levait et pouvait vaquer à ses occupations. La santé est restée bonne depuis ce moment.

Voici donc exposées les méthodes opératoires applicables à l’hématocèle. Mais c'est moins de l’hématocèle classique que de l’hématocèle anté-utérine que vous avez ici en vue dans la description de ces procédés ?

Nous croyons avoir évité ce reproche en disant que l’'hématocèle anté-utérine, pas plus que l'hématocèle rétroutérine, ne saurait se réclamer d’une seule voie pour être traitée. Et je m'exphque :

Pour l'hématocèle totale, ayez recours à l’élytrotomie inter-ligamentaire, parce que c’est là qu'est son point déclive.

Pour l'hématocèle supra-utérine, à la méthode de Pozzi.

Pour les hématocèles volumineuses, avant tout enkystement à la laparotomie.

Pour l'hématocèle anté-utérine, à l’ouverture du culde-sac vésico-utérin.

Mais cette ouverture en avant du col, ce débridement d'une collection anté-utérineest-il possible ? Nous l'affirmons, parce que nous le voyons une fois employé par Laroyenne (1), parce que M. Vautrin l’a une fois utilisé dans le cas suivant et dont il a eu l’amabilité de nous remettre l'observalion :

Périmétrite antérieure

Ouverture par le cul-de-sac vésico-utérin.

29 janvier 1894, Hôpital de Remiremont. — Femme cachectique, œædème des jambes ; pouls irrégulier; septicémie chronique. Cette malade était atteinte de suppuration puerpuérale ouverte à l’ombilic. Il s’en écculait un pus abondant et fétide. — Laparotomie et ouverture d’une poche située en arrière de la paroi, descendant jusqu’au cul-de-sac vésico-utérin et s’étendant latéralement dans les fosses iliaques. -

Je décoile alors la vessie de l’utérus (élytrotomie antérieure). Drainage abdomino-vaginal.

Mort après 12 jours de cachexie.

Quel est dans ces cas le manuel opératoire de l’ouverture du cul-de-sac vésico-utérin,ou Elytrotomie antérieure.

L'incision du cul-de-sac vésico-utérin est peut-être un peu plus délicate mais est possible. [n'existe qu’une seule difficulté, le décollement de la vessie qui ici doit être fait à l’œil, au bistouriet au doigt.

(1) Observation de Gouilloud, Arch. de Tocol., 1891. — Les observ. 817 et 818 de Delbet, p. 599 sont encore deux exemples rares de suppuration antérieure où le drainage fut fait de haut en bas.

Mêmes préparatifs que ceux indiqués plus haut. Une sonde, au besoin rigide, est introduite dans la vessie ; le col saisi est attiré en bas ; le cul-de-sac est incisé dans la moitié de sa circonférence supérieure ; une pince plate saisit la lèvre supérieure de l’incision, elle indique la limite de la vessie et attire en quelque sorte la paroi inférieure de l'organe de sorte que le doigt en décollant à un guide sûr et certain : on s'inquiète peu de ce que devient la lèvre de la plaie qui est ainsi fixée et qui ne peut de la sorte être refoulée à chaque mouvement.

Cette opération n’est en quelque sorte que l’un des temps de l’hystérectomie vaginale. Le col étant abaissé, on aura surtout soin de passer à quelque distance audessous de la vessie, en se guidant pour plus de süreté, nous le répétons, sur une sonde introduite dans le réservoir.

Pour éviter tout accident, 1l faut cerner de près le col. Cest surtout quand la cloison vésico vaginale est infiltrée comme ici, qu'il faut prendre garde d'ouvrir la vessie.

Aussi est-il sage de ne jamais procéder au décollement que sous le contrôle de la vue, avec les doigts ou des instruments mousses.

Sur les côtés, ilest permis d'infléchir un peu l’incision pour éviter l'artère utérine.

Dans le décollement, il peut arriver qu'un bourreletdes tissus décollés se forme et marque la ligne de clivage : on le retire avec une valve.

Dans l’hystérectomie, il arrive que le cul-de-sac péritonéal soit difficile à atteindre. [Il ne semble pas que l’on doive ici rencontrer la même difficulté (1): pourvu que l’on suive la face antérieure de l'utérus, on arrivera toujours sur la masse des caillots.

(1) Le cul-de-sac péritonéal maintenu par la collection, ne fuit pas devant le doigt comme dans l’hystérectomie.

Comme accidents possibles, nous ne voyons guère que les lésions de la vessie ou des uretères.

Si la perforation de la vessie avait lieu, on en fera immédiatement la suture en s’aidant d’une couronne de pinces à forci-pressure placée sur ses bords, et on appliquerait pendant plusieurs jours, une sonde à demeure. Si la réunion échouait, on traiterait ultérieurement la fistule persistante.

Je ne m'explique guère la possibilité d'une section d’un uretère, à moins de maladresse inexplicable.

