On s'expose à ouvrir le péritoine
2. À blesser l’uretère, accident toujours terrible dans ses conséquences.
3. A blesser les artères, d'où hémorragie qui là est toujours inquiétante, parce qu'elle à lieu au fond d’un trou où ni l’œ1l, ni le doigt, ne peuvent aisément pénétrer.
4. L'opération est laborieuse toujours par avance, et surtout pendant, quand on ne sait pas au juste où se trouve le foyer purulent.
Nous ne saurlons accepter tous ces reproches, dit Laroyenne ; car nous obtenons :
« L'accès direct dans le foyer par un trocart à courbure pelvienne et à canule directrice, c’est-à-dire le trocart sonde ; — le débridement avec un instrument mousse au moins pendant son introduction, le métrotorme de Simpson, qu'on introduit aisément le long de la cannelure directrice de la sonde ; — une hémostase spéciale, l’hémostase par une éponge à cheval sur la brèche du foyer pour suppléer à l’hémostase par ligature impraticable ici ou à l'hémostase par pincement très difficile aussi... »
Mais sont-ce les seules critiques adressées à la méthode? non :
5. Cette méthode ne fait qu'ouvrir sans enlever tout le mal : elle laisse des organes infectés qu’on aurait énucléés par la Jlaparotomie. Mais il est absolument reconnu (1) aujourd'hui que la guérison est possible alors que les annexes n’ont pas été totalement enlevées. Pour l’hématocèle, nous savons que le plus souvent tout se résorbe. Vous devez enlever la trompe (2) malade pour éviter la récidive d’une grossesse tubaire? mais cette récidive est rare.
(1) Pozzi, Gaz. hebd., 1891.
(2) Comme le pratique actuellement Richelot, in Thése de Morigny, Paris, 1891.
6. On récuse à la voie vaginale la possibilité de permettre l’incision de plusieurs collections superposées ou Juxtaposées.
7. On lui reproche la persistance des fistules ; mais elles sont moins rares qu'on veut le dire.
Voyons les avantages ?
a) La moindre mortalité par la voie vaginale est indéniable. Blanc, dans sa thèse, donne 27 débridements avec 27 guérisons. Guilloud, sur 60 cas, ne relate pas un décès.
b) Le drainage est plus facile.
c) On opère sans léser le péritoine.
Donc avantages indéniables par cette voie pour des cas déterminés.
L'instrumentation de Laroyenne est-elle indispensable? Nous ne le pensons pas. Son modus faciendi nous semble critiquable en quelques points (1).
Comment guider dans le vagin, où déjà on voit à peine clair, où on opère à l’étroit dans le petit bassin, au milieu des artères utérines ou vaginales que l’on sent souvent battre au doigt, un instrument qui opère à l’aveugle ?
Il ne saurait être employé que pour ponctionner le cul-de-£sac postérieur, nous dit son auteur, soit au centre, derrière le col utérin, soit sur le côté de ce cul-de-sac : jamais dans le cul-de-sac latéral, ni dans le cul-de-sac antérieur (pour éviter vessie et utérus).
Dangereux pour les collections rétro-utérines ; il est inutilisable pour les collections anté-utérines. Voilà qui est entendu.
Que dire du métrotome ?
(1) Qu'on veuille bien a priori excuser cette longue étude. Elle semble nécessitée par nos conclusions.
Il est destiné à mesurer l’écartement à donner à l’incision. Pour les hématocèles, on doit pouvoir passer librement une cuiller pour enlever les caillots. On peut aller à 8 cent. d'incision transversale sans s'exposer à une hémorragie par lésion d'une des branches de l’hypogastrique, de l'hémorrhoïdale moyenne.
Mais les vagins et les tumeurs n’ont rien de commun en fait de mesure. Là où 6 cent. suffisent chez une femme à vagin ample et à tumeur bombante, 3 cent. sauraient suffire chez une autre.
Et puis dans les 8 cent., même ÿ cent., à ne jamais dépasser, ne courez-vous pas le risque de blesser les ligaments utéro-sacrés ?
Par l’incision circonférentielle précédant l’hytérectomie selon la méthode de Péan, ou l’incision transversale du cul-de-sac postérieur selon la méthode de Martin, la section des ligaments utéro-sacrés est inévitable. Or, ceux-ci sont la base de soutien de l'utérus. Il semble qu’on doit les respecter.
On ne saurait les léser peut-être, car l’utérus, dans les hématocèles, est toujours remonté ou déplacé. Nous admettons la chose par fa simple incision, mais doutons qu'il puisse en être autrement s'il s'agit du métrotome.
Boisleux semble exagérer quand, à propos de la simple incision, il nous dit (1): jamais d’incision circulaire, rarement une incision transversale, le plus souvent une incision longitudinale en prenant un point de repère (2) afin d'éviter les ligaments utéro-sacrés.
(1) M. Vautrin a déjà fait-bien des fois l’incision transversale entre les ligaments utéro-sacrés ; la solution de continuité est assez large. Elle permet d’effondrer le cul-de-sac de Douglas sur une largeur de 3 à 4 cent., qui est bien suffisante dans tous les cas.
(1) Les parois du vagin étant écartés on attire fortement en haut la lèvre postérieure du col ; on fait ainsi saillir les deux ligaments utéro-sacrés que l’on suit de l’œil et du doigt jusqu’à leur attache au col. Onincise alors verticalement
Admettrons-nous mieux cette pratique de drainer, où avec des éponges ou avec de la gaze iodoformée ? Théoriquement, l'éponge ou drainage capillaire n'assure pas suffisamment l'écoulement du sang ou du pus, si l’hématocèle est déjà en voie de suppuration (1).
