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Observation XX. — Ilématocèle anté-utérine et anté-vésicale. — Laparotomie. — Guérison. — Obs. de Turrier, in Binaud, observ. IT, p..38,1892.

P..., Emilie, lingère, âgée de 34 ans, entre à l'hôpital Beaujon, salle Hugnier, le 26 février 1891, pour des douleurs du ventre dont le début remonte au 13 février de la même année. Les règles qui étaient venues normalement avaient cessé depuis trois jours, lors de la première apparition de ces douleurs.

La malade était réglée habituellement d’une façon irrégulière, elle souffrait avant et après ses époques, dont la durée était habituellement de trois ou quatre jours. Pas d'enfants ni de fausses couches, pas de pertes blanches, métrite il y a 8 ans. [ly a 4 ans, aitaque de coliques hépatiques. Douleurs dans le flanc droit, vomissements.

Au début des accidents actuels, coliques violentes et vomissements qui avaient fait penser à une nouvelle crise hépatique.

À son entrée à l'hôpital, la malade éprouve des douleurs très vives dans le ventre.

La palpation abdominale et le toucher, quoique très douloureux, permettent toutefois de sentir à gauche une tumeur du volume d’une grosse orange.

Le même examen pratiqué trois jours après, fait percevoir une augmentation notable du volume de Ja tumeur. La laparotomie est alors décidée.

4 mars 1891. — Chloroformisation ; incision sur la ligne médiane.

« En avant de l’utérus, un peu à gauche de la ligne médiane, le « doigt rencontre une tumeur libre dans laquelle il pénètre facilement « et qui renferme avec des caillots, du sang fluide de couleur noirâtre.

Les caillots de sang sont enlevés. Lavage.

« Un second examen fait reconnaître à l4 partie antérienre de la « vessie, une tumeur du volume du poing.

Des manœuvres intra-vésicales avecla sonde, montrent des rapports réciproques de cette tumeur et de la vessie qui sont accolées l’une à l’autre au moyen d’adhérences. Celles-ci sont rompues et la tumeur une fois décollée est amenée au bout de la plaie, puis incisée sur sa partie médiane ; par l’incision ainsi faite, il s'écoule du sang noir assez épais. La tumeur est reconnue pour être la trompe dilatée et l’ovaire,

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Ablation des annexes du côté droit. Lavage du petit bassin à l’eau boriquée tiède. Sutures au catquet puis au crin.

6 mars. — Vomissements presque incoercibles pendant 2 jours. Glace, opium, potion de Rivière. Les injections de morphine répétées paraissent arrêter les vomissements. Douleur de ventre qui est légèrement ballonné.

8 mars. — 2 lavements hier, restent sans résultats. Pas d'émission de gaz par l'anus. Administr. 40 cent. de calomel ; une selle à partir de ce moment, les accidents paraissent se calmer.

9 mars. — Plus de vomissements, plus de douleurs de ventre. Bon sommeil pendant la nuit. La malade urine seule. Suites favorables.

Observation XXI. — Hématocèle anté-utérine. — Rupture de grossesse extra-péritonéale. — Laparotomie. — Guérison. — In Cestan, Observ. X.

Adélaïde G..., 34 ans, journalière, entre le 2 février 1891 àl’hôpital Necker.

Réglée à l2ans, bien. Un accouchement à 24 ans. Il y a 5 ans, chute sur le sacrum ; perte pendant 2 mois, sans caillots, mais pas de retard de ses règles, et elle ne se croyait pas enceinte. Douleurs vives, séjour à l'hôpital ; depuis, règles douloureuseset leucorrhée. Douleurs si elle se fatigue.

Le 27 novembre dernier, les règles attendues ne viennent pas, mais elle est, en revanche, prise de douleurs, de vomissements, avec anorexie ; les seins ne sont pas modifiés. Jusqu’au 15 décembre, douleurs vives à droite ; la malade se croyait enceinte et redoutait une fausse couche.

Le 15 décembre, hémorragie violente de © jours avec douleurs plus fortes. Le 20 décembre, douleurs plus violentes encore, syncopales, à droite, vomissements, etc.

Diagnostic : péritonite.

Le 29, entre dans le service de M. Rendu, amélioration légère. Le 31 rechute et douleurs à gauche, puis amélioration. Le 24 janvier, époque présumée des règles, nouvelle poussée, métrorragie, fièvre — 39°, La malade passe en chirurgie le 2 février.

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État actuel. — Facies pâle, amaigrissement, difficultés pour marcher. Le 12 février, examen sous le chloroforme ; masse globuleuse « du volume d’une tête de fœtus, dure, dépassant le pubis de cinq « travers de doigt, médiane, mais un peu plus prononcée à droite, ne « s'étendant pas cependant dans les fosses iliaques. Col en arrière et à droite. L’utérus n’est pas délimitable de cette masse, et les mouvements de cette dernière se transmettent au col. Douglas relativement libre. Diagnostic : rupture de grossesse tubaire avec extravasats sanguins et poussées péritonéales.

Laparotomie. — Le 12 février, masse blanche grisâtre, médiane, grosse comme les deux poings, assez dure : elle se rompt ; des caillots rougeâtres apparaissent. Poche tomenteuse rougeâtre avec caillots et embryon long de8 cent. et demi. Sur la paroi antérieure de la poche, une artère donne violemment. On décortique la poche, l’utérus est en « arrière et à droite. Le Douglas contient quelques caillots. Poche « adhérente à gauche, au gros intestin, à la vessie, en avant. La tu- « meur s’est développée dans la trompe gauche qui est sectionnée « au ras de l'utérus. Les annexes droites sont relativement saines et sont laissées. Lavage abondant, pas de drainage.

Exéat le 8 mars.

Observation XXII. — fématocèle anté-utérine. — Laparotomie. — Guérison. — In Cestan. Obs. XIII.

Marie B.: 27 ans entre, le 23 mai 1892, à Necker. — Réglée à 13 ans, mariée à 17, trois grossesses normales. En avril dernier, suppression des règles.

Le 1‘ mai, malaise ; le 2, douleurs vives, à droite, avec pertes légères. Le 7, douleurs extrêmement vives à droite, syncope, pertes avec membranes (caduque).

Entre le 23 mai 1892.

Le 31, utérus en avant et à gauche. A droite, grosse tumeur arrondie rénitente. Ligne blanche pigmentée, tubercules de Montgomery.

Diagnostic. — Grossesse extra-utérine rompue.

Laparotomie. — Le ? juin, collection de sang noir liquide dans

mel « le cul-de-sac antérieur, limitée, non par une poche, mais par des « adhérences épiploïques. A droite, grosse poche formée aux dépens de « la trompe et de l'ovaire droits, de la grosseur des deux poings, « rompue à sa partie externe avec caillots. Décortication ; lavage ; suture.

Exéat le 25 juin.

Observation XXII. — Hérnatocèle anté-utérine. — Observ. de Broca, In Cestan, p. 160. Observ. XX.

Julie H., 34 ans, cartonnière, entre le 16 septembre 1892, à Bichat, salle Chassaignac, n° 18. |

Règles régulières et abondantes. Quatre grossesses fâcheuses. Le 23 juillet, 1892, à l’époque de ses règles, la malade est prise d’une violente douleur dans le côté gauche du bas-ventre, qui l’oblige à s’aliter. Depuis métrorragies continuelles, qui l’amênent à l'hôpital.

« Examen. — Le 20 septembre, au palper et dans le côté droit « de l’abdomen, masse de la grosseur du poing, assez sensible, à « surface bosselée. Au toucher, utérus situé en arrière et à gauche de « la tumeur, qui s’accole directement à lui et n’en est pas séparée nettement ; col normal. La tumeur est mobile avec l’utérus, peu douloureuse, et donne la sensation d’une poche tendue.

