Verneuil, De la Forcipressure. Paris

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Le 31 mai 1865, j'ai eu recours, pour la première fois, à une hémostase par compression prolongée pendant 24 heures, à l'aide de la filopressure, dont l'invention revient à Paré et qui avait été reprise, quelques années auparavant, par M. Dix.

Lors d'une ovariolomie compliquée, pratiquée le 9 novembre 1865 (Obs. XXII), je dus, pour opérer l'hémostase, avoir de nouveau recours à une pince à pansement de Charrière dont j'avais quatre exemplaires (voy. ng. 13, p. 21) indépendamment d'une série de pinces à verrou et de serrefortes.

«La plaie resta largement ouverte à l'angle inférieur par où passaient les trois serre-nœuds, une pince appliquée sur un vaisseau et une ligature en soie du côté droit1 .... Les serre-nœuds et la pince furent enlevés le 4e jour.» — {Gazette des hôpitaux. Paris, 1867, p. 91.)

Les inconvénients résultant de l'emploi de cette pince, surtout son poids et sa longueur, me conduisirent à faire fabriquer peu après les pinces auxquelles j'ai donné en 1868 le nom de pinces hémostatiques.

Néanmoins on ne trouve aucune mention de ces pinces jusqu'au 20 février 1867, non plus que des serre-fortes, parce que ces instruments, appliqués d'une manière courante, ne servaient alors qu'à l'hémostase temporaire, soit avant d'appliquer la ligature, soit avant de diviser les tissus ou d'en opérer la cautérisation au fer rouge. Dans le cours d'une opération je les nommais pinces à pression ou à cliquet pour les différencier des pinces à pansement de Charrière et des autres pinces qui me servaient également suivant les circonstances.

XL (20 février 1867). «La pince que l'on avait laissée à demeure sur une partie saignante de la paroi abdominale, fut enlevée. Il n'y avait plus aucun écoulement de sang.» — {Gazette des hôpitaux. Paris, 1868, p. 229.)

1. Ce cas a été reproduit par moi-même en photographie stéréoscopique dont j'ai encore plusieurs épreuves.

C'est dans ce cas que se Irouve la première indication d'une hémostase définitive par pincement d'un vaisseau d'une certaine importance de la paroi abdominale non suivie de ligature. Jusqu'alors les pinces hémostatiques m'avaient servi exclusivement pour l'hémostase temporaire des vaisseaux que j'avais toujours eu soin de lier ou de cautériser scrupuleusement; car dans toute la période antérieure, ainsi que je l'ai dit,

«je les appliquais de préférence sur les tissus qui saignaient fortement, pour arrêter momentanément l'hémorragie, pour limiter rapidement la perte de sang, avant de placer les ligatures». — {Bull, et Mèm. de la Soc. de chirurg., p. 772.)

«Je redoutais d'abord le pincement des tissus indépendamment d'une ligature, parce que les tissus contusionnés, pinces de manière à être détruits, devaient donner lieu à des foyers d'irritation sans communication au dehors, tandis que le fil de la ligature devait permettre aux tissus pinces et frappés de mort d'être éliminés au dehors. Ce n'est qu'après avoir observé des réunions immédiates, malgré le pincement sans ligature, que je me suis débarrassé des préventions que les anciens chirurgiens jusqu'à Velpeau, etc., nourrissaient contre les corps étrangers dans les plaies, l'irritation qui devait résulter du pincement et les accidents divers qui pouvaient en être la conséquence.» — (Kœberlé, De l'Hémost. défin. Paris, 1.877, p. 21.)

Ce n'est qu'à partir du 20 février 1867, après avoir observé un premier fait en contradiction avec les théories de physiologie pathologique qui avaient cours, que je me suis enhardi plus tard à appliquer sur tous les tissus des pinces sur les parties saignantes qui devaient être réunies sans recourir à la ligature des vaisseaux, ainsi que le démontre l'analyse de la série de mes observations d'ovariotomie publiées dans la Gazette des hôpitaux avant l'époque à laquelle M. Péan m'a suivi dans la même voie.

XL Vil (4 juillet 1867). «On détruisit alors peu à peu les adhérences au rectum et aux parties latérales du bassin en plaçant successivement des pinces sur les gros vaisseaux. Les lambeaux saignants et les parties qui ne renfermaient pas des

vaisseaux trop considérables, furent sectionnés au cautère actuel. Deux ligatures sur des vaisseaux très volumineux durent être placées sous le cœcum. D'autres vaisseaux, d'un calibre moins considérable, avaient cessé de saigner sous l'influence de la compression des pinces, qui furent enlevées.» — {Gazette des hôpitaux. Paris, 1868, p. 327.)

M. le prof. Thiry, de Bruxelles, a assisté à cette opération.

A cette époque j'avais encore l'habitude de lier, de cautériser ou de diviser au fer rouge, pendant l'hémostase temporaire produite par les pinces, les vaisseaux un peu volumineux, par excès de sécurité. J'ai continué à opérer ainsi dans des cas exceptionnels.

LI (11 septembre 1867). «Un grand nombre de vaisseaux de petit calibre, sur lesquels on avait simplement placé des pinces, avaient cessé de fournir du sang.» — (Gaz. des hôp., Paris, 1868, p. 403.)