Si le Mickulicz (vrai drainage capillaire) appliqué par la voie abdominale peut donner d'excellents résultats, par la voie vaginale (2) nous le croyons non impraticable mais parfois dangereux.
Dans le pelvis, le drainage capillaire ne facilite pas sufsamment l'écoulement du pus. Il peut y avoir rétention de la poche purulente qui se refermant, l’abcès se reproduit, d'où un nouveau danger pour la malade (3).
Nous admettons cependant la possibilité de mettre une lanière de gaze ; mais elle ne saurait rester plus de 48 heures en place. D'ailleurs, la température est le meilleur indice de ce qui se passe.
Nous avons cru donner ce manuel non praticable à lJ’hématocèle anté ; mais supposons une hématocèle totale, ce sera certainement par la voie du Douglas qu’on l’atteindra comme plus facile.
Nous avons examiné plus haut, les avantages de la laparotomie sur l’élytrotomie dans les cas suraïgus.
au milieu de la dépression qu'ils limitent, en commençant immédiatement audessous de la bride transversale formée par leur insertion sur le col, c'est-à-dire à un centimètre environ pour aboutir à 4, 5 ou 6 centimètres plus haut (Boisleux).
Byford faisait l’incision verticale. Bouilly l’a employée également, Routier également. Delbet, Picqué lui reprochent de donner moins de facilité que les précédentes pour agir sur les parties latérales du bassin.
(1) Nous savons qu’elle n’est employée à Lyon que comme moyen hémostalique.
(2, Pozzi lui-même, qui à introduit en France le drain genre Mickulicz, réserve le drain en croix pour la voie vaginale (Soc. chir., Paris. 1888).
(3) Boisleux. — Pelvi-périlonile. Son traitement.
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Ici nous reconnaitrons les avantages de l'élytrotomie sur la laparotomie dans les cas chroniques et subaigus.
Procédé de Routier. (1). — (Ce procédé n’est en somme que l’incision faite suivant le plus grand axe de la tumeur, soit couche par couche, soit par ponction.
On ne sait que faire vraiment de l’instrumentation du chirurgien de Lyon qui complique à plaisir une opération dans laquelle il suffit d’écarteurs et d’un bistouri.
Il importe seulement que l'incision soit assez grande pour permettre une facile exploration digitale de la cavité que l’on va ouvrir; ilfaut, qu'outre le doigt, une canule à lavage puisse passer en même temps par la plaie afin que le liquide injecté trouve une porte de sortie facile.
Il faut encore drainer la cavité, soit avec des tubes eu caoutchouc, soit avec des mèches de gaze iodoformée.
« L'incision vaginale, le lavage et le drainage consti- « tuent en somme une intervention chirurgicale facile, rapide, bénigne. »
Manuel opératoire général. — Les préparatifs de la malade sont d’ailleurs connus de chacun : 2, 3, 4 jours d'avance, antisepsie soignée du vagin. La veille, un purgatif. La veille au soir et le matin de l’opération, un lavement. La malade doit avoir uriné avant l'opération.
Faut-il chloroformer ? La chose nous semble préférable. Pendant ce temps :
1° Savonnage de la vulve ; rasage des poils du pubis ; lavage au sublimé. Des compresses aseptiques protègent les environs du champ opératoire.
2° Injection vaginale au sublimé. Au besoin, deux doigts montés sur une compresse parachèvent là toilette du vagin.
(1) Annales de gynécologie, janvier 1890. — Semaine merlicale, 1892.
La malade est mise dans la position de la taille. On introduit deux valves : l’une à droite, l’autre à gauche. Le col est saisi dans sa totalité si l’on veut par des pinces à deux mors. On peut voir à ce mouvement du mucus sortir du col. Le recueillir pour l’examiner ensuite, en tant que caduque.
Faut-il cureter l'utérus ? Non.
Que le Douglas proémine ou non, une incision est faite au bistouri ou au thermo. Incision transversale ou incision antéro-postérieure ? J'avoue que je ne veux me passionner ni pour l’une ni pour l'autre. J'ai indiqué plus haut les avantages et le manuel de l’antéro-postérieure. Ici, je pourrais indiquer la transversale qui me paraît sans danger ; j'entends celle qui cerne la moitié postérieure du col. Une fois faite, on retire les 2 valves latérales. Le ch:1rurgien porte en haut la pince tenant le colet de son index décolle le Douglas (procédé Vautrin). On peut, au besoin, garder les 2 valves, mais elles gênent le plus souvent les manœuvres de décollement, qui cependant peut se faire en mettant une pince plate à demeure sur la lèvre postérieure de l'incision et en décollant proprement de l'œil et du doigt: avantages de l’hémostase progressive, qui ne nous paraît pas bien nécessaire.
Le doigt tombe dans le Douglas. On enlève progressivement les caïllots que l’on devra recueillir et examiner après lavage. Au besoin, une cuiller à entremets est introduite dans la plaie. Elle devra être maniée avec une certaine prudence et ne jamais remonter trop haut: on risquerait de crever le plafond néo-membraneux de la poche et d'inoculer la grande cavité péritonéale. Et d’ailleurs, une main pressant par la paroi abdominale exprimera le plus souvent le plastron que l’on sentait remonter jusqu’à l’'ombilic.
Nous ne saurions trop insister sur ce point, il est inutile