A gauche, annexes augmentées de volume.

Laparotomie. — Le 24 septembre, sous chloroforme, incision médiane allant d'emblée de l’ombilic à la symphyse. Ventre flasque ; manœuvres faciles. Epiploon adhérent en bas à la fosse iliaque droite; dès qu’on l’a écarté un peu de côté, sans avoir encore rompu d’adhérences, on aperçoit dans le péritoine une certaine quantité de sang liquide, brunâtre (et la malade qui ne perdait rien au moment où on l’a sondée, juste avant de l’endormir, perd au moment où on l’apporte sur le lit d'opération un sang brun et fluide). L’épiploon est décollé facilement, et l’on arrive alors sur une masse de caillots située entre l’épiploon, le cæcum et des anses d’intestins grêles, le tout réuni par des adhérences molles, faciles à décoller avec l’ongle. Sous «“ les caillots fibrino-cruoriques est une poche formée par la trompe. « Cette poche ne plonge pas dans le Douglas, mais remplit la fosse « iliaque droite et passe dans la fossette péri-utérine. Caiïllot et trompe

rive

sont gros comme le poing, l’appendice vermiculaire lui adhère en arrière. Sous la trompe tombant dans l’excavation, est l'ovaire, gros comme une petite mandarine, non adhérent, contenant un gros kyste à liquide citrin qui se rompt pendant les manœuvres. La trompe et l'ovaire sont détachés du ligament large après une double ligature et sectionnés. Le péritoine de la trompe est suturé à la soie fine. En « arrière, une petite déchirure du ligament large est également suturée « à la soie.

La trompe gauche, un peu rouge et moniliforme, l'ovaire gauche gros et kystique, non adhérents, sont également enlevés après double ligature à la soie.

Toilette péritonéale: rien ne saigne; suture sans drainage. Pansement à la compresse aseptique.

L'opération a duré 45 minutes.

Suites : Le 24 au soir, 36% ; le 25, 378; 600 gr. d’urines.

Le 26 au soir, 38° ; 800 gr. d’urines, lavement et purgatif.

Le 27 au matin, 38°, vomissements verts ; ventre ballonné ; peau encore élastique ; n’a rendu ni selles, ni gaz; le soir, 38°8 ; la malade meurt à 10 heures.

Autopsie. — Hémorragie interne très considérable, d’au moins deux litres avec caïillots remplissant tout le petit bassin, et provenant du glissement de la ligature du pédicule droit. Le péritoine ne paraît pas enflammé, mais on trouve des traces d’un commencement de suppuration au niveau du pédicule droit; le pus, après culture, ne contenait exclusivement que du bactérium coli commune.

Les autres organes sont sains.

Observation XXIV. — Hématocèle anté-utérine. — Laparotomie. — Guérison. — Observ. communiquée par M. le professeur VAUTRIN.

Ménagère, 34 ans. A toujours été bien portante. Réglée à 13 ans, régulièrement, sans dysménorrhée. Fait, à 20 ans, une fièvre typhoïde qui la retient 8 mois au lit. Se marie à 21 ans et accouche l’année suivante d’un enfant actuellement bien portant. À 22 ans, quelques temps après cette couche, se plaint d’une céphalée continue qui dure plusieurs mois.

Se rétablit biertôt jusqu'à l'an dernier où sa menstruation qui avait

toujours été régulière avance de plusieurs jours. Vers la mêmeépoque, elle est atteinte de leucorrhée.

En décembre 1892, elle avait été culbutée sous une armoire; c’est à cet accident que la malade fait remonter son affection actuelle. Depuis ce jour, après une semaine de courbature, son ventre aurait augmenté de volume.

Ses dernières règles ont eu lieu le 12 janvier 1893 (en retard de 10 jours sur le mois précédent), quand le 20 du même mois, aprés avoir travaillé toute la journée à laver, en remontant une cuve, elle se sent prise subitement d’une douleur aiguë dans le bas-ventre, bientôt suivie d’un léger frisson ; elle ne perd pas connaissance.

Elle s’alite et dès le lendemain elle perd. Dans la journée même, son état s’améliore suffisamment pour lui permettre de se lever jusqu’au 25 janvier. Mais à cette date, elle est prise de douleurs épouvantables qu'aucune médication ne parvient à calmer. Le ventre se ballonne, la malade s’anémie, eile a de la fièvre vespérale ; elle vomit à peu près tous ses aliments.

On ne savait à quelle cause attribuer cet état ; d'autant plus que les métrorragies continuaient depuis ie commencement du mois, avec perte de gros caillots, quand elle se décide à entrer à la Maternité.

Etat actuel. — Femme bien constituée, mais fort anémiée. — Il existe une tuméfaction derrière la paroi antérieure de l’utérus et remontant du pubis à quelques centimètres au-dessus de l’ombilie. Le toucher est douloureux ; on trouve le col légèrement en avant, l'utérus rejeté vers le sacrum. Le cul-de-sac postérieur est profoné ; l’antérieur semble rempli par une masse dépressible. La malade urinaiït souvent.

On pense à une hématocèle anté-utérine. La malade est laissée quelques jours en observation. Comme médication : glace sur le ventre, boissons glacées, toniques, champagne.

Comme il ne se produisait aucune amélioration, on se décide à une intervention que la malade accepte d’ailleurs, pour le 10 mars 1892.

Laparotomie. — Incision sur la ligne médiane et immédiatement au-dessus de la vessie. La cavité abdominale est protégée par des compresses. On arrive facilement sur la tuméfaction ; on en fait prudemment l’incision pour ne pas dépasser les limites supérieures. Il s’en échappe une notable quantité de sang. Lavage à l'eau distillée. Les

caillots, sans trace de fœtus, sont enlevés, et on arrive ainsi à examiner la disposition des organes : le plafond de la poche était constitué « par des néomembranes ; le plancher, par l'utérus et les ligaments « larges. La cavité était développée surtout à droite vers la trompe, « ayant comme paroi postérieure la face antérieure de l’utérus. Le « pavillon de la trompe droite plongeait au milieu de la tumeur.

Ces dispositions principales reconnues, on n’osa insister davantage afin d'éviter toute hémorragie secondaire.

On fait un dernier lavage de la poche que l’on draine avec un tube long de 14 cent. et plongeant vers le cul-de-sac vésico-utérin. On ferme à la soie et au catjut le reste de la paroi abdominale.

Pansement.

La malade fut longue à se remettre — moins des suites des opérations qui ne présentèrent aucune complication, que par suite de l’état d’anémie aiguë où se trouvait préalablement la malade.

Rétablie en deux mois.

Excellente santé actuelle.

Observation XXV. — Hématocèle anté-utérine. — Observation due à l’obligeance du Docteur Durrner, chef de clinique chirurgicale,

Mme H..., 31 ans, 3 enfants.

Au mois de juillet dernier, après une aménorrhée de 2 mois, la malade à eu des pertes et a éprouvé des douleurs vives dans le ventre, qui ont duré environ 15 jours. Depuis cette époque, elle n’a plus été réglée.

Le 25 octobre, les pertes recommencent assez intenses, etle 29 elles s'arrêtent brusquement. On me fait appeler à cause de vives douleurs siégeant surtout dans le bas-ventre.

Etat actuel. — C'est une dame petite, anémique et nerveuse. L’abdomen n’est pas ballonné, mais très douloureux spontanément ainsi qu’à la pression dans les fosses iliaques et la région hypogastrique.