LU (28 octobre 1867). «Les vaisseaux qui donnaient du sang furent saisis, à mesure que le sang jaillissait, par des pinces qu'on laissait à demeure. Lorsqu'on enleva les pinces des parties saignantes, l'hémorragie était entièrement arrêtée, excepté en un point de l'épiploon, où l'on appliqua une ligature.» — (Gaz. des hôp., Paris, 1868, p. 419.)

C'est à la suite de cette observation que j'ai fait les remarques relatives à l'emploi, à l'application et à l'action des pinces hémostatiques que j'ai reproduites plus haut, p. 23.

LUI (9 novembre 1867). «Le sang ruisselait de tous les côtés avec abondance. On plaça rapidement des pinces sur les parties qui fournissaient le plus de sang. L'hémorragie fut très difficile à arrêter; il fallut plus d'une heure pour y arriver. Les vaisseaux qui étaient restés pinces fortement pendant près d'une heure, ne fournissaient plus de sang. L'heureux résultat de cette opération prouve que les cas les plus désespérés peuvent quelquefois être suivis de succès; mais, cependant, sans les moyens hémostatiques qui ont été mis en usage, il est probable qu'une terminaison fatale en eût été le résultat. Les perfectionnements dans les procédés opératoires permettent d'entreprendre et de mener à bonne fin des opérations qui naguère eussent été inabordables.» — (Gaz. des hôp., Paris, 1868, p. 431.)

L1V (18 novembre 1867). «Des pinces furent placées momentanément sur les parties saignantes. L'hémorragie s'arrêta sous l'influence de la compression des pinces et du perchlorure de fer appliqué à l'aide du doigt.» — (Gaz. des hôp., Paris, 1868, p. 439.)

Pour arrêter certaines hémorragies capillaires en nappe, les hémorragies des surfaces adhérentes du foie, dont le tissu est très friable, etc., j'ai eu parfois recours au perchlorure de fer, en appliquant le doigt, humecté d'une solution forte de cette substance, en contact pendant quelques instants, sur la surface saignante, de manière à arrêter ainsi l'hémorragie et à produire la coagulation de l'albumine des tissus ainsi maintenus légèrement comprimés pendant une, deux ou trois minutes.

LV (25 novembre 4867). «On appliqua une quantité de pinces sur les parties saignantes. L'hémorragie s'était presque entièrement tarie sous l'influence de la compression exercée par les pinces sur les vaisseaux qui avaient fourni du sang; elle continuait encore contre le rebord des côtes. Il fallut encore y placer des pinces. On y appliqua en même temps du perchlorure de fer avec le doigt, maintenu en place pendant une à deux minutes, et l'hémorragie put heureusement, mais non sans beaucoup de difficultés, être arrêtée d'une manière complète.» — (Gaz, des hôp., Paris, 1868, p. 451.)

M. Herrgott, professeur en retraite à la Faculté de médecine de Nancy, MM. Grollemund et Kien, tous les trois encore vivants, ont assisté à celte opération.

LVII (18 janvier 1868). «L'hémostase fut très difficile à obtenir, soit à l'aide des pinces qui furent placées momentanément sur les vaisseaux qui saignaient, soit à l'aide de la division des vaisseaux par le cautère actuel, soit par des applications de perchlorure de fer. En un endroit, vers l'épigastre, où la surface hémorragique était très large, on appliqua une ligature temporaire à l'aide d'une anse de fil qui traversait la paroi abdominale et dont les deux chefs furent liés au dehors sur un paquet de charpie.» —(Gaz. des hôp., Paris, 1868, p. 487.)

On trouve ici un nouvel exemple de l'application de la filopressure.

LVUI (1er février 1868). «Des pinces furent rapidement placées sur tous les points qui donnaient du sang et furent laissées à demeure pendant quelque temps. On chercha alors à tarir l'hémorragie aux endroits qui saignaient encore après l'ablation des pinces, soit à l'aide du perchlorure de fer, soit par la section des tissus par le cautère actuel. On réussit à arrêter ainsi l'hémorragie sans aucune ligature de vaisseaux.» — (Gaz. des hôp., Paris, 1868, p. 491.)

LX (19 février 1868). «Des pinces furent placées sur les vaisseaux qui donnaient lieu à une hémorragie notable. Les pinces placées sur les vaisseaux furent ensuite enlevées. L'hémorragie était à peu près arrêtée. » — (Gaz. des hôp., Paris. 1868, p. 510.)

LXV (11 mai 1868). «Diverses adhérences à l'épiploon furent en partie liées, en partie comprimées par des pinces. Les parties de l'épiploon qui avaient été adhérentes et qui contenaient de gros vaisseaux , furent sectionnées au fer rouge.» — (Gaz. des hôp., Paris, 1868, p. 594.)

LXVÏÏI (25 mai 1868). «L'hémorragie fut arrêtée soit à l'aide de pinces maintenues momentanément sur les parties saignantes, soit à l'aide du perchlorure de fer concentré appliqué avec le bout du doigt, soit par la cautérisation linéaire au fer rouge par l'intermédiaire d'un clamp, soit enfin par la ligature en masse des gros vaisseaux par du fil de soie de Chine.» — (Gaz. des hôp., Paris, 1869.)