Quant à l’hémorragie secondaire, nous avons vu pour l'élytrotomie postérieure, les moyens de l’éviter et d'y remédier. |

Indications du traitement chirurgical. Mais pour éviter des redites inutiles, posons d’abord, quelle que soit la voie à suivre, les indications du traitement chirurgical dans les hématocèles chroniques et subaiguës :

Nous avons vu que certains cas chroniques relèvent du seul traitement médical. Quels sont ceux qui relèvent du traitement chirurgical?

4° Il faut intervenir dans tout épanchement chronique et quel que soit son volume quand : a) il s'éternise, c'est-àdire quand la résoption ne se fait pas; b), 1l suppure, avec ou sans poussées de pelvi-péritonite; c), il comprime ; 2° Si la tumeur est volumineuse, quand bien même elle

évoluerait normalement ;

3° Par principe, si l’on veut dans toute tumeur, surtout de volume moyen :

a) Parce que l’hématocèle a un pronostic secondaire grave (1).

(1) Bon nombre de pelvi-péritonites et d’abcès pelvins qu'on voit en consultions, sont la suite d’une hémorragie. — Byrne. -— Ann. gyn.. 1889, p. 45.

b) Parce que la guérison est plus rapide en enlevant les exsudats.

c) Parce qu’on assure ainsi un diagnostic qui peut être erroné, et pour le grand bien de la malade ; 4° Si on a lieu de penser à des lésions sérieuses des trompes et des ovaires (Mangin, Arch. Obst., 1892).

Des indications de la voie à suivre dans les cas chroniques. — Nous avons vu qu'il fallait intervenir ; nous avons étudié les méthodes opératoires, il reste maintenant à faire choix de la voie à suivre. Avec les modérés, nous interviendrons, mais non pas par une seule voie et au détriment de l’autre comme le font les interventionnistes. |

« Toujours laparotomie, dit L. Tait; toujours élytrotomie, dit Laroyenne. »

Ce qu'il faut dire, c’est que certains cas relèvent de la voie abdominale et d’autres exclusivement de la voie vaginale.

Poser les indications précises de chacune d'elles : voilà par où nous terminerons.

Pratiquement, les tumeurs pelviennes se classent en 4 catégories :

1° Tumeurs énormes, évidentes, faisant corps pour ainsi dire avec la paroi abdominale ;

2° Tumeurs volumineuses, occupant une grande partie de la cavité abdominale mais ne faisant pas corps avec la paroi ;

3° Tumeurs peu ou pas accessibles par la paroi abdominale mais irès accessibles par le vagin ;

Lo Tumeurs non accessibles par la voie abdominale et fort peu par le vagin.

C'est là la base pour le choix des procédés.

Dans les cas chroniques, la laparotomie peut être et est souvent inutile, insuffisante, dangereuses.

Inutile : Zweïlel nous apprend en effet qu'il est inutile souvent de tout nettoyer; que les collections les plus volumineuses se vident souvent par une simple incision vaginale.

L'opération du 4 février de M. Vautrin nous en fournit un excellent exemple. Cestan reconnaît en avoir vu des exemples indiscutables.

Insufjisante : parfois, comme dans le cas de Pozzi, le cas de Schwartz (1), qui, le ventre ouvert, se sont vus obligés secondairement de faire l’élytrotomie pourévacuer la collection.

Dangereuse : a) c’est une opération très longue (et c’est là un facteur important pour les suites de la maladie). — Les hématocèles sont souvent septiques, ont une grande tendance à s’enflammer, dit Condamin ; d’où risques dans la laparotomie d'inoculer le péritoine :

Dans ces mêmes cas chroniques, la voie vaginale est le plus souvent, facile, innocente, suffisante.

Facile : elle est permise à tout praticien.

Innocente : avantage de ne pas briser la deuxième coque et d'opérer en dehors de la séreuse, sans compter la moindre réaction du péritoine pelvien.

En raison des adhérences formées par les anses intestinales au-dessus du foyer hémorragique, la cavité draïinée par le vagin restera, jusqu’à un certain point en dehors de la grande séreuse, ce qui n’a pas lieu avec la

(1) Société chirurgicale du 8 avril 1891.

laparotomie. Le cul-de-sac recto-utérin constitue un point de déclivité maxima qui empêche les liquides exsudés, les caillots plus ou moins ramollis et incomplètement détachés, de stagner dans la cavité abdominale.

Suffisante : étant reconnue la seule de mise pour Laroyenne.

C'est là l'avis adopté par Cestan, Routier, Zweifel, Fehling, Gusserow, Cabot, Cragin, Roncaglia. « Je considère la laparotomie comme une opération grave et mauvaise contre l’hématocèle enkystée depuis longtemps. Pour moi, je lui préfère de beaucoup l'incision vaginale simple (1). »

Mais encore faut-il qu’elle soit accessible.

Quelles sont donc les indications de chacune de ces deux voies ?

De la laparotomie. — 1° Ne relèvent que les cas haut situés et quand on s’est assuré que pour eux il n’existait pas d'autre voie. L'intervention ici ne diffère en rien de celle des suppurations paramétritiques : c’est une voie d'exception. (Obs. de la Maison de secours, avril 1892).