Ces douleurs rendent le palper très difficile et empêchent de s’assurer de l'existence ou non d’un plastron abdominal.

Au toucher, le col utérin est refoulé vers le sacrum, et dans le cul-de-sac antérieur très élargi, on sent une tumeur régulière, résis-

tante et douloureuse à la palpation bimanuelle qui ne permet pas de découvrir l'utérus. Pas de fièvre, T. 375 : quelques vomissements, mictions fréquentes et douloureuses.

Comme médication : sirop de morphine et injections de sublimé. Le lendemain, légère amélioration. Le 2 novembre, les pertes recommencent sans autres modifications de phénomènes objectifs.

Le 4, les pertes s'arrêtent ; recrudescence des douleurs qui ne parviennent à être calmées que par des injections de morphine.

Dès le lendemain, j'assiste à des troubles digestifs ; digestions difficiles et douloureuses, coliques, constipation et selles douloureuses.

Vers le 10 novembre, la tumeur du cul-de-sac antérieur commence à diminuer, tout en laissant néanmoins les douleurs dominer la scène.

Le 14, selles boueuses ; elles gardent cet aspect jusqu'au 19 novembre.

Le 20, pus dans les selles jusqu’au 23.

À dater de ce jour, l’amélioration est manifeste ; le cul-de-sac antérieur est redevenu normal, le col a repris sa place.

Depuis décembre, l'amélioration a persisté.

Observation XXVI. — Hématocèle anté-utérine. — Evacuation par le rectum. — Guérison”sans intervention. (Personnelle).

Clémence V.. 24 ans. — Entrée le 12 octobre, 1894.

Réglée à 15 ans — irrégulièrement jusqu'à son mariage. Sans dysménorrhée pendant 5-6 semaines. Leucorrhée dans l’intervalle des règles.

Mariée à 21 ans. 2 enfants. Une fausse couche de 2 mois au début de son mariage. Le dernier enfant a 14 mois.

A eu son retour de couches, il y a 3 mois. Depuis, bien réglée.

Le 23 septembre, c’est-à-dire il y a 3 semaines, vers la fin de ses règles, à leur 4° jour, après avoir passé la matinée à laver, pliée en avant, à genoux, elle rentre chez elle avec un frisson. Aussitôt au repos, elle perd abondamment; pas d'état syncopal, pas de douleur dans le bas-ventre. Simple sensation de malaise et de froid avec métrorragie.

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Elle ne s’alite que le surlendemain 25 septembre. Les pertes continuent jusqu’au 28 au matin. Comme traitement : injections chaudes. Poudre ergotine.

Les douleurs continuent ainsi que les métrorragies, sans ballonnement du ventre. Pendant ? jours : état saburral et fièvre.

La semaine suivante, du l‘* au 9 octobre, la malade, toujours alitée, s'aperçoit qu’elle urine souvent. Elle est constipée, les douleurs continuent sans météorisme. Plus de fièvre.

Elle entre à l'hôpital (service de médecine) le 10 octobre. Elle perd un peu, en rouge comme d'habitude. Le ventre est ballonné. Elle vomit tout aliment.

Le 11, pertes, vomissements, température hyponormale.

Le 12, le ventre se ballonne davantage, les pertes semblent diminuer, température hyponormale.

Elle descend ce même jour du service de médecine, pour entrer en chirurgie, où nous la voyons.

Etat actuel. — La malade se plaint de coliques abdominales. La palpation du ventre est peu douloureuse, et ne donne la sensation d'aucun plastron. A la percussion, sonorité égale partout. Le toucher vaginal non douloureux permet de reconnaître une tumeur dure, non rénitente, dans le culde-sac antérieur ; le col fortement rejeté dans le cul-de-sac postérieur est court et non ramolli. La palpation bimanuelle ne permet point de limiter l’utérus qui garde encore une mobilité relative et donne l'impression qu’il est rejeté en masse dans le Douglas.

Comme état général, pas de hoquet, pas de facies grippé. Elle a vomi abondamment un liquide noir, bilieux, mais sans apparence fécaloïde. Pouls, petit et régulier, bat à 120 ; T., 36°5. Un lavement donné le matin n’a pas donné de résultat.

Cet état de péritonisme, sans signe bien particulier, fait écarter l'idée d’une obstruction, d’une compression, pour poserle diagnostic d'hématocèle anté-utérive.

On prescrit pour la journée: glace sur le ventre, lavement purgatif, champagne glacé.

À la contre-visite du soir, l’état général reste inquiétant: hypothermie, 3 hoquets.

Toniques pour la nuit, glace, bouillottes.

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Le 13, 4 selles abondantes dans la nuit.

À 9 heures, matin, vomissements d'environ 300 gr. d’un liquide verdâtre, accompagné d'un lombric.

Hypothermie, pouls à 80, refroidissement des extrémités. Souplesse du ventre, malgré le ballonnement, — toucher rectal négatif, le toucher vaginal donnant la sensation d'un cul-de-sac antérieur plein, plus tendu que la veille, confirment dans le diagnostic d’hématocèle anté-utérine avec péritonisme généralisé.

Le 15, évacuations alvines impérieuses, couleur café au lait, claires et liquides.

D'autre part, le toucher du cul-de-sac antérieur est moins tendu, souple, non douloureux.

Le 16, dans la nuit, environ 20 selles qui gardent cette couleur café au lait. Le soir, état toujours apyrétique, 4 selles plus moulées dans la journée. L’abdomen reste ballonné, mou et peu douloureux, excepté vers la zone inférieure. Le toucher donne la sensation du cul-de-sac antérieur rénitent, non douloureux avec col situé dans le cul-de-sac postérieur.

Le 17, matin et soir, la malade a une selle à peine moulée, gardant la couleur des jours précédents.

Le 18, métrorragie.

3 lavements au permanganate de potasse afin d’aseptiser, si possible, le rectum, et éviter une infection d'origine rectale dans la poche pelvienne.

La malade va mieux : T., 37° ; polyurie ; le ventre reste tendu.

Le 20, rien à signaler, va mieux.

Polyurie, 3000 gr. d’une urine claire, citrin.

Le 22, selles normales. La malade se lève, ne ressent plus rien. Etat général excellent.

Exéat.

La malade revient le 15 novembre, se plaignant de nouveaux phénomènes péritonéaux, qui d’ailleurs ne persistent pas. Le toucher vaginal est négatif.

La malade, revenue depuis, différentes fois, dont la derniere le 15 février, est en excellente santé.

HÉMATOCÈLES LATÉRO-ANTÉRIEURES

Observation XXVII. — Jlématocèle latéro-antérieure. — In Nour. Archives obst., 1893. — Observ. de Lebensbaun et Warsrawski.

Grossesse tubaire droite. Nullipare de 30 ans, a eu une paramétrite il y a 12 ans. Suppression des règles depuis 3 mois. La malade perd du sang depuis un certain temps ; une membrane s’est éliminée par le vagin.

État actuel. — Femme assez bien constituée. Utérus augmenté de volume repoussé par une tumeur immobile du volume d’une orange, occupant le cul-de-sac droit, une partie du cul-de-sac antérieur et réuni à l’utérus par un court pédicule. Il y a des battements dans cette tumeur. Cœliotomie. La tumeur était constituée par la trompe dilatée et hypertrophiée, couverte d’une quantité énorme d’ecchymoses, et contenant le placenta, ainsi que l'embryon au troisième mois de son développement. Au bout de quelques jours on constata une sécrétion fétide, muco-sanguinolente du vagin. La malade guérit.

