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acuité normale; mais alors une petite partie temporale du champ visuel est conservée, de quelques degrés au moins, autour du point de fixation.

OBSERVATION LVII Rumschewicz. Pelersb. med. Wock., 1887.

Homme âgé de 30 ans, atteint auparavant de syphilis, présenta une hémianopsie temporale typique. L’acuité visuelle était de 20/20. La ligne de démarcation était des deux côtés absolument verticale, et traversait le point de fixation. Les deux papilles étaient pâles.

Dans le plus grand nombre de cas, l’acuité semble être plus ou moins atteinte, même avec la conservation de la vision centrale. On s'explique facilement ces faits par la lésion d’une partie du faisceau maculaire, ïl en est toujours ainsi dans les cas où la ligne de division passe exactement par le point de fixation, le faisceau maculaire direct étant seul conservé ; c’est ainsi que chez notre malade, on ne trouvait qu'une acuité de 0,5 à droite et de 0,2 à gauche, acuité inférieure à celle généralement exigée pour un chauffeur, par la Compagnie de chemins de fer ou notre malade était employé. |

Nous passons sur les lésions que présentent les parties antérieures de l’œil du malade, mais dont l’étude ne devra pas être négligée. Ceile-c1 sera d’un grand secours pour le diagnostic. |

La PuPILLE ET LFS RÉFLEXES PUPILLAIRES

La pupille est signalée dans quelques cas comme fortement contractée et même punctiforme. Certains auteurs expliquent ce fait en supposant que le refoulement

Pop AE du chiasma vers l’intérieur du troisième ventricule, augmente la tension du diquide céphalo-rachidien qui vient comprimer les noyaux moteurs ide l’iris.

OBSERVATION LVIIT Vignes. Soc. opht., Paris, 1901.

Homme de 61 ans, atteint d’hémianopsie bitemporale avec lésion du faisceau maculaire droit. Le début remonte à quatre mois et a eu lieu sans fracas. Lés papilles sont atrophiques et à contours baveux, par le fait du processus névritique. Les autres nerfs

sensoriels sont normaux.

Un signe intéressant et déjà signalé est le fort degré de myosis

que présente le patient.

Quoi qu'il en soit de cette explication, nous devons noter des cas beaucoup plus nombreux, où la pupille est, au contraire, dilatée, ce qui s’accorde avec le degré d’amblyopie ou l’amaurose que présente le malade.

L'étude de la réaction pupillaire à la lumière est très importante. On sait que cette réaction est due à un réflexe, qui, empruntant les voies optiques jusqu’au niveau des tubercules quadrijumeaux, rejoint ensuite les centres photomoteurs. Ceux-ci, par l’intermédiaire du moteur oculaire commun, commandent les mouvements de l’iris. Il en résulte que toute lésion interrompant la continuité de cet are viendra supprimer le réflexe pupillaire ; qu’une lésion siégeant sur les voies optiques, au-dessus des tubercules quadrijumeaux, le laissera subsister, et, qu’en particulier, pour l’hémianopsie bitemporale par lésion du chiasma, la pupille ne sera pas influencée par un rayon lumineux tombant sur la partie aveugle de la rétine, tandis qu’une hémianopsie, due à une lésion cen-

trale, n’amênera aucun changement dans le réflexe pupillaire. Dans 47 cas où cette réaction est notée, elle fait complètement défaut dans six cas, et plusieurs fois ce fait est sous la dépendance de la cause de 1 ’hémianopsie même. On sait que cette réaction manque dans le tabès, en dehors de toute diminution de la vision, et qu’elle en est un des symptômes capitaux. Parmi les autres cas, la réaction hémiopiquie de Wernicke a été rencontrée quinze fois ; dans 26 cas, la réaction pupillaire était normale. Il en est notamment ainsi dans les deux cas que nous avons observés. Lenz, sur les 16 cas qu’il rapporte, n’a trouvé que deux fois cette réaction hémiopique. Dans les autres, la réaction était normale (6 cas), ou affaiblie (4 cas). Dans deux autres, elle faisait défaut seulement d’un côté. Faut- 1 en conclure qu’il s’agit en réalité, dans ces cas où de réflexe est normal, de lésions centrales ? Cette conclusion serait certainement fausse : dans deux observations eù la réaction pupillaire avait toujours été normale, l’autopsie a montré des lésions indiscutables du chiasma optique.

C’est que la recherche de la réaction ue est des plus délicates ; si les rayons lumineux vont frapper les parties saines de la rétine, le réflexe se produira ; il faut done qu'ils n’atteignent uniquement que les parties aveugles. Pour cela, on projettera dans la chambre noire un faisceau lumineux, de façon à ce qu’il pénètre dans l'œil aussi obliquement que possible. Salohnmons conseille de se servir du miroir ophtalmoscopique plan, car la plus faible lumière rend le phénomène plus apparent.

