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« On constate aussi une fracture du crâne ayant inté-
‘ ressé les jointuresfrontales, la plaque criblée de l'ethmo-
« ïde et le plafond orbitaire, Il y a, de plus, une forte collec- «tion sanguine ayant décollé la dure-mère dans tout « l'étage antérieur de la base du crâne et comprimant les
« nerfs optiques après leur chiasma. C’est un épanchement « extra dure-mérien.
OBSERVATION V (rapportée par M. DUuRET dans son livre sur les traumatismes crâniens, 1919).
€ Un enfant de huit ans tombe dans un sous-sol d'une « hauteur de deux mètres, sur le côté droit de la tête, où « existe une large poche sanguine. Paralysie du bras, puis « hémiplégie gauche. Fissure de l'os à l’angle antéro-infé- « rieur du pariétal droit. Couronne de trépan à cet endroit ; «on trouve la dure-mère adhérente, alors on élargit la « brèche crânienne en arrière, suivant la ligne de fracture « et on découvre une fracture comminutive avec enfonce- « ment de la paroi postérieure du pariétal. On enlève les « esquilles, ainsi qu’un caillot de sang pesant 100 grammes. « Aussitôt celui-ci enlevé, irruption de sang veineux pro- «venant du sinus latéral. Tamponnement. Guérison !
Enfin, dans un gros travail allemand de WiESMANN, paru dans le Deutsche Zeilschrift für Chirurgie, en 1885, nous avons trouvé le résumé de trois observations d’hématomes extra dure-mériens chez des enfants de moins de dix ans : observation de HormeEs, observation de Georges HiewerT, observation de Brcx, et sept observations
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d'hématomes extra-duraux chez des enfants de dix à dixhuit ans.
L'extrême rareté de ces lésions est donc vérifiée par le très petit nombre d'observations que nous avons pu re-
cueillir. Les explications que les auteurs ont données pour
expliquer ce développement exceptionnel de l’hématome entre le crâne et la dure-mère chez l'enfant se résument dans celle donnée par Gérard MARCHAND : « La dure-mèêre
« adhère fortement à la face interne du crâne ; elle ne se
« décolle pas, ne prépare pas de poche à l’épanchement. » C'est cette explication que tous les auteurs ont admise.
Il ne nous semble pas que ce soit la seule explication plausible. Notre observation personnelle apporte, en tout cas, la démonstration que la dure-mère chez un enfant de
onze ans au niveau de la zone dite décollable chez l'adulte,
peut être parfaitement décollée par un épanchement sanguin progressif chez l'enfant. Et lorsque GASNES, dans son
importante thèse sur les traumatismes crâniens chez l'enfant,
explique à son tour par cette adhérence dure-mérienne la rareté des épanehements sus-duraux, il ne paraît le faire que par obéissance à l’enseignement traditionnel, puisqu'il le dit en ces termes :
« Ces os sont soutenus par la dure-mèêre, dont l’adhérence « s'étend à toute leur surface et qui, par suite, a peu de « tendance à se décoller. Elle ajoute -donc sa solidité à « celle des os, mais lorsque ceux-ci se rompent, elle se rompt « presque fatalement, grâce à son adhérence d’une part, « grâce aussi à son extrême élasticité.
« Il faut pourtant remarquer que nous n'acceptons ce
« fait qu’en nous basant sur l'opinion commune des au- \
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« leurs, car, sur le cadavre, sans doute par suite de l'infil- « tration, la dure-mèêre n’est pas plus adhérente que cheZ « l'adulte. Elle se décolle dans les fractures sans se dé- « Chirer. »
Nous croyons en effét que la vraie raison, pour expliquer l'extrême rareté des collections sus-durales chez l'enfant, est dans la minceur du squelette qui permet l’écartement des bords de la fracture et dans la facilité que cette brèche donne au sang de l’hémorragie de s’épancher directement à l'extérieur, sous l’aponévrose, ou sous la peau.
Un fait de vérification constante que les auteurs ont tous rapporté, que presque toutes les observations ont permis de contrôler, c’est le suivant : Dans les fractures du crâne chez l'enfant, un signe essentiel, c’est la constitution dune poche sanguine notable soulevant les téguments et quel- - quefois pulsalile.