Observation XXVIII — Hématocèle latéro-antérieure. — In Boston Médical, 1893. — Observ. XXX de Cestan.

Femme de 35 ans, une fausse couche ; depuis, rétroversion et douleurs ; dernières règles le 28 mai 1892; le 7 juillet, douleurs vives dans le bas-ventre ; le 11, utérus fixe sans déviation ; trompe droite augmentée de volume ; les 16 et 19 juillet, nouvelles crises avec vomissements, la masse droite augmente, gagne la fosse iliaque et Ja partie antérieure de l’utérus.

Diagnostic. — Grossesse tubaire. Le 22, la laparotomie est décidée ; en allant à la salle d'opération, la malade sentit quelque chose de chaud dans son ventre.

Laparolomie. — Caillots et sang libre ; ablation des annexes droites ; drainage du Douglas. Guérison.

HÉMATOCÈLES SUPRA-UTÉRINES

Observation XXIX. — Hématocèle supra-utérine. — Gurran», in Archives gén. méd., 1860, p. 681, t. XVI.

Une femme, actuellement âgée de 28 ans, n’a jamais été menstruée ni éprouvé aucun mal appréciable du côté des organes génitaux jusqu’à l’âge de 24 ans. Mais, à cette époque, nous dit M. Besnier, elle commenca à ressentir des douleurs violentes dans les reins et surtout dans le bas-ventre, douleurs qui, après avoir cessé au bout de quelques jours, se renouvelèrent le mois suivant, et consécutivement d'une façon régulière jusqu’au mois de juin de l’année 1857. Il se faisait donc là un travail ayant un rapport évident, incontestable, avec une fonction physiologique. Quoi qu’il en soit, cette femme s’aperçut, dès les premiers jours, de la formation d’une tumeur de la grosseur d’un œuf, qui devenait par instant plus ou moins saillante à la partie inférieure et droite de l’abdomen, mais qui malheureusement n’a pas été examinée avec un soin suffisant par la malade pour que nous puissions savoir si elle éprouvait des modifications quelconques au moment ou survenaient les douleurs mensuelles, que j’appellerai volontiers les douleurs menstruelles. Sur ces entrefaites survint une fièvre typhoïde, à la suite de laquelle la tumeur augmenta de volume et s’'accompagna de symptômes généraux tels, qu’il devint nécessaire d’interven'r. Les moyens médicaux les plus rationnels furent inutilement mis en usage, et sous l’imminence d'accidents nouveaux annonçant la production prochaine et inévitable d'une péritonite développée, soit par propagation de l’inflammation, soit par rupture du sac hématique qui devenait de jour en jour plus tendu et plus volumineux, M. Huguier, d'accord en cela avec M. Barth, crut devoir évacuer le liquide à l’aide d’une ponction pratiquée sur l'abdomen. Il donna ainsi issue à une grande quantité de cette matière d'un brun noirâtre toute spéciale qui caractérise les collections sanguines, surtout celles du bassin ; mais des accidents généraux très intenses ne tardèrent pas à se développer et la poche avait, au bout de peu de jours, repris son

volume primitif par suite d’une nouvelle accumulation de liquide. Le très habile chirurgien de l'hôpital Beaujon avait bien eu l'idée de chercher à s'opposer à ce dernier inconvénient en pratiquant une contre-ouverture, à la partie inférieure du kyste sanguin à travers le vagin, et, dans ce but, il avait fait usage d’un trois-quart courbe, qu'il se proposait de faire ressortir par la cavité vaginale, après l’avoir introduit dans le foyer, à travers la paroi abdominale antérieure ; mais, au moment où il allait procéder à ce deuxième temps de l’opé- « ration, il s’aperçut que les parois du foyer, dans lequel il avait « pénétré avec son trois quart courbe, se trouvaient revêtues presque « entièrement et par la vessie et par le rectum, de telle sorte qu'il lui sembla alors presque impossible de faire ressortir la pointe de son instroment par le vagin, sans s’exposer à traverser de part en part l’un ou l’autre de ces organes. Il se borna donc alors à la ponction par l'abdomen ; mais, quelques jours plus tard, lorsque la poche fut de nouveau distendue, il s’assura par un examen attentif et souvent répété, en ayant soin de combiner le cathétérisme de la vessie, tant avec le toucher vaginal et rectal qu'avec le palper hypogastrique, il s’assura, disons-nous, qu'entre le rectum et la vessie il existait dans une étendue de 2 cent. environ, une portion de sac en contact immédiat avec le vagin. C'est dans cet espace extrêmement étroit et limité de part et d'autre par des organes importants, qu’il se décida à porter l'instrument. Une telle opération qui de la part de toute autre personne, eût été d'une hardiesse et d’une témérité presque inexplicables, demandait pour être exécutée avec un plein succès, des mains extrêmement habileset on ne peut plus expérimentées ; elle réussit à merveille entre celles de M. Huguier, qui parvint à vider complètement le kyste. Mais cette évacuation ne suffisait pas pour amener la guérison ; car après des alternatives de mieux et de pis, la malade succomba au bout d'un mois, emportée par une péritonite compliquée d'infection putride avec phlébite des veines de la partie supérieure du corps.

« À l’autopsie, on trouva une oblitération des trompes des deux « côtés avec kyste sanguin dans le pavillon et formation de plusieurs petits kystes, dont deux manifestement remplis par des caillots sanguins dans l'ovaire du côté gauche, qui était le moins malade, tandis qu'à droite, on n’apercevait de prime abord qu'une vaste poche gangrenée en partie et dont le siège n'avait pas pu être délimité par

M. Besnier qui se demandait si elle existait dans l'ovaire ou dans la trompe, car il n’avait pu retrouver ni l’un ni l’autre de ces deux organes. Mais je crois être parvenu, par un examen plus attentif, à « reconnaître qu'elle siégeait soit dans l'épaisseur du ligament large, « soit en avant de ce dernier, et dans la portion du péritoine située « entre l'utérus et la vessie. Et je me fonde dans cette manière de voir sur ce que j’ai vu supérieurement la paroi kystique plus épaisse qu’en tout autre point, et doublée par un corps aplati et allongé, qui ne présentait plus certainement la forme de l'ovaire, mais qui m'a paru en rappeler la structure et les connexions. Ce corps adhérait à l'utérus par un ligament plus mince que lui et très dense, il était seulement accolé au kyste eton pouvait très bien l'en séparer par la dissection ; enfin, en pratiquant plusieurs coupes sur son épaisseur, on rencontrait un tissu d’un gris bleuâtre, creusé de vaccioles assez nombreuses, dont les dimensions varient depuis celles d’une tête d'épingle jusqu’à celles d’un très gros grain de chénevis, auxquelles une au moins atteignait. Cette dernière était remplie d’une sérosité visqueuse et filante. Du reste, que cette portion de la tumeur kystique fût ou non l'ovaire, ainsi que je le crois, peu importe, car ce n’est pas de ce côté qu’il faut étudier le mode d'évolution de la maladie. Les altérations pathologiques y sont beaucoup trop avancées pour cela ; c’est à gauche où elles sont plus récentes et surtout plus tranchées, qu'il faut, comme le fait remarquer très bien M. Besnier, les examiner si l’on veut se rendre compte du mécanisme de leur production.

Observation XXX. — Hématocèle supra-utérine, due à rupture de grossesse tubaire — Laparotomie. — Obs. de Grandville Banrocx, In Brit. Med. J., oct. 1888.

