PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

De ces notions anatomiques, on peut facilement déduire quelles sont les lésions qui pourront amener l’hémianopsie ‘bitemporale. | L’hémianopsie bitemporale étant l’abolition de la vision dans les parties externes de chaque champ visuel, sera amenée par la suppression des fonctions de la partie interne de chaque rétine, c’est-à-dire de cette partie d’où part le faisceau croisé. Deux points peuvent être facile- ? ment établis. L’hémianopsie bitemporale me peut être causée ni par la lésion d’un merf optique, ni par la lésion d’une bandelette ou de la partie intracérébrale des voies op- ; tiques. S En effet, la lésion d’un nerf ne pourra amener de trouble de la vision dans l’œil opposé ; la lésion des parties situées au-dessus du chiasma comprendra un faisceau di- .rect et un faisceau croisé, c’est-à-dire amènera l’abolition - de la partie droite ou gauche de chaque champ visuel, l’hémianopsie homonyme. L’hémianopsie bitemporale sera toujours due à la lésion de la portion intermédiaire : le chiasma. Il faudrait, en dehors de lui, supposer des lésions à la fois parfaitement symétriques et très limitées des deux nerfs optiques, de deux bandelettes ou des centres optiques corticaux. De pareilles lésions sont inadmis-

sibles.

D'ou

Nous allons maintenant supposer que diverses portions du chiasma soient lésées, et nous verrons quels troubles il en résultera dans les fonctions visuelles. Nous empruntons la plus grande partie de ces conclusions à l’important ouvrage de Wilbrand et Sænger, sur la Neurologie de Pœil.

Supposons une lésion de la partie postérieure du chiasma, dans le plan médio-sagittal : les parties croisées du faisceau maculaire sont les premières atteintes et il se produit une hémianopsie temporale dans le domaine de la portion centrale du champ visuel : scotome temporal central.

La lésion progresse et détruit les fibres qui traversent tout le plan médio-sagittal ; il se produit une hémianopsie bitemporale complète, à la suite de la‘lésion de toutes les fibres croisées. |

Si la lésion n’intéresse, au contraire, que la partie antérieure du chiasma, il :se produit une hémianopsie bitemporale, respectant la vision centrale, puisque le champ maculaire n’est pas atteint. [l en serait de même si, par suite d’une extension latérale du processus destructif, la partie interne des nerfs optiques, qui ne contient que des fibres croisées, était atteinte.

Si nous supposons maintenant que la lésion, au lieu de se limiter à la partie médio-sagittale, s’étend en arrière latéralement, la totalité du faisceau maculaire est atteinte ainsi que le faisceau croisé, et l’on a, en plus de l’héinianopsie bitemporale totale, un scotome central de chaque côté. Si la lésion ne s’était étendue en arrière que d’un seul côté, le scotome central ne concernerait que l’œil du même côté. Enfin, si la lésion entraîne la destruction de toute une moitié du chiasma, on obtiendra en plus de l’hémianopsie bitemporale, la cécité complète de l’œil correspondant au côté atteint. |

Si, d’emblée, toute une moitié latérale du chiasma est atteinte, il s’ensuivra la cécité de l’œil du même côté et l’hémianopsie temporale de l’autre.

Supposons maintenant que la lésion frappe d’abord un des angles antéro-latéral du chiasma, le faisceau croisé de l’œil du même côté est atteint, puis les fibres sinueuses de l’œil du côté opposé. Il s’ensuivra une hémianopsie unitemporale, puis bitemporale.

Une lésion latérale rencontrera des fibres des deux faisceaux croisés, les unes ayant traversé déjà la ligne médiane, les autres situées encore du côté d’où elles proviennent ; il s’ensuivra une hémianopsie bitemporale, hémianopsie plus marquée du côté opposé à la lésion, par suite de la présence de fibres plus nombreuses, provenant du côté opposé ; maïs si la lésion gagne en profondeur, les fibres directes sont à leur tour atteintes et l’on obtient la cécité de l’œil du même côté et l’hémianopsie de l’œil du côté opposé.