Fragstein et Kempner ont même fait construire à cet

usage un petit appareil électrique. L? ilumination transclérale a également été proposée par Stœwer. En somme, il semble bien que l’importance de ce réflexe soit plutôt

SAME théorique. C’est ce qu’a déclaré Uhthoff, au Congrès international de médecine de Rome, et ce sont aussi les conclusions de Morax. |

Examen ophtalmoscopique. — Ainsi, nous n’attacherons à l’absence du réflexe de Wernicke qu’une importance secondaire, et nous passerons à l’étude du fond ide l’œil et particulièrement de la papille optique.

On sait que cette papille prend dans certains cas des aspects très particuliers et du plus haut intérêt pour le diagnostic. On peut rattacher les troubles observés à trois types principaux : celui de la névrite optique rétrobulbaïre, où les bords deviennent flous, les veines dilatées

et flexueuses, les artères rétrécies ; l'œdème, ou stasepa-

pillaire, qui n’est que l’exagération de l’état précédent, et traduit une hypertension inlracrânienne ; elle est symptomatique des tumeurs cérébrales et manque rarement dans ceïles-ci, puisque, d’après Raymond, on l’ob- serverait dans 90 pour 100 des cas. Enfin, l’atrophie optique, où la papille devient blanchâtre, tranchant. nettement sur les parties de la rétine avoisinantes. Il est vrai que la rétine optique peut, par la suite, aboutir à l’atrophie, maïs cette atrophie postnévritique garde des caractères spéciaux, bords dentelés, veines un peu dilatées et flexueuses, qui permettent à un observateur exercé de ne pas confondre l’atrophie simple et l’atrophie postnévritique, tout au moins dans les premiers temps de l’atrophie.

Des 85 cas où l'état de la papille est noté dans les observations, l’atrophie domine de beaucoup, puisqu'elle figure pour 58, en y comprenant, non seulement les cas où l’atrophie optique a été nettement constatée, mais aussi ceux où un début d’atrophie où une simple pâleur de

la papille faisaient présager une atrophie en voie d’évolution. Dans deux autres cas, l’atrophie n’a été cons-

{atée que dans la moitié interne de la pæpille.

OBSERVATION LIX Kipp. Transacl. opht. Amer. Soc., 1902.

Malade âgé de 50 ans, devenu aveugle de l’œil gauche après un traumatisme du crâne. A droite, l’acuité visuelle est diminuée et on trouve une hémianopsie temporale avec réaction hémianopique de la pupille. Ex. opht. : atrophie complète de la papille à gauche ; à droite, la moitié nasale seule est atrophiée. :

La névrite optique figure pour sept cas, mais il est fort possible qu’un certain nombre des cas, rangés dans les atrophies optiques, ne soient en réalité que des atrophies postnévritiques.

OBSERVATION LX Schoeler. Path. d. Sehnerven und d. Netzhaut, 1884.

Malade, 23 ans. Diminution brusque de la vue en 1882 et 1883, coïncidant chaque fois avec un accouchement. Céphalée violente. 3 décembre 1883. — Quantité d’urine notablement augmentée, légère ophtalmie et, du côté gauche, parésie de l’abducteur. Aphasie transitoire. Hémianopsie bitemporale. A droite, la ligne de démarcation passe par le point de fixation. Un petit secteur du quadrant supérieur de la moitié nasale est également aboli. À gauche, la ligne verticale passe à 2° du côté temporal. Iei aussi, il y a un petit secteur du quadrant supérieur de la moitié nasale aboli. Ex. opht. : Névrite optique des deux côtés passant à l’atrophie.

Quant aux autres, à part quatre, où il s’agit d’œdèmes, et sur lesquels nous reviendrons, aucune lésion papillaire n’a été constatée à l’examen ophtalmoscopique.

SOS S'agit-il de sinvples troubles fonctionnels sans lésion ? Tous les auteurs sont d'accord pour dire qu’il ne peut en être ainsi. En réalité, ou bien trop peu de fibres visueiles ont été lésées pour qu’on puisse observer une altération du nerf à l’ophtalmoscope, ou bien, plus souvent, les malades n’ont pas été suivis assez longtemps pour que cel:

te atrophie ait pu se produire. Il est fâcheux que dans no-

tre cas en évoiution depuis près de trois ans, et où les premiers examens avaient été négatifs, nous n’ayons pu faire un nouvel examen ophtalmoseapique. Dans prasieurs

observations, où aucun trouble n’avait été constaté au

début, on a trouvé plus tard la papille en voie d’atro-

phie, et on peut logiquenient penser qu’il en aurait été

ainsi dans là piupart.des cas où le malade aurait pu être suivi suffisamment longtemps.

Rath, sur 38 cas d’hémianopsie bitemporale, a presque toujours relevé l'absence de troubles papillaires au début, mais déclare que l’atrophie papillaire s’est ensuite montrée dans la majorité des cas. Lenz, sur 16 cas, qu’on a généralement pu suivre plusieurs années, en trouve 14 où la papille était atrophiée, soit 87 pour 100. La propor-

tion de Kruse est cependant bien inférieure, 51 1/2 pour

100 seulement.

I] y a cependant des cas, observés pendant une période suffisamment longue, où l’examen ophtalmoscopique a toujours été négatif : tel le cas de Rumschewiez.