Femme de 26 ans, mère d’un enfant de 5 ans. Menstruation régulière, souvent douloureuse. Dernières règles du 10 au 13 mars. Un mois après, nausées matinales ; les 6 dernières semaines, douleurs dans l’aine gauche et le bas-ventre; le 18 juin, douleur violente. Trois jours après, on constate une tumeur adjacente à l’utérus et un écoulement sanguin. Laparotomie.

On trouve le ventre plein de sang et une grossesse tubaire gauche rompue ; fœtus en avant de l’utérus. Ligature du pédicule. Nettoyage de la cavité. Les annexes de l’autre côté, trouvées malades, sont enlevées ; drainage. Sortie le 24° jour.

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HÉMATOCÈLES TOTALES

Observation XXXI. — Hématocèle intra et extra-péritonéale. — Grossesse extra-utérine. — Oblitération des deux trompes de Fallope. — Métrorragie. — Mort avec les signes d’une péritonite suraiguë.

Autopsie. — In Lacosre, p. 42.

Le 3 septembre 1855, est entrée, salle Saint-Charles, n° 13, la nommée G., domestique, âgée de 32 ans.

Cette femme était habituellement bien réglée ; elle n’a qu’un enfant âgé de 9 ans. Veuve, elle a rompu son veuvage depuis 2 mois. Après un retard de 15 jours dans l'apparition des règles, elle a été prise, il y a trois semaines, d’une perte en rouge qui, pendant les 15 premiers jours, a été peu abondante. Cette perte a été si peu considérable et accompagnée de douleurs si peu intenses, que la malade ne fut pas obligée d'interrompre ses occupations. IL paraït que, dès le début, une douleur s’est fait sentir plus particulièrement dans le bas-ventre, du côté droit.

Vendredi dernier, 31 août, c’est-à-dire à l’époque où les règles auraient dû paraître, la perte augmenta beaucoup. Ce jour-là et les suivants, la perte a été très considérable ; il y a expulsion par la vulve d’une grande quantité de sang fluide et d'énormes caillots ; en outre, le ventre devient plus douloureux. Mais c’est surtout le 2 septembre que la malade a été prise d’une douleur très aiguë dans tout le bas-ventre, et principalement à droite. La malade compare les douleurs qu’elle éprouvait alors à celles qui précèdent l’accouchement. Les accidents augmentant, cette femme est entrée à l'hôpital le 3 septembre 1855.

Le lendemain, 4 septembre, on la trouva dans l’état suivant : face pâle, décolorée, comme dans l’anémie portée au plus haut degré ; yeux battus, ensemble des traits exprimant la souffrance. Le reste de la surface du corps est pâle, décoloré. L'intelligence de la malade est intacte ; ses réponses sont nettes et précises. Elle nous dit qu’en raison du retard survenu dans ses règles, elle croit avoir fait une fausse couche, mais elle n’a rien aperçu qui ressemblât à un fœtus dans les matières expulsées par la vulve.

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La malade se plaint principalement de son ventre; c’est à cette région qu’elle rapporte toutes ses souffrances, tout en répétant que le côté droit la fait souffrir plus que le gauche. Le ventre est augmenté de volume, il est tendu partout, mais surtout en bas; le côté gauche est un peu moins volumineux que le droit; mais la différence que nous signalons aujourd'hui est moins appréciable qu’elle ne l'était pour la malade il y a plusieurs jours. Toutefois, la pression est sensiblement plus douloureuse à droite qu’à gauche.

Tout le ventre est douloureux à la plus légère pression, comme dans la péritonite aiguë, mais il l’est beaucoup plus en bas qu’en haut. La percussion de l'abdomen, pratiquée avec mesure, rend un son clair, dans les deux tiers supérieurs, et elle donne un son moins clair dans le tiers inférieur ; au-dessus du pubis, il y a même une matité complète.

Toucher. — Le toucher vaginal est très douloureux ; le col de l'utérus est entr'ouvert ; il admet facilement l’extrémité du doigt indi- « cateur, qui pénètre jusqu'à la cavité du col ; celui-ci, dirigé d'avant « en arrière, est refoulé en avant et un peu abaissé. L’utérus tout « entier est incliné plus à gauche qu’à droite. La partie supérieure du « corps n’est pas sentie au-dessus du pubis, on ne peut l’explorer à « cause de la douleur accusée par la malade. En résumé, l'utérus est « légèrement abaïssé et son col un peu refoulé en avant, derrière le pubis. Le col fait peu de saillie dans le vagin. A droite et en arrière existe une grosseur énorme, qui refoule l'utérus en avant et à gauche.

« Le cul-de-sac vaginal postérieur est refoulé en bas par la « tumeur ; celle-ci est fluctuante et elle contourne à gauche, en arrière « et à droite. La tumeur, tout à fait à droite, est plus résistante, moins fluctuante ; l'exploration de cette région est très douloureuse, ce qui s'oppose à un examen plus approfondi de l’utérus et des parties qui l’entourent.

Le toucher rectal est douloureux, le doigt peut sentir l'énorme tumeur qui contourne l’utérus et remplit la cavité pelvienne; on constate ainsi de nouveau une fluctuation manifeste.

Etat général. — Soif vive, perte d’appétit, nausées, vomissements, selles douloureuses, miction très difficile et très douloureuse,

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Dans la journée, la malade ne pouvant plus uriner, on pratique le cathétérisme, qui est très difficile à cause de la compression de l’uréthre et de la déviation de l’orifice externe, caché et aplati par les replis de la paroi antérieure du vagin. — Pouls très fréquent, 145, petit, abdominal. — Respiration gênée. — Grande prostration; menace de syncope. La malade a dans l’aine droite une tumeur du volume d’un œuf de poule dont elle s’est aperçue il y a deux ans.

« M. Monal diagnostique une tumeur sanguine pelvienne intra et « extra-péritonéale, s’accompagnant probablement de grossesse extra- « utérine.

Traitement. — Sinapismes, maniluves, glace, eau de seltz, cataplasmes laudanisés presque froids. M. Monal, pensant que l’épanchement sanguin s'était fait jour dans la cavité péritonéale, s’abstient de faire la ponction. |

o septembre. — L'état de la malade s’est aggravé ; sa face est abattue, ses yeux enfoncés et entourés d’un cercle brun foncé; le pouls est à 160, il est petit, misérable, filiforme.

6 septembre. — La malade meurt à deux heures de l’après-midi.

Autopsie. — L’autopsie se fit 48 heures après la mort. L’abdomen ouvert, les intestins apparaissent remplis de gaz et refoulés vers la partie supérieure de l’abdomen. Matières fécales moulées vers la fin du côlon descendant, dans l’'S iliaque. Dans la cavité péritonéale, audessus du bassin et des organes qui y sont contenus, on trouve environ 3 ou 4 verres de sang noir liquide. Nous enlevons les intestins, à l'exception de VS iliaque et du rectum ; alors, nous constatons que les organes, contenus dans l’excavation pelvienne, sont unis aux parois antérieures et postérieures de l’abdomen, immédiatement au-dessus du détroit supérieur du bassin, par des caillots sanguins, abondants, noirâtres, dont quelques-uns, plus blancs, sont fibrineux. Ces caillots réunissent entre elles ces parties par des adhérences faciles à vaincre et qui, rompues, permettent de constater, dans la cavité péritonéale du « bassin, la présence d’abondants caiïllots sanguins. Les caillots, « contenus dans le cul-de-sac vésico-utérin, sont moins nombreux « que ceux qui sont situés en arrière de l’utérus et qui refoulent en « avant le col de cet organe.