Il est inutile de continuer au delà cette revue rétrospective. M. le docteur Taule a exposé ainsi au commencement de 1870 ma manière de procéder:

«On incise les tissus en ayant soin de comprimer, à mesure qu'on les coupe, les vaisseaux qui donnent du sang. Cette compression momentanée, qui suffit dans la plupart des cas pour arrêter l'hémorragie, est pratiquée par M. Kœberlé à l'aide de pinces à pression continue d'un modèle spécial, que l'on laisse à demeure jusqu'à ce qu'on soit en mesure d'effectuer l'hémostase définitive.

«On déchire ou l'on divise les adhérences en ayant soin de pratiquer l'hémostase provisoire avec les pinces comme

précédemment, en comprimant successivement avec les pinces toutes les parties saignantes.

«Avant de détacher les adhérences, on s'assure du degré de résistance et de vascularité qu'elles présentent, et l'on reconnaît leurs points d'insertion. Si elles sont très vasculaires, on fera bien d'aller tout d'abord à la recherche du pédicule et de le lier, s'il est possible, avant l'extraction de la tumeur, pour limiter la perte de sang.

«Après la ligature du pédicule, on enlève les pinces laissées à demeure sur les parties saignantes que l'on tient le plus souvent exposées pendant quelque temps au contact de l'air. Lorsque l'hémorragie se reproduit, on place des ligatures sur les parties qui peuvent être retenues au dehors, et l'on cautérise au fer rouge les parties profondes ou l'on y jette des ligatures perdues. On peut aussi faire cesser l'hémorragie des petits vaisseaux dans certains cas d'hémorragie en nappe en les comprimant légèrement pendant quelques instants avec la pulpe du doigt enduite d'une solution de perchlorure de fer à 40°.» — (Manuel opératoire de l'ovariotomie, d'après la pratique et les indications de M. Kœberlé, par M. Taule; dans West, Leçons sur les maladies des femmes, traduites par M. Mauriac. Paris, 1870, p. 708 et 709.)

Je reproduis ici pour mémoire un passage de la Gazette des hôpitaux, où, dans un article sur le Traitement des hémorragies, M. Révillout a dit en parlant de mes procédés: «Le célèbre ovariotomiste emploie le plus souvent la pression continue pour arrêter l'écoulement sanguin. Il saisit la surface saignante à l'aide d'une pince à pansement semblable à celle de Charrière, et qu'un écrou maintient serrée au point voulu. Les tissus sont, pour ainsi dire, desséchés par cette pression très énergique, et la pince est laissée en place pendant une vingtaine de minutes ou plus encore, sans que sa présence gêne le moins du monde pour la suite de l'opération. Une dizaine de pinces de cette espèce furent fixées ainsi à la surface interne de la paroi abdominale chez une des malades opérées devant nous, pendant que nous étions à Strasbourg, et leur application, qui arrêta parfaitement l'écoulement sanguin, fut des plus faciles et des plus promptes.» — (Gaz. des hôp., 186S, n° 75, p. 297.) Le point essentiel et entièrement nouveau de la méthode a été parfaitement indiqué: «les tissus sont, pour ainsi

dire, «desséchés par cette pression très énergique » , excessive, élastique, comme s'ils avaient été cautérisés».

M. Péan, suivant ses procédés sophistiques de polémique, a contesté la valeur de cette citation (Du Pincement, p. 136. — Leçons de clin, chirur. t. II, p. 318) par ce raisonnement subtil et malin:

«Vous remarquerez, messieurs, que le rédacteur de «l'article se borne à indiquer que l'application des pinces «arrêta parfaitement l'hémorragie, ce qui ne peut faire «de doute pour personne, sans ajouter si leur ablation «fut suivie ou non de ligatures.»

Mais il suffit, pour compléter cette citation, de transcrire

en même temps cet autre passage du 25 août 1868, p. 393:

«Quant aux procédés hémostatiques par lesquels 31. Kœberié

«a remplacé la ligature, nous les avons déjà fait connaître

«le 27 juin.» — {Gazette des hôpitaux, 1868, p. 393.)

M. Révillout indique ainsi très clairement que les procédés dont il avait été témoin à Strasbourg le 20 et le 27 avril 1868, en même temps que MM. Morpain, Ceccarelli, etc., servaient à remplacer la ligature. On ne peut être plus explicite.

Néanmoins M. Péan affirme hautement:

«Nous avons fait mieux que cela..., nous avons le ((.premier . . . (sic) découvert le moyen d'arriver à «l'hémostasie définitive et à l'hémostasie préventive par «le pincement. L'institution de la première nous préoc- «cupait d'une façon toute spéciale en vue de supprimer «complètement la ligature.» — (Voyez la rubrique en tête de ce chapitre.)

Quant à l'assertion suivante :

«Au lieu de réserver l'emploi de mes pinces hémo- « statiques à quelques opérations exceptionnelles, je les « ai le premier appliquées couramment à la pratique de « toutes les opérations sanglantes » i

1. Lettre adressée au président de la Société de chirurgie. (Péan, Du Pincement des vaisseaux. Paris, 1877, p. 113.)

le simple exposé des faits et des documents transcrits avec la plus scrupuleuse exactitude, me dispensent de tout commentaire. Enfin, je terminerai cette longue revue par ce dernier document déjà cité par M. Verneuil1 et par moi-même2.