Si une des bandelettes optiques est d’abord le siège de la lésion et que celle-ci se propage ensuite à la partie voi- . sine du chiasma, la lésion de la bandelette donne d’abord l’hémianopsie latérale homonyme, puis la lésion du chiasma entraîne la destruction de toutes les fibres croisées, et par conséquent, l’œil du côté atteint est frappé de cécité, l’autre œil d’hémianopsie temporale.

La lésion d’un merf optique, puis des portions voisines du chiasma donnera une cécité unilatérale, puis l’hémianopsie temporale de l’œil opposé.

Avant ainsi envisagé quels sont les troubles que doit entraîner la lésion d’une portion quelconque du chiasma, nous voyons qu’elle amènera toujours une hémianopsie bitemporale typique, si la lésion est médiane; plus ou moins irrégulière, si celle-ci est située primitivement sur les cô-

Ne Re AUS tés ou s'étend sur un deces côtés en respectant l’autre. L’hémianopsie bitemporale ne peut être due qu’à une lésion du chiasma ; la lésion du chiasma entraînera toujours l’hémianopsie lbitemporale ; nous pouvons donc dire que l’hémianopsie bitemporale est le syndrome de la lésion du chiasma optique.

L’hémianopsie temporale unilatérale, syndrome de la:lésion d’un seul des faisceaux croisés, ne peut être düe à une lésion du chiasma. L’hémianopsie nasale ne peut être, en aucun Cas, comme on le dit souvent, sous la dépendance d’une lésion du chiasma, car les fibres du faisceau direct, disposées autour du faisceau croisé comme une sorte de gouttière, sont constamment mélangées avec des fibres croisées, quel que soit le siège de la lésion ; il est impossible d’admettre qu’un certain nombre de fibres croisées ne sont pas atteintes en même temps que les fibres directes. L’hémianopsie purement nasale est impossible.

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ETIOLOGIE

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La fréquence de l’hémianopsie bitemporale paraît être interprétée de façon bien différente par les divers auteurs. La plupart des traités classiques d’ophtalmologie, en font à peine mention, indiquant combien cette affection leur paraît rare. Les traités de pathologie du système nerveux semblent complètement l’ignorer ; et, cependant, Soury la déclare relativement fréquente, sans lui faire l’honneur d’aucune description. Morax, dans le traité de Lagrange et Valude, partage le même avis. Le nombre des cas que nous avons pu réunir, 126 (sans prétendre n’avoir omis aucun de ceux publiés), semble bien donner raison à ces auteurs ; aussi est-on surpris de voir ce syndrome complètement mégligé par les neurologistes, à qui il pourrait rendre de précieux services pour la localisation des lésions, étant donné surtout, comme nous le dirons plus Join, que l’hémianopsie bitemporale doit souvent passer inaperçue, quand elle n’est pas méthodiquement recherchée.

Kruse, sur 26.468 malades observés à la Clinique ophtalmologique de Marbourg, a relevé trois cas d’hémianopsie bitemporale. C est à peu près le nombre de malades qui ont été observés depuis (dix ams à la Clinique ophtalmologique de Montpellier. Parmi eux, figurent deux cas d’hémianopsie bitemporale (obs. I et IT). Or, dans la thèse de

Lenz, sont rapportés seize cas, observés en dix ans à la Clinique d’Uhthoff, à Breslau. Durant la même période, l’hémianopsie homonyme a été observée 76 fois à cette clinique, soit une proportion de 1 à 4,8. Quant à l’hémiamopsie nasale, aucun cas n’en a été recueilli durant la même période.

Sur nos 126 cas, on en trouve où l’hémianopsie bitemporale est typique ; d’autres s’éloignent plus ou moins de ce type, mais toujours les deux parties externes du champ visuel sont atteintes, la lésion pouvant aller d’un simple rétrécissement de la partie externe du champ visuel, jusqu’à la cécité absolue ; le plus souvent, d’ailleurs, ces diverses formes se succèdent chez le même sujet, à mesure que la lésion progresse ou régresse. ;

Nous n’avons pas recueilli les observations, d’ailleurs rares, où l’on signale l’hémianopsie temporale unilatérale, l’autre œil étant entièrement indemne. Cette hémianopsie est due à la lésion d’un seul faisceau croisé, c’est-à-dire de la partie interne du nerf optique du même côté ou de ia bandelette du côté opposé. Ce ne peut être d’ailleurs qu’un symptôme très passager, les parties voisines du nerf ou de la bandelette, rapidement atteintes, amenant la cécité totale unilatérale ou l’hémianopsie latérale homonyme.

Sur ces 126 observations, si nous laissons de côté celles pour lesquelles les renseignements donnés sont insuffisants, nous trouvons 69 hommes et 41 femmes, soit, pour 100 cas, 63 hommes et 37 femmes. Cette grande prédominance du sexe masculin ne doit pas nous étonner, étant donnée la plus grande fréquence des traumatismes graves et de la syphilis chez l’homme ; nous allons voir que ce sont jà deux causes très importantes d’hémianopsie bitemporale. |

Les statistiques allemandes nous présentent des proportions analogues : 23 hommes et 11 femmes, dans la

statistique de Kruse ; 9 hommes et 7 femmes parmi les cas que rapporte Lienz.

Les mêmes considérations sont applicables à l’âge des sujets. Sur 163, 78 appartiennent à l’âge moyen de la vie, de 20 à 50 ans, soit plus des trois quarts. Au-dessous de 20 ans, nous trouvons 14 cas, et 11 au-dessus de 50 ans. "

Envisageons maintenant quelles sont les principales causes capables de produire l’hémianopsie et leur fréquence respective.

Il faut citer d’abord le traumatisme, qui est un facteur étiologique des plus importants. |

Sur 108 cas, où la cause de l’hémianopsie est donnée tout au moins hypothétiquement, il figure 15 fois ; dans un seul cas il s’agit d’une femme, dans deux cas le sexe du malade n’est pas spécifié.

Il s’agit toujours de traumatismes graves, dans lesquels il s’est produit une fracture du crâne, soit indéniable, soit d’une très grande probabilité ; si dans ces cas la fracture n’a pu être matériellement constatée, on y trouve des symptômes qui ne laissent guère place au doute (otorragie, épistaxis, écoulement de liquide céphalo-rachidien, lésions d’autres nerfs crâniens). Cependant nous m’avons pu relever aucune relation d’autopsie faite dans ces conditions ; on peut s’en étonner au premier abord, étant donnée la gravité des fractures de la base du crâne ; mais il faut remarquer que les troubles de la vue auront passé le plus souvent inaperçus, les malades étant comateux ou subcomateux. Dans toutes nos observations, ce n’est qu’à une période assez éloignée de l'accident que l'attention des médecins a été attirée sur ce point et que l’examen visuel a été fait.

28 KPLES

Mais comment le chiasma est-il lésé dans un pareïl traumatisme ? Voilà une question à laquelle en l’absence de toute autopsie, ilest bien difficile de répondre. Nous avons dit que le chiasma ne repose pas sur la gouttière ‘optique, comme l’écrivent certains auteurs, mais est situé plus en arrière, sur la tente de l’hypophyse, séparé de plus de un centimètre de toute surface osseuse, la plus proche étant le rebord postérieur de la selle turcique, et baignant, d’autre part, dans le liquide céphalo-rachidien. 11 semble bien difficile, comme le fait remarquer Damond, d’admettre, à moins d’anomalie, que le chiasma soit directement lésé par l’os fracturé, comme l’est un nerf reposant sur une gouttière osseuse ou s’échappant du crâne par un des orilices de la base. Il ne s agit pas d’un cal volumineux Ti globant le chiasma, ce serait contraire à tout ce que nous savons sur le mode de consolidation. des fractures du crâne. Serait-ce uné hémorfagie comprimant le chiasma ? Mais, à moins d’anomalie, il m’y a pas de vaisseau au voisinage immédiat du chiasma et, d’ailleurs, le sang serait naturellement conduit par la pesanteur dans les étages moyen et inférieur de la base, le chiasma restant indemme. Peut-être pourrait-on avoir affaire à des processus anciens et très limités de méningite au miveau du chiasma le reliant étroitement aux parties osseuses voisines dont la fracture entraîne alors facilement des lésions plus ou moins étendues du chiasma optique. Ceci expliquerait bien les cas suivants, où les troubles visuels évoluent progressivement. Il suffiraït-de pensér à un réveil du processus méningitique par suite du traumatisme.