Tous les caillots réunis, dont le poids peut être évalué à 750 gr.,

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sont enlevés, et l’on aperçoit à droite de l'utérus, au niveau de l’aileron postérieur, mais un peu en avant, une tumeur ovoïde recouverte par le péritoine du ligament large du même côté. Cette tumeur est d’un rouge brun ; elle esten dehors de la cavité péritonéale, dans l'épaisseur du ligament large droit. Elle paraît constituée par une masse sanguine ; nous enlevons alors tous les viscères du petit bassin, en détachant la symphise et en décollant avec le plus grand soin tout le péritoine qui tapisse le petit bassin. La pièce ainsi enlevée et lavée, nous procédons à une dissection plus attentive. L’utérus, dont nous avons pris toutes les dimensions, est plus volumineux qu’à l’état normal ; sa cavité est augmentée, ne contient pas de caillots et présente une couleur jaunâtre sans trace d'infection. Les orifices du col sont dilatés.

Au niveau du bord supérieur de l'utérus, sont des caillots qui se réunissent à l’'S iliaque; ils sont assez adhérents et au même point existent de fausses membranes fines, surtout au niveau de l'insertion de la trompe gauche à l'utérus.

On ne remarque rien du côté des ligaments ronds.

À gauche, au niveau de l’aileron postérieur du ligament large du même côté, parzit une tumeur que nous prenons pour l'ovaire, qui paraît être très mou.

À droite, au niveau de la trompe, existent des caillots qui se dirigent vers la région ovarique. Cette région est occupée par une tumeur énorme, ovoïde, demi-fluctuante, verticalement dirigée, laquelle, vue en place par la partie supérieure du bassin, se présente par sa grosse extrémité ; c’est elle qui forme cette masse d'apparence sanguine que nous avons déjà signalée.

Son extrémité supérieure est tapissée par le péritoine du ligament large ; sa face antérieure est plus bombée que la postérieure ; sur cette face, à la jonction de ses 2 tiers supérieurs avec son tiers inférieur, est un sillon oblique en bas et en dehors qui sépare la tumeur en deux portions d’aspect différent; la supérieure lisse, recouverte par le péritoine et quelques fausses membranes adhérentes à ces caillots ; l’inférieure, constituée par du sang noir coagulé, qu’on aperçoit anu. Au point de jonction de ces deux portions, sont des fausses membranes allant de l’une à l’autre. En arrière, cette tumeur est plus aplatie, plus irrégulière, plus sillonnée de fausses membranes et de

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caillots adhérents, dont quelques-uns fibrineux, d’un blanc rougeûtre, flcttent en manière d’appendices.

Le poids de cette tumeur est évalué à environ 400 gr.

Les dimensions sont les suivantes :

Grand diamètre ou vertical, 0,12.

Diamètre transversal, 0,065.

Circonférence, 0,18.

Dans le cul-de-sac recto-vaginal se trouvaient des caillots déjà mentionnés. On remarque, en outre, à sa partie postérieure, au niveau du péritoine qui revêt la face antérieure du rectum, deux taches brunâtres allongées transversalement. L'une de ces taches est au fond du cul-de-sac, l’autre à trois centimètres au-dessus de la première. La dissection du rectum nous a montré que ces taches, d’abord prises pour des ecchymoses, ne sont que le résultat de l’imbibition.

A gauche, au fond du cul-de-sac recto-utérin, le péritoine que forme la lame postérieure du ligament large, présente une perforation arrondie, permettant l’introduction de l’index et indiquant une communication entre le cul-de-sac recto-vaginal et le tissu cellulaire qui sépare les lames péritonéales du ligament large gauche.

Nous cherchons à sonder les trompes à l’aide d’un stylet de trousse ; il nous est complètement impossible de pénétrer dans leur cavité. Nous les coupons transversalement, à 1 centimètre de leur insertion à l’utérus et nous cherchons à pénétrer : même impossibilité. Alors, nous les sondons à l’aide d'une longue épingle à suture. fixée par une pince et présentée du côté de la tête vers l’orifice de la trompe. Cette épingle pénètre bien jusqu’au niveau du pavillon des trompes, mais, de chaque côté, à ce niveau, elle est arrêtée complètement. À gauche, là où l’épingle ne peut plus pénétrer, nous remarquons une tumeur à peu prés grosse comme une noix, laquelle est fluctuante. Après l’avoir incisée, nons reconnaissons en ce point l’existence de deux petits kystes communiquant entre eux par une ouverture étroite. Le liquide qu’ils contiennent est rouge-brun; c'est un mélange de sang et de mucus. La surface interne de ces kystes, lavée, est tapissée par une membrane tout à fait semblable à une muqueuse, laquelle obture l’orifice ovarique de la trompe.

C’est cette tumeur molle que nous prenions pour l'ovaire gauche,

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que nous supposions ramolli. Quant à cet ovaire, il est en arrière et plus bas ; dans sa partie non recouverte de péritoine à l’état normal, nous le trouvons également privé d’albuginée ; les granduleux apparaissent à nu et tiennent, par des filaments fibrineux, à des caillots, lesquels communiquent avec le sang contenu dans le cul-de-sac rectovaginal, à travers l'ouverture signalée précédemment au péritoine et qui est située au fond du cul-de-sac, c’est à-dire à près de 5 centimètres de l'ovaire.

Le sang a eu pour source l'ovaire à l’époque d’une ponte. A droite, même obstacle au cathétérisme, au niveau du pavillon de la trompe de ce côté. Ici, existe encore un petit kyste peu développé, sans communication avec l'ovaire, lequel, situé en arrière, paraît sain. La grosse tumeur n’a de communication ni avec l'ovaire, ni avec le kyste. Si elle a communiqué primitivement, ce qui n’est pas douteux, toute trace de cette communication a disparu. Ainsi notre malade, dont les 2 trompes étaient oblitérées, à eu néanmoins une métrorragie abondante, ce qui prouve que la muqueuse utérine a été le siège de cette hémorragie.

La pièce est laissée quinze jours dans l’alcool, la grosse tumeur s’est séparée des feuillets du ligament large droit, dans l'épaisseur desquels elle était fixée et comme enkystée; elle a beaucoup diminué de volume, une grande partie du sang qui la constituait s’étant dissous dans l'alcool. Ouverte alors suivant son grand diamètre, on voit qu’extérieurement elle est formée de caillots consistants, formant une coque qui englobe une tumeur liquide, semblable à un œuf, laquelle se présente sous l’aspect d’une masse brunâtre, allongée parallèlement au grand axe de la tumeur. Cette masse liquide est entourée d’une membrane pellucide, transparente, excessivement mince, occupant, par sa face externe, quelques petits prolongements dans l'épaisseur des caillots fibrineux qui l’englobent. Incisée, cette membrane laisse sortir une petite quantité de sang noirâtre, très fluide, et bientôt on aperçoit dans sa cavité un fœtus de très petite dimension, dont la tête, les bras, le tronc, se distinguent très bien. Les membres abdominaux sont à l’état d’appendices excessivement courts.

Quant à la tumeur de l’aine droite, elle est fibreuse et n'offre aucun rapport avec les collections sanguines signalées à l'intérieur du bassin.

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Observation XXXII. — Jlématomes péri-ulérins. — Observ. XX de Jousser, due à FERBER, in Thèse de Rodet, Paris, 1880, p. 16.

Le 5 janvier 1862, entre à l'hôpital de Lubeck, J. B..., âgée de 33 ans, veuve, n'ayant eu qu’un enfant venu dans de bonnes conditions. La santé de cette femme avait été habituellement assez mauvaise ; cependant, ce n’est que depuis six mois quelle a ressenti des douleurs d'estomac et qu’elle a eu des hématémèses, que les résultats de l’autopsie permettent d'attribuer à un ulcère simple de la petite courbure de l'estomac. La menstruation établie à quatorze ans et qui était normale, si ce n’est qu'elle était suivie depuis assez longtemps de flueurs blanches, a cessé de se produire au mois d’août dernier, lorsque cette femme était déjà malade depuis plusieurs mois. Malheureusement, l’auteur de l'observation n’a pas cherché à déterminer à quelle phase de la maladie a correspondu la cessation des règles.