Il ne faut pas dire, comme CHIPAULT, qu'il ne pourra y avoir d'hémorragie, d'hématome sus-dural, que par blessure directe, par une esquille, d'un sinus crânien, puisque nous avons vu une branche de la méningée et une artère pie-mérienne pouvoir être la source de cet hématome. Mais on peut concevoir qu'un sinus blessé, qu'une artère méningée rompue, qu'un vaisseau pie-mérien saignant à travers une brèche de la dure-mère, pourront facilement, par l'écart inter-fragmentaire, envoyer le sang aussitôt en dehors du crâne.
Cet écart des fragments est, lui aussi, d'observation fréquente ; il peut même atteindre un degré tel qu'il devient, dans cette fracture chez l'enfant, une véritable complication ét qu'il permet la constitution de méningocèles traumatiques.
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Le fait que nous rapportons prouve donc :
1° Qu'une branche de’ l’artère méningée chez l'enfant peut saigner suffisamment pour provoquer la constitution d'un hématome très compressif ;
29 Que, dans la zone dite de Gérard MARCHAND, la duremère d’un enfant peut, exceptionnellement se laisser décoller. Que la dure-mère puisse se laisser décoller, la preuve en est aussi fournie par deux observations (in WiÉSMANN), d’hématomes extra-duraux sans fracture.
La lecture des observations que nous avons recueillies €E l'étude des fractures du crâne chez l'enfant permettent
«le penser que l’hémorragie qui, chez l'adulte, à cause de.
l'épaisseur des os du crâne, aura une tendance à rester infiltrée sous l'os et à décoller la dure-mère, aura chez l'enfant une tendance à filtrer à l'extérieur et à y constituer ces poches sanguines si régulièrement observées. Parfois, chez l'enfant, existera l’hématome en bouton de chemise (une poche extra-crânienne et une poche intracrânienne communiquant par la brèche osseuse). | On peut opposer la rareté des poches sanguines chez l'adulte à la fréquence de celles-ci chez ’enfant aussi justement que l'on a opposé la rareté des hématomes susauraux chez l'enfant à leur fréquence relative chez l'adulte. Nous croyons donc que la cause de la rareté des hématomes sus-duraux chez l'enfant est dans la facilité que. par la fissure des os minces et facilement écartés, le sang a de filtrer à l'extérieur. 4 Dans l'observation d'HoLMESs rapportée par WiESMANN, une déchirure de la méningée movenne avait permis la constitution de l’hématome sus dure-mérien, mais, ajoute l’auteur, la plus grande partie du sang était passée dans
les parties molles par le trait de fracture (hématome en ‘bouton de chemise).
Les sources de l’hémorragie paraissent pouvoir être, chez l'enfant, celles mêmes de l’adulte. Ainsi, dans les observations que nous avons recueillies, nous voyons comme lésion vasculairé à l’origine de l’hématome, dans un cas, une plaie du sinus latéral droit ; dans l'observation de BRoGA, une lésion de vaisseaux pie-mériens ; dans les observations rapportées par PorriEr, une plaie des sinus longitudinaux supérieur et inférieur ; et, dans notre observation personnelle, la plaie d’une branche de l'artère méningée moyenne.
Les signes de l'hématome extra-dural chez l'enfant ne se différencient. pas de ceux. de l’adulte. Indiquons, en passant, puisque c’est un signe sur la précision et la signification duquel les auteurs ont discuté, que dans l’observation de Broca et dans la nôtre, la dilatation pupillaire était importante du côté de l’'hématome. Nous soulignerons également que dans notre observation personnelle il n°v eut pas le signe si classique du ralentissement du pouls.
Le diagnostic, — comme toujours, — fut fait grâce à l’importante signification clinique d’un coma se développant progressivement après un court intervalle libre, chez un blessé soigné pour fracture du crâne.
L'absence de contractures, de signe de KERNIG, d'hyperthermie, permit de supposer en dehors de la dure-mère l'épanchement compressif, et cela malgré la présence de sang dans le liquide céphalo-rachidien, signe dont quelques auteurs français (RAYMOND, MARION, AUVRAY), avaient fait un signe différentiel important en faveur du siège intra-. dural de l’hématome.
Le traitement fut et doit être le traitement chirurgical
oui iées, si ne une re hâtée » n aurait pas p
mis 6 de découvrir on agent de cop
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+2 Dre éditeur.