2° Choisir la voie la moins dangereuse ; donner la préférence à la voie sous-péritonéale (même modifiée : c’està-dire incision plus haute que classiquement). Elle est indiquée pour la variété supra-utéiine.

L'élytrotomie réclame au préalable des conditions opératoires de première importance :

1° I] faut que la tumeur soit bien pelvienne et suffisamment en rapport avec l’un des culs-de-sac ;

2° 11 faut que l’hémorragie soit définitivement arrêtée.

(1) Segond, p. 612.

Elle ne peut donc convenir à un autre cas qu'à une hématocèle chronique. Sinon impossible de faire l’hémostase et on serait obligé d’avoir recours à une hystérectomie vaginale périlleuse et précipitée ;

3° Pour ceux qui opèrent par principe : opérez 20 jours environ après les accidents. Sænger nous dit trois à quatre semaines, Pinard dix semaines, Schourinoff (1) trois semaines au moins. Or, les statistiques de Cestan sont bien intéressantes pour le point de vue qui nous intéresse :

Il à divisé les opérations où l'on est intervenu en cinq catégories :

1° opération d'urgence : 79 p. 100 de guérisons.

. — le lendemain ou dans les 5 premiers jours : 82 p. 100. |

3° — dans les 20 jours : 90 p. 100 de guérisons.

Le — à un mois : 82 p. 100.

“ — très tardives : 76 p. 100.

C'est le 3° groupe où les signes d’anémie sont minimum qu’il y a le plus de guérisons. Ceci est à retenir pour le moment de l’intervention.

La survie augmente peu à peu à mesure qu’on s'éloigne du choc primordial. D'après ces chiffres, il est logique d'attendre que le premier choc soit passé.

4 C’est donc dire qu'il ne faut pas attendre la prochaine menstruation dans la crainte d’une métrorragie ; il faut toujours opérer entre l’époque présumée des règles.

Voilà les conditions requises.

Voyons les cas qui en relèvent :

4° Collections peu abondantes et bien enkystées ; 20 Collections très abondantes avec état général très

(1) Elle est recommandée par principe par Gusserow, Zweifel, Strauch, in Centr. fur Gyn., 1891.

mauvais (Mangin) et bien entendu quand toutefois on n'a

plus de crainte d’hémorragie une fois la collection vidée ; 3 Collections de moyen volume.

C’est donc dire que l’on devra choisir cette voie de

préférence à toute autre dans tous les cas où la chose sera possible.

En résumé : Si nous jetons maintenant un coup-d’œil d'ensemble, en envisageant l’évolution totale de ces hémorragies pelviennes (les unes bénignes, les autres de gravité différente), nous nous expliquons tout naturellement la divergence des opinions relativement au traitement dont elles sont justiciables.

Les exposer, les classer, les critiquer, tel à été notre premier but.

En faveur de l’expectation et de l'intervention et contre chacune de ces deux méthodes, on a pu voir qu’il n°v avait pas à se dissimuler qu'il existait un certain nombre d'arguments ayant une réelle valeur.

Or, en formulant des principes devant fairé admettre l’une de ces deux méthodes à l'exclusion de l'autre, nous risquions fort de sacrifier l'intérêt des malades à une question scientifique. Aussi, poser les indications de telle opération par la voie la moins périlleuse, afin de permettre à tout praticien, soucieux de sa renommée et de sa malade, de l’entreprendre : tel x été notre deuxième but.

Comme dans la plupart des cas de thérapeutique, il ne peut y avoir de règles absolues pour ce qui concerne l’'hématocèle péri-utérine. Nous ne doutons pas un seul instant que peut-être quelques-unes de nos indications seront sujettes à caution. Aussi, malgré notre conviction que letraitement chirurgical n’est pas toujours exempt de dangers, il nous à paru cependant très rationnel de le faire venir au secours des moyens médicaux quand (à une

époque que nous avons tenté de fixer), on a acquis la preuve à peu près certaine qu'ils sont impuissants à obtenir la guérison.

Nous terminerons donc en disant que le traitement de l’'hématocèle ne saurait, à aucun moment, être celui de la grossesse extra-utérine. La grossesse tubaire, quelle que soit Sa période, une fois diagnostiquée, doit être considérée comme une tumeur maligne, et ne saurait relever que de la laparotomie. L’hématocèle, qu'elle soit accident fréquent ou rare de la grossesse extra-utérine, est une affection spéciale qui ne saurait être confondueavec la grossesse ectopique. Son traitement peut se résumer en ces mots :

Est-elle suraiguë : Expectation. Elle ne relève de la laparotomie que dans des conditions déterminées.

Est-elle subaiguë : Etre interventionniste, non par principe, mais de propos délibéré, à une époque non éloignée du début de l’hémorragie, et quand l’enkystement ne peut plus être mis en doute. Choisir la voie la moins périlleuse ; sous-péritonéale, si elle est supra-utérine; vaginale, sielle est pelvienne.

Est-elle chronique : Elle rentre dans la classe des affections péri-utérines, et comme telle, a son traitement selon le tempérament du chirurgien. L’incision vaginale est la méthode de choix.

per Ta ès L

RTS 77 …