Cette femme raconte qu’elle a été prise au mois de mai 1861 d’une diarrhée assez rebelle, dont elle était convalescente depuis quelques jours seulement, lorsqu'elle fut affectée d’une pleurésie droite qui suivit son cours normal et qui fut bientôt remplacée par une strangurie intense accompagnée d'une diarrhée intermittente, de coliques et de vomissements. Elle s’alita, s’amaigrit de plus en plus, en proie à un mouvement fébrile (le pouls variant de 88 à 100), qui s’accompagnait de sueurs nocturnes très abondantes. Elle est en traitement depuis trois mois.

A son entrée à l'hôpital, cette malade profondément amaigrie, d’un aspect cachectique se plaint de douleurs très vives dans le ventre quand elle a fait le moindre mouvement ; elle ne peut supporter que le décubitus dorsal, elle dort peu, mais elle n’a pas de céphalalgie. Le ventre est ballonné, cependant la palpation abdominale, que rend très difficile la douleur qu'elle suscite, ne présente rien d’anormal. L’exploration vaginale n'a pas été faite. Bon appétit, soif intense, regurgirations, les selles irrégulières, non diarrhéiques dans ces derniers temps, contiennent du mucus de couleur brunâtre. La miction est douloureuse, les urines troubles, jaunes, contiennent de la graisse et de l'épithélium vésinal. L’exploration de la poitrine faite avec le plus grand soin permet de reconnaitre les signes d’une tuberculasition au premier degré, bien que la malade ne tousse pas ; 25 respirations ;

rien du côté Gu cœur ; 92 pulsations, peau molle, température normale, sueurs profuses la nuit.

Marche de la maladie. — Le traitement, consistant en potions opaciées et cataplasmes sur le ventre, ne diminue que faiblement les douleurs abdominaleset celles de la miction. Les selles d’égale quantité, d’abord en forme de purée, étaient ensuite en masses moulées. La malade, sous l'influence du progrès de la phtisie pulmonaire va s’affaiblissant de plus en plus et meurt le 4 mars au milieu d’une dyspnée intense.

Autopsie. — Adhérences au sommet des poumons. Au niveau, le tissu pulmonaire coloré en noir et remyjili de cavernes autour desquelles il y a de l'infiltration tuberculeuse. Sur la petite courbure de l’estomac, les couches muqueuses et séreuses présentent des cicatrices étoilées. Dans le tube intestinal et particulièrement au cæcum on trouve des abcès tuberculeux ; dans la partie inférieure de la cavité abdominale il y à un liquide trouble, séreux et sanguinolent, qui remplit surtout le bassin. La péritonie viscérale est tachetée et présente des lignes épaisses de couleur noirâtre.

« À la partie antérieure et postérieure et même jusqu’au fond de « l'utérus on a trouvé une tumeur sanguine adhérente ayant une « couleur à la fois rouge et jaunâtre. À un examen plus minutieux, « des tumeurs sanguines, placées en avant et en arrière de l’utérus se « laissent détacher en lamelles isolées entre lesquelles se trouvaient « des débris de sang à différents degrés de transformation. Sur les côtés de la tumeur et couchées sur la sérusse on trouvait des fausses membranes de diverses grandeurs. Celles-ci laissaient voir entre elles des masses sanguines, comme celles qui étaient interposées aux lamelles néo-membraneuses adhérentes à l'utérus ; les fausses membranes étaient, en outre, entourées d’un réseau capillaire.

L'’utérus porté en avant a 0,10 de hauteur, 0,942 de largeur ; il est vide, le col est rougeâtre et violet, derrière l’utérus on voit l'ovaire gauche ayant la grosseur d’une pomme, qui est rempli d'un liquide trés clair; la surface présente quelques dépressions et des taches pigmentaires. La trompe correspondante mesurait 0,11 et était normale. La droite, de 0,69 de longueur, adhérait par son milieu à l'ovaire droit, qui était lisse, un peu pâle. La vessie contractée retient une assez grande quantité d'urine trouble. La muqueuse est hyperhémiée.

Observation XXXIII. — Iématocèle intra-périlonéale totale. — Terminaison par suppuration. — Ouverture de l’abcès par la paroi abdominale antérieure à l'aide des caustiques. — Guérison. — (Observation de Pornsor de Bordeaux, in Poncel, p. 155).

Rose C..., âgée de 19 ans, femme de chambre, entrée le 4 juin 1872, à l'hôpital St-André, salle CA.

Mariée depuis 8 jours, elle a vu ses règles apparaître cinq jours après. Cette circonstance n'empêche nullement les rapports conjugaux ; une nuit, les régles se supprimérent et la malade fut prise dès le matin de douleurs excessivement intenses dans le bas-ventre. Elle eut des nausées, quelques vomissements bilieux. Le ventre se tuméfia, la face devint grippée et le pouls fréquent et petit.

Au moment de l'entrée, ces accidents persistent avec une grande acuité. Les vomissements sont fréquents, la face est très altérée, . pouls à 110. Le toucher vaginal fait reconnaitre un effacement « des culs de-sac utéro-vaginaux ; la matrice semble enlacée dans « une tumeur d’une consistance très ferme.

Sous l'influence d'émissions sanguines locales, suivies de l’application de plusieurs vésicatoires, la tuméfaction abdominale se limite à l’hypogastre. En même temps, une réaction fébrile assez vive s'établit, et on ne tarde pas à constater par le toucher vaginal un ramollissement notable de la tumeur péri-utérine. La paroi abdominale devient œdémateuse, empâtée, puis rougit et présente une certaine tension.

L'ouverture de la tumeur en ce point, à l’aide de caustique, fut alors décidée, et une application de poudre de Vienne fut faite le 22 juin. Cette application dut être répétée plusieurs fois, avant d'arriver dans l'intérieur de l’abcès. Celui-ci fournit un demi-litre d’un pus brun rougeâtre, auxquels étaient mêlés des débris de caillots.

Des injections détersives à l'alcool furent faites dans la poche.

La suppuration continua jusque vers la fin de juillet; dans cet intervalle, l’état général de la malade s'était grandement amélioré, et déjà elle avait repris quelques forces et un peu de son embonpoint primitif.

Le 3 août, l’orifice de la paroi abdominale était entièrement fermé et la malade sortait guérie le 20 du même mois. |

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Observation XXXIV. — Hématocèle péri-utérine. — Névralgie ovarienne avec irradiations. — Suppuration de l'hématocèle. — Ouver-

ture spontanée par le vagin. — Persistance des crises douloureuses. — Mort. — Observ. d'OLLIER, in Figari, p. 72.

Mme X .., 34 ans, a eu un enfant il y a 13 ans, et une fausse couche un an après. Depuis cette époque, elle a souffert de la matrice et a été soignée par M. Isambert.

M. Ollier l'examina pour la première fois au mois de juillet 1877, et constata les symptômes suivants :

Tuméfaction générale de l’utérus, avec sensibilité à la pression au niveau du cul-de-sac vaginal antérieur. Utérus en légère rétroversion. Rien au col. Douleurs sous-pubiennes spontanées à la pression. Tuméfaction très marquée du segment antérieur du corps, envies fréquentes d’uriner. M. Ollier diagnostique une métrite ancienne avec fibrôme commençant dans le segment antérieur de l'organe. Les règles étaient abondantes, accompagnées de douleurs et reparaissaient généralement au sixième jour, après un arrêt de deux jours.