Au mois de juillet 1874, en ma qualité de président de la Société de médecine de Strasbourg, je lus un mémoire sur la réunion des plaies3. On y trouve un passage relatif à mes pinces hémostatiques :

«Depuis dix ans je me sers avec avantage, pour toutes les opérations, de pinces hémostatiques particulières en forme de pinces à pansement très légères, dont les mors sont plats, creusés et engrenés vers leurs bords par des rayures transversales. Étant fermées, elles ne doivent pincer qu'à leur extrémité. Leurs branches sont munies près des anneaux d'un cliquet qui leur sert de point d'arrêt pour la fermeture et permet d'opérer une constriction très forte sur des tissus d'une épaisseur variable. Ces pinces, dont l'usage tend à se propager, sont de mon invention ; elles sont connues à Paris sous le nom d'un chirurgien auquel j'en ai envoyé un modèle il y a quelques années. Primitivement le cliquet était à dents, mais le cliquet à trous, dont sont munies les pinces dont je me sers, est préférable. Les pinces hémostatiques agissent d'après le principe d'une constriction excessive à même de dessécher les tissus comprimés. Les pinces analogues qui ont été faites primitivement sur le modèle des serre-fines de Vidal, et qui sont également à même de rendre de bons services dans certains cas, mais dont la constriction est trop faible, ont été employées par moi dans mes débuts dans la pratique. M. Elser, notre cher et regretté compatriote, qui vit maintenant retiré des affaires à Auteuil, loin de l'Alsace, et dont M. Streisguth continue l'intelligente fabrication d'instruments à Strasbourg, a successivement perfectionné mes pinces hémostatiques d'après mes indications, en leur conservant

1. Bull, et Mém. de la Soc. de chirur. Paris, 1875, t. 1, p. 652.

2. Id., 1876, t. II, p. 779. — Kœberlé, De l'Eémoslase par compression excessive. Paris, 1877, p. 35.

3. Gaz. méd. de Strasbourg, 1874, n° 8 du 1er août, p. 92 à 96. — Mém. de la Soc. de méd. de Strasbourg. Strasbourg, 1876, t. XII, p. 11 à 24. — Kœberlé, De la Réunion des plaies. Strasbourg, 1875. Brochure de 14 pages, tirage à part de ce mémoire à petit nombre d'exemplaires.

toute la force nécessaire et la plus grande légèreté. Les pinces confectionnées à Paris sont d'une fabrication très médiocre'. Ces instruments se placent facilement et rapidement, avec un peu d'habitude, au fur et à mesure que se produit une hémorragie. La perte de sang est ainsi diminuée d'une manière très notable. On peut les laisser en place pendant un quart d'heure, une demi-heure, jusque vers la fin d'une opération. Lorsqu'on les enlève, l'hémorragie est complètement arrêtée. Quant aux vaisseaux de gros calibre, qui ont été saisis par les mêmes pinces, le chirurgien lui-même peut les entourer alors très facilement d'une ligature, sans avoir presque recours à un aide, ainsi que cela est nécessaire lorsque l'on opère à la manière des anciens chirurgiens, en saisissant avec une pince simple ou à coulisse, etc., les vaisseaux à mesure que le sang en jaillit. On peut ainsi continuer et terminer très vite une opération tout en plaçant une dizaine, une vingtaine de pinces, suivant les circonstances. Ces pinces sont un élément très important de succès dans quelques opérations accompagnées d'une forte hémorragie. Elles permettent de restreindre considérablement la perte de sang. Par leur intermédiaire, on abrège la durée d'une opération en restreignant, en supprimant même très souvent l'usage des ligatures. Dans les opérations d'ovariotomie, les ablations de tumeurs, etc., où un

1. M. Verneuil m'a fait observer que j'avais tort de dire que les pinces hémostatiques confectionnées à Paris étaient d'une fabrication très médiocre, attendu qu'elles étaient semblables à celles que j'ai figurées dans mon mémoire (De la Réunion des plaies) et que pour son compte il n'avait jamais eu à s'en plaindre. Je maintiens mon assertion pour les modèles des pinces de M. Péan, que je me suis procurées à Paris, chez M. Guéride. MM. les fabricants d'instruments de chirurgie, parfois très intelligents ouvriers, ne se rendent pas toujours compte des idées, des particularités qui ont guidé les chirurgiens dont ils croient pouvoir fabriquer à leur manière et vendre comme tels les soi-disant instruments. Je me rappelle avoir vu à Paris, à l'Exposition universelle en 1867, une boîte ^instruments d'ovariotomie du docteur Kœberlé, exposés par des fabricants en renom, tout dorés, avec des formes impossibles, dangereuses; on y voyait des couteaux que je n'aurais pas voulu employer pour les opérations les plus grossières; on y avait fait figurer des instruments dont je ne me servais point ou dont je ne faisais plus usage depuis plusieurs années; les serre-nœuds en étaient détestables et de dimensions massives et colossales, le tout avec des modifications fantaisistes que Ton considérait probablement comme des perfectionnements. Nécessairement les chirurgiens qui font usage de tels instruments doivent les trouver affreux et s'exposent à des accidents.

très grand nombre de vaisseaux d'un calibre assez considérable sont intéressés, on peut le plus souvent terminer l'opération sans recourir à une seule ligature, quoique parfois une vingtaine de pinces aient dû être appliquées.

«Les pinces hémostatiques, ainsi que tous les objets qui sont mis en contact avec la plaie, doivent être d'une propreté minutieuse. Les mors des pinces hémostatiques, qu'il est difficile de nettoyer autrement, doivent toujours avoir été passés au feu.» — (Kœberlé, De la Réunion des plaies. Strasbourg, 1875, p. 7. — Gaz. méd. de Strasbourg, 1874, n° 8 du 1er août. — Trentième assemblée générale de la Société de médecine de Strasbourg, le 2 juillet 1874. Strasbourg, 1874, p. 17. — Mém. de la Soc. de méd, de Strasbourg. Strasbourg, 1876, t. XII, p. 15.)

De cette longue et scrupuleuse transcription de documents dont les sources, exactement indiquées, mettent tout le monde à même de les vérifier, on peut, je pense, déduire d'une manière claire et nette les conclusions suivantes:

1° Mes pinces hémostatiques remontent à l'année 1865.

2° Elles ne m'ont servi que pour l'hémostase temporaire jusqu'au mois de février 1867.

3° A partir de cette époque, de plus en plus enhardi, elles m'ont servi à produire l'hémostase définitive, sans ligature, par une application temporaire, ne dépassant pas la durée d'une opération.

4° Elles ne m'ont servi que très exceptionnellement pour l'hémostase définitive par application prolongée de plusieurs heures ou de plusieurs jours.

5° Dès le 28 octobre 1867 les ligatures de vaisseaux, à l'exception des vaisseaux d'un très fort calibre qu'il est dangereux de traiter autrement que par la ligature ou par la forcipressure prolongée, ont 'été presque complètement supprimées.

6° Les premiers documents relatifs à mes pinces et à la suppression de la ligature dans le cours des opérations datent des articles que j'ai publiés dans la Gazette des hôpitaux de Paris et de la Presse médicale belge au mois de septembre 1868.

Revue des documents relatifs à M. Péan.

otons' maintenant les documents publiés par M. Péan.

Le 5 mai i868, dans sa communication à l'Académie de médecine, relative aux «difficultés particulières de l'ovariotomiev, M. Péan ne fait aucune mention d'hémostase définitive par les pinces, quoiqu'il fût question des difficultés provenant des adhérences anciennes et très vasculaires.

Dans les opérations de M. Péan, à l'exception d'une application de serre- fortes le 3 juillet 1866, on ne trouve nulle part jusqu'au mois d'août 1868 aucune mention d'une application des pinces dans un but d'hémostase définitive.

Cette première mention correspond à une opération pratiquée le 3 août1 1868:

«Une longue incision médiane fut pratiquée de l'om- «bilic au pubis. Plusieurs artères ouvertes dans ce premier «temps de l'opération furent comprimées à l'aide de pinces «et huit autres furent liées.» — (Union méd., Paris, 1869, 15 mai, n° 57, p. 745.)

Rien n'indique que les pinces dont il a été question aient été des pinces hémostatiques, à moins d'admettre que M. Péan n'ait pas eu confiance dans l'efficacité de leur action hémostatique définitive, puisque «8 artères furent liées», ou bien qu'il n'a été question que des essais d'hémostasie que M. Péan a faits à l'aide « des serre-fines, des serre-fortes, des pinces à verrou et des pinces à pansement de Charrierez ainsi que l'indiquent MM. Deny et Exchaquet :

«Pendant quelque temps M. Péan employa, en même «temps que les pinces de Charrière, qui dans beaucoup

1. L'appendice aux Leçons de clinique chirurgicale par M. Péan, Paris. 1876, p. 652, indique par erreur le 1er août.

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« de cas sont trop lourdes et trop fortes pour les tissus à «comprimer, les petites pinces serre-fortes à mors plats, « droites ou courbes, construites sur le principe des serre- <s fines de Vidal de Cassis... Ces derniers inconvénients « déterminèrent M. Péan à renoncer à leur emploi, même «dans la gastrotomie, et à se servir exclusivement d'un «modèle spécial de pinces à anneaux et à arrêt qu'il fit «construire en 1868 par M. Guéride.» — (Deny et Exchaquet, De la Forcipressure. Paris, 1875, p. 16.)

«Nous avons dit que M. Péan, après avoir employé «successivement toutes ces pinces» (serre-fines de Vidal, petites pinces à ressort croisé de MM. Sédillot et Legouest, pinces à anneaux et à arrêt de M. Kœberlé, pince à verrou, dont l'énumération précède), «avait fini par les remplacer «parla pince hémostatique qu'il avait fait construire par «M. Guéride.» — (Deny et Exchaquet, De la Forcipressure. Paris, 1875, p. 37 et 38.)

Quoi qu'il en soit, on voit que M. Péan était encore bien arriéré au mois d'août 1868 dans la pratique de l'hémostase définitive, puisqu'il a cru devoir lier huit artères abdominales, qui certainement ne devaient pas avoir un calibre bien considérable.

D'autre part, dans la seule opération de gastrotomie que M. Péan ait pratiquée depuis le 1er août 1868 jusqu'au 28 décembre de la même année et qui a été faite à une date indéterminée au mois de septembre (12e cas, mentionné dans l'Appendice de ses Leçons de clinique chirurgicale. Paris, 1876, p. 652), on ne trouve encore aucune mention d'hémostase définitive par des pinces. Cette opération est résumée de la manière suivante:

«12° — Septembre 1868.

«Adhérences nombreuses avec la paroi antérieure; «ligatures perdues et cautérisations au fer rouge. Résec- «tion au fer rouge d'une portion d'épiploon adhérent et «saignant; adhérences avec l'épiploon. Section du pédi- «cule avec le cautère actuel. — Mort par épuisement.»

Ce cas paraît n'avoir été publié nulle part antérieurement in extenso, l'opérée étant morte par hémorragie que M. Péan n'a pu arrêter ni avec les doigts de ses aides, ni avec les pinces à coulisses, ni avec ses serre-fortes à anneau remorqueur, ni avec les pinces à pansement de Charrière dont il n'avait probablement pas une provision suffisante, ni même, peut-être, avec la seule pince de mon modèle qu'il devait alors posséder et qu'il a fait ensuite imiter ou modifier si on ne veut pas dire contrefaire.

Pour édifier le lecteur sur les procédés opératoires relatifs à l'hémostasie de M. Péan à la même époque, c'est-àdire au mois d'octobre 1868, j'extrais les passages suivants de la relation de l'ablation d'un énorme lipome publiée dans la France médicale de 1869, nos 41, 42, 43 et 45, sous ce titre: «Des Tumeurs fibro- graisseuses de la région dorsolombaire à forme éléphantiasique par le docteur Péan)).

L'opération fut pratiquée le 10 ozlobre 1868.

M. Péan fit deux incisions courbes pour circonscrire la tumeur.

a Cette double incision n'avait intéressé que l'épaisseur «de la peau, et cependant il s'en était suivi un écoule- «ment sanguin d'une telle abondance qu'il devint évident «que vouloir détacher par dissection, à l'aide du bistouri, «la peau sur toute la surface de la tumeur sous forme « de lambeaux serait très périlleux. Je n'hésitai donc pas «à me servir aussitôt, pour conliuuer l'opération, d'un « procédé qui dans plusieurs cas analogues m'avait donné «les résultats les plus satisfaisants. Dans ce but, attaquant « successivement chacune des portions de la tumeur, je «les étreignis et les écrasai de façon à pouvoir extraire « chacune de ces portions sans avoir pour ainsi dire de «sang; il est vrai que par ce procédé, dit de morcelle- «ment, je dus agir avec lenteur et qu'il me fallut plus «de deux heures pour extraire la totalité de la tumeur. «Je fus assez heureux pour enlever successivement toute «la tumeur sans que le malade eût perdu plus de

a, 50 grammes de sang. J'avais évité de la sorte de laisser «au fond de la plaie des centaines de ligatures qui se «fussent inévitablement opposées à la réunion immédiate « des vastes lambeaux tégumentaires que j'avais conservés «et qui recouvraient la tumeur.» — (France médicale, Paris, 1869, n° 41, p. 326.)

«Tout au plus eus-je besoin de laisser au voisinage «des muscles sacro-lombaires les fils métalliques que «j'appliquai sur quatre ou cinq artères avec le ligateur «automatique du docteur Cintrât.»

Dans toute cette notice il n'est pas question des pinces fabriquées par Guéride, car à cette époque, qui est postérieure à ma petite notice de la Gazette des hôpitaux (8 septembre 1868, n° 105), M. Péan ne paraît pas encore en avoir fait l'application. S'il y avait eu lieu, si elles avaient été imaginées ou inventées par lui, il l'aurait certainement indiqué comme une nouveauté; mais, au contraire, il a toujours eu grand soin de n'en parler pendant longtemps que très vaguement en les désignant d'abord sous des noms variés, tels que «pinces spéciales, pinces à arrêt», etc., parce qu'à Strasbourg je les nommais alors «mes pinces hémostatiques», ainsi qu'il le savait parfaitement.

Dans le livre intitulé Ovariotomie et Splénotomie, Paris, 1869, par M. Péan, on ne trouve absolument aucune mention des pinces hémostatiques.

Il m'a été impossible de découvrir dans les écrits de M. Péan une mention positive d'une hémostase définitive par compression avant le 22 septembre 1869 dans une hystérotomie :

«L'incision fut pratiquée suivant les règles ordinaires «en ayant soin de comprimer les vaisseaux pour éviter «de laisser des ligatures dans la paroi.... Les vaisseaux «les plus superficiels de l'utérus qui rampaient au-des- «sous du péritoine, étaient le siège d'une hémorragie «assez abondante, que nous eûmes* soin de réprimer «immédiatement par la compression.» — (Union méd. du

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14 décembre 1869, p. 877. — Péan et Urdy, Hystérotomie. Paris, 1873, p. 128, 129 et 130.)

Dans le Manuel opératoire de l'ovariotomie d'après M. Péan, par M. Mauriac, on trouve les mentions suivantes:

«Le chirurgien procède alors aussi promptement que «possible à l'incision des diverses couches de la paroi «abdominale et lie successivement ceux des vaisseaux « dont la compression à l'aide de pinces spéciales n'ar- «rêterait pas l'hémorragie.

« — Si malgré toutes ces précautions quelques vaisseaux sont divisés (pendant que l'on détache les adhérences), le chirurgien a recours aux moyens suivants:

«A. La compression, qui, pratiquée à l'aide des pinces «dites presse-artères, mérite la préférence.

«B. L'application de liquides astringents, tels que «l'alcool et le perchlorure de fer.

«G. La ligature à l'aide de fils de soie très fins et la «ligature à l'aide de fils d'argent.

«D. L'application du cautère actuel chauffé au rouge «et porté directement sur les surfaces saignantes.» — (West, Leçons sur les maladies des femmes, traduites par M. Mauriac. Paris, 1870, p. 730 et 731.)

Ainsi, en 1870, M. Péan donnait encore la préférence (au moins suivant M. Mauriac) à ses pinces, dites presseartères (serre-fortes avec anneau remorqueur) et on ne mentionnait pas ses pinces hémostatiques qu'on désignait probablement sous le nom de pinces spéciales.

Lors d'une opération qui eut lieu le 15 août 1871, nous trouvons cette nouvelle mention:

«Au fur et à mesure que l'on sectionnait des vaisseaux, «on s'empressait d'arrêter l'hémorragie, soit en com- « primant avec le doigt, soit en prenant le bout divisé «entre les mors d'une pince à arrêt.» — (Péan et Urdy, Hystérotomie. Paris, 1873, p. 5-i.) On trouve ici une nouvelle désignation de ces pinces.

Puis celle-ci, le 6 novembre i87d :

«Cette hémorragie (sur la surface de section d'une tumeur fibreuse opérée par le procédé de morcellement de «M. Péan) fut arrêtée non sans peine au moyen de grosses «.pinces laissées à demeure; la malade n'en avait pas «moins perdu 500 à 600 grammes de sang.» (Péan et Urdy, loc. cit., p. 154.)

Le docteur Urdy, ancien interne de M. Péan, qui avait déjà publié avec lui une brochure sur l'hystérolomie en 1873, a publié en 1874 sous les auspices et avec les conseils de M. Péan une brochure intitulée: «Examen au point de vue du manuel opératoire de quelques cas difficiles d' ovariotomie et d'h\jstérotomie.i> Paris, 1874.

Dans l'instrumentation qu'il indique, les pinces hémostatiques qui joueront un si grand rôle dans les opérations de M. Péan, à partir de l'année 1874, sont complètement passées sous silence. — (Voy. Urdy, loc. cit., p. 5.)

«Les adhérences anciennes, dit M. Urdy, sont les plus «fréquentes, mais on peut encore en venir à bout sans «trop de difficultés. Lier les artérioles qui pourraient se «rencontrer; attendre d'une compression légère, au be- «soin même de ^exposition à l'air de la surface saignante, «que l'écoulement de sang ait complètement cessé; telle «serait en deux mots la conduite à tenir en pareil cas. » — (Urdy, loc. cit., p. 10.)

«Il existe, enfin, une troisième variété d'adhérences, «nous voulons parler de celles qu'il est impossible ou «dangereux de délacher . . . 11 nous souvient d'avoir vu «M. Péan ne réussir dans un cas qu'à détacher quelques «centimètres carrés de la poche. Il nous sera permis de «dire avec M. Péan qu'on devra cesser toute tentative «si après un quart d'heure ou au plus une demi-heure «d'efforts soutenus on n'est parvenu qu'à isoler quelques «centimètres carrés de la partie adhérente.» — (Urdy, loc. cit., p. 11, 12, 13.)

D'après ces deux passages il paraît qu'à cette époque la «découverte» de M. Péan, qui «le premier a appliqué l'emploi de ses pinces hémostatiques à toutes les opérations sanglantes et qui avait en vue la suppression de la ligature», n'avait pas encore été réalisée d'une manière bien satisfaisante. L'ouvrage de M. Urdy a dû être imprimé avant que M. Péan n'ait fait fabriquer ou n'ait employé, avec avantage, les pinces en cœur, en barre, en triangle, etc., qui datent de 1873, puisqu'il n'en fait aucune mention. Ces pinces destinées, d'après M. Péan, à produire l'hémostasie temporaire et préventive, furent appliquées pour la première fois le 13 février 187 31. Ce qui n'empêcha pas l'opérée de mourir du choc, c'est-à-dire de l'affaiblissement extrême de la malade, tant par la maladie que par la perle du sang et probablement aussi d'un peu de péritonite septicémique. A cette époque où M. Péan était si bien outillé, il a perdu successivement trois opérées, les nos 76, 77 et 78 de l'appendice, par suite de l'hémorragie. Je ne veux pas inférer de là que ses pinces soient mauvaises. Ce serait de la méchanceté. Il y a des cas, hélas! où les tissus ne peuvent pas être pinces, où ils se déchirent, s'écrasent et saignent d'une manière d'autant plus désastreuse qu'on les pince plus fort. Dans ces cas, les pinces en cœur, en plateau, etc., ne peuvent que très difficilement être appliquées, encore moins les pinces à extrémité terminale courte2; dans ces circonstances, les pinces de

1. Voy. n° 76 de l'appendice du t. I des Leçons de clin, chir., p. 658.

2. Les pinces hémostatiques de L. Tait, de Thornlon, de S. Wells, de Kocher ne diffèrent que par la longueur des branches au delà de l'articulation et par la longueur de leurs mors dont les rayures s'étendent jusqu'à l'articulation. Ces pinces peuvent très bien servir à l'hémostase pour pincer des tissus minces, mais elles ne se prêtent guère à d'autres usages. Les pinces de Pean, de Richelot, de Richelot modifiées par Jacobs pour l'hystérectomie vaginale, sont des pinces analogues aux précédentes dont la longueur est doublée. Elles dérivent les unes des autres. Le principe de la forcipressure rapide et prolongée étant admis, il est naturel que chaque chirurgien cherche à perfectionner et à modifier l'outillage pour des cas spéciaux. Les perfectionnements constituent pour chacun de leurs auteurs un droit d'invention pour les particularités qui les concernent.

MM. Péan, Kocher, S. Wells, Thornton, L. Tait sont de moins en moins utilisables. Mes pinces, au contraire, sont alors les plus avantageuses au premier et au deuxième cran

Fig. 23. Pince de M. L. Tait.

du pincement. Je ne dis pas cela pour louer ma marchandise, car je n'ai jamais fait commerce de rien, encore moins de mes pinces et de mes malades. Je parle par expérience.

De fait, pendant tout le cours de ma pratique, je n'ai jamais laissé aucune opération inachevée. Ma troisième opération d'ovariotomie, en 18(32, contre laquelle personne n'a jamais fait de critique, est ma seule opération incorrecte. Mon excuse est que c'était à mes débuts et que je n'étais pas alors suffisamment outillé et expérimenté. Toutes les opérations de tumeurs abdominales inachevées, notamment celles qui ont été désignées par M. Urdy sous le nom de méthode d'excision partielle du kyste et qui ont aussi été décorées par M. Péan du nom de méthode d'excision partielle avec suppuration du kyste, ne sont que des opérations de novices, de timorés ou de maquignons, dont les suites sont le plus souvent graves, tôt ou tard, à très peu d'exceptions près.

Dans les cas très compliqués que M. Péan s'est complu à relever dans mes publications et où les opérées ont succombé par suite de l'hémorragie opératoire, comme dans les trois cas successivement malheureux de M. Péan, que je viens de citer, la meilleure volonté du monde, l'adresse la plus émérite, l'outillage le plus parfait, la science la plus consommée ne peuvent mettre à l'abri d'un insuccès.

Continuons la revue des documents au point de vue du pincement.

a. 14 septembre 1871. Adhérences très étendues avec «les parois et surtout très saignantes. Une trentaine de (L ligatures perdues.)) — (Péan, Leçons de clin. ckir. Paris, 1876, t. I. Appendice n° 41, p. 655.)

M. Urdy, en relatant une opération pratiquée par M. Péan le 28 novembre 1871, s'exprime ainsi:

«Des adhérences intimes et très vasculaires existaient principalement à droite et dans le petit bassin. On fut obligé de poser une vingtaine de ligatures en fil végétal très fin. » — N° 47 de l'appendice des Leçons de clin, chir., par M. Péan, t. II, p. 655. — Urdy, loc. cit., p. 35, Obs. VI.)

C'est en 1873 que l'on voit apparaître pour la première fois le vrai nom des pinces spéciales de M. Péan :

«La section des tissus s'accompagne le plus souvent «d'une hémorragie insignifiante; quelquefois cependant «l'écoulement sanguin est assez abondant. Il faut alors «saisir chaque vaisseau divisé entre les mors d'une pince (.(.hémostatique qu'on laisse à demeure entre les lèvres « de la plaie . . .

« S'il s'écoulait un peu de sang à la suite de l'incision «(du péritoine), on empêcherait sa chute dans la cavité «péritonéale, en épongeant avec soin et en plaçant des «pinces sur les vaisseaux divisés, mais avec la précaution a. de ne pas comprendre la séreuse entre les mors de ces

«dernières» (!). — (Péan et Urdy, Hystérotomie. Paris, 1873, p. 198 et 199.)

M. Péan avait encore peur de pincer le péritoine! Il n'avait pas encore confiance dans l'hémostase définitive à la suite d'un pincement de courte durée.

On peut appliquer aux divers passages des publications de M. Péan, qui viennent d'être cités, le commentaire suivant:

«M. Péan, qui était constamment tenu au courant de mes travaux et de mes perfectionnements par M. le docteur Morpain, jusqu'à sa mort, en 1870, se décida, en 1868, à adopter mes pinces hémostatiques, toutefois en les faisant modifier par M. Guéride, fabricant d'instruments de Paris.

«Ce n'est que vers 1874 que M. Péan, enhardi par mon silence, s'est d'abord laissé dire, puis s'est déclaré, depuis les trois ou quatre dernières années, l'inventeur de ces pinces et du procédé d'hémostase qui s'y rattache, qu'il a du reste contribué à vulgariser à Paris.» — (Kœberlé, De V Hémostase définitive. Paris, 1877, p. 42 et 43.)

Toutefois M. Péan, en raison de l'imperfection relative de ses pinces de 1868, a dû avoir recours à une pression plus prolongée et est arrivé ainsi à employer d'une manière habituelle la forcipressure prolongée au delà de la durée des opérations. Il n'osait s'en servir que pour l'hémostase temporaire et préventive et il n'avait pas confiance dans l'hémostase définitive à la suite d'un pincement de courte durée.

C'est ainsi que le 12 décembre 1872, dans une hystérotomie, trente pinces furent laissées à demeure sur les vaisseaux. L'opération dura six heures et l'opérée mourut le cinquième jour1. C'est à peu près là le sublime du genre, que l'on fera bien de ne pas imiter.

D'autre part, en raison des modifications maladroites faites à ma pince, en limitant l'étendue de la crémaillère et celle du pincement par un petit raccourcissement des branches au delà de leur articulation, les pinces ainsi mo-