Le 31 octobre 1877, Mme X..., éprouva au moment de l’époque menstruelle, des douleurs plus vives qu’à l'ordinaire ; elle se mit en route cependant, malgré l’avis formel de son médecin, pour se rendre à Lyon le 31 octobre. Le chemin de fer fut très bien supporté et sans douleurs, mais le trajet en voiture de la gare à son domicile fit naître des souffrances vives, insolites, qui forcèrent la malade à se mettre au lit immédiatement. Les règles ne reparurent pas.

Les douleurs continuëêrent et deux jours après, quand M. Ollier vit la malade, il constata dans le cul-de-sac vaginal postérieur, une tumeur grosse comme un œuf, douloureuse, assez consistante, mais assez dépressible cependant, et ne donnant pas la sensation du tissu utérin. Cette tumeur s’accrut les jours suivants et acquit le volume du poing.

La malade était alors sous l'influence d’une bronchite persistante, accompagnée de mouvements fébriles. et on ne put songer aux applications de glace pour arrêter le développement de la tumeur. Il y eut pendant quelques jours des douleurs profondes, qui purent faire craindre un foyer de suppuration. Quelques applications de sangsues les calmèrent, au bout de 15 à 20 jours de traitement. Les souffrances

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furent moindres, et quand les règles arrivèrent, la malade perdit comme d'habitude assez abondamment. On vit quelques caïllots dans les linges.

À partir de ce moment, les douleurs, qui avaient déjà pris du reste le caractère névralgique, le conservèrent avec une ténacité désespérante.

Douleurs atroces que rien ne pouvait calmer, si ce n’est au début des injections de morphine. Ces douleurs revenaient deux fois par jour à des heures presque fixes, et elles se prolongeaient de plus eu plus, de manière à durer presque tout le jour et une grande partie de Ja nuit.

A partir de ce moment, les douleurs qui occupaient la région ovarienne droite, et plus particulièrement le pli de l’aine et le tiers interne de ce pli, puis qui s’irradiaient d'abord jusque dans le milieu de la cuisse et s’étendaient au genou et même au talon, passèrent à gauche en abandonnant complètement le côté droit. Pendant quatre mois, elles occupèrent ce nouveau siège. En mème temps, la tumeur sanguine intra-pelvienne augmenta ainsi que la tumeur sus-pubienne. On sentait par le toucher vaginal, à gauche de la première tumeur, uné autre masse plus élevée, et plus difficile à atteindre que la première. La tumeur sus-pubienne augmenta, arriva jusqu’à l’ombilic, et on se demandait si elle était le résultat d’un corps fibreux ou d'une accumulation de sang qui serait venue se collecter en avant. La sensibilité du ventre ne permettait pas de faire un examen complet et de se rendre compte des limites de la tumeur. L’utérus était englobé dans les tumeurs qui s'étaient formées autour de lui. Le toucher vaginal était très douloureux ; la mensuration du diamètre de l'utérus donnait 7 cent. 3/4.

Pendant 3 mois, l’état semble rester stationnaire ; la tumeur n'allait ni en augmentant ni en diminuant, malgré tous les moyens : vésicatoires multiples, applications iodées, frictions mercurielles, électricité à jet continu, etc.

Après + mois de cet état, la tumeur diminua assez sensiblement pour permettre un instant d'espérer la résorption ; mais les douleurs continuérent, revenant avec une régularité que la quinine ne parvenait pas à troubler. Les calmants, sous toutes les formes, étaient impuissants ou mal tolérés. La morphine, administrée à la dose de 7 à 8 cen-

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tigrammes par jour en injections hypodermiques, ne parvenaient pas à adoucir les douleurs, si bien qu’elles avaient fini par durer toute la journée et toute la nuit ; et le sommeil devenait de plus en plus rare. Pendant 4 mois, jamais de frissons, fièvre à peine appréciable, pas de vomissements. Les douleurs étaient exaspérées par les seuls mouvements de la malade, et surtout par l’action d'aller à la selle. Les efforts pour amener les fèces étaient considérables ; outrela constipation habituelle, la malade sentait une pesanteur du périnée, produite par la pression de la tumeur sur le rectum, pression qui donnait de fausses envies de défécation.

Le moindre effort de la malade, le plus lèger mouvement, réveillaient les douleurs. Elles partaient de la région ovarienne et allaient du pli de l’aine au talon, en suivant les ramifications du nerf crural et sciatique. L'état de la malade fut celui que nous venons de décrire jusqu'au 3 mai.

Les règles qui étaient passées depuis 5 jours, reparurent, s’accompagnant de symptômes qui firent diagrostiquer un nouvel épanche ment sanguin. Pouls petit, sueurs, frissons, ballonnement du ventre. Les vomissements se manifestèrent bientôt. Sensibilité extrême du vagin. On découvre une tumeur nouvelle dans la fosse iliaque droite où la douleur s’est du reste localisée. Après trois ou quatre jours les douleurs lancinantes deviennent plus profondes dans le cul-desac postérieur. La tumeur augmente, acquiert un volume double, et remplit le petit bassin. L'état local et général fait redouter la formation d’un foyer purulent, dont les symptômes s’accusent de plus en plus.

La malade fut examinée à ce moment par MM. Ollier, Bouchacourt, Lacour, Viennois ; mais les douleurs étaient tellement vives qu’on dut avoir recours à l'anesthésie.

M. Ollier se disposait à pratiquer la ponction, quand, pendant la nuit qui suivit, les symptômes s’amendèrent subitement, et une grande quantité de pus fut rendue pendant un effort de défécation.

L'amélioration ne fut pas de longue durée; ce fut surtout le troisième jour que l'écoulement du pus fut abondant par l'ouverture dans le vagin.

Depuis ce moment, les douleurs ont un peu diminué d'intensité ; mais elles persistérent d’une manière constante avec des redoublements paraissant deux fois, puis trois fois et quatre fois par jour.

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Malgré les souffrances et l’insomnie qu’elles déterminaient, l’état de la malade était resté encore satisfaisant ; mais, depuis un mois, il s’est aggravé et la fiévrehectique s’accentue chaque jour (8 juin 1878).

(Thèse Poncer, obs. communiquée par M. le professeur OLLIER).

Novembre 1884. — Nous avons prié M. le professeur Ollier de vouloir bien nous donner quelques renseignements sur la suite de cette observation, et l'issue de la maladie.

Nous remercions vivement l’éminent professeur de l’accueil fait à notre demande et du complément d'observation qu’il nous a communiqué.

La malade est morte à Nice, un an après (1879). Il n’y a pas eu d'intervention chirurgicale, car pendant plusieurs mois, de juin à novembre 1878, les accidents ont paru s’amender beaucoup ; la malade avait pris de l’embonpoint et ne perdait que de temps en temps un peu de pus par l’anus. Elle n'avait pas recouvré la facilité de la marche, mais ne souffrait nullement, à la condition toutefois de rester tranquille. L'hiver suivant, elle fut reprise de douleurs dues à la rétention du pus ; ces douleurs cédaient après l’évacuation de l’abces. La dernière foisque les douleurs reparurent; elles furent très intenses, et s’accompagnèrent d’une péritonite qui enleva la malade en vingtquatre heures, probablement à la suite d’une rupture intra-péritonéale de la poche purulente.

Depuis le mois de juin 1878, M. le professeur Ollier n'avait vu la malade que deux fois avart son départ pour